髂筋膜阻滞在老年髋部骨折围术期镇痛中的应用

薛玉庆 袁静 谢珏 芮云峰 孙杰

东南大学附属中大医院老年髋部骨折多学科综合诊疗协作组(MDT)

随着人口老龄化的加剧，髋部骨折发生率日趋升高。髋部骨折好发于老年病人，且骨折后疼痛程度剧烈、持续时间较长，如不及时手术，会影响病人远期生存率，给病人家庭及社会带来沉重负担[1]。老年病人由于生理储备功能下降、合并症及药物使用情况复杂，其对疼痛的反应有差异且疼痛评估难度较大。因此，为获得令病人满意的手术效果，降低不良事件的发生风险，良好的围术期镇痛至关重要[2]。在高龄髋部骨折病人的镇痛模式中，神经阻滞技术与传统镇痛方案(阿片类、非甾体类药物)相比，能够显著减少恶心呕吐、呼吸抑制、胃肠道出血等相关不良反应，镇痛效果显著[3-4]。超声引导下髂筋膜阻滞(FICB)作为神经阻滞中的重要组成部分，操作简单，不良反应少，病人满意度较高[5]，为老年髋部骨折病人提供了安全有效的围术期镇痛管理。

1 髂筋膜解剖

髂筋膜由腰大肌和髂肌的外周丛状腱膜层形成，浅层被阔筋膜覆盖，上方位于髂肌最高处约L5 水平，内侧与腹横筋膜相连，外侧与髂嵴结合，后侧腰大肌和髂肌后缘之间形成隔膜，将髂筋膜间隙与椎旁、闭孔神经隔开。髂筋膜间隙内在骨盆段包含由腰丛发出的股神经和股外侧皮神经，见图1。

2 FICB操作方法

FICB基本原理是向髂筋膜腔室内单次注射局部麻醉药来麻醉腰丛的三条主要神经(股神经、股外侧皮神经和闭孔神经)[6]，其与1973年Alon Winnie提出的三合一阻滞相比，股外侧皮神经的感觉阻滞成功率显著改善[7]。

2.1 腹股沟韧带下髂筋膜阻滞(I-FICB) 将超声探头平行放置于腹股沟韧带下的腹股沟褶皱处，识别股神经、股动静脉、髂肌、髂筋膜，沿髂筋膜向外移动至缝匠肌与髂肌交界处，在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交点处采用平面内技术从探头外侧置针穿透髂筋膜，观察局部麻醉药在髂筋膜下向内、外侧扩散情况。超声辅助技术可以准确识别髂筋膜并实时观察局麻药物的扩散。Dolan等[8]研究发现，与“落空法”(LOR)相比，I-FICB可使大腿内侧出现明显的感觉丧失，显著改善股神经和闭孔神经运动功能阻滞以及大腿内侧闭孔神经感觉阻滞的发生率。Swenson等[9]评估了I-FICB后局部麻醉药的扩散，结果显示内收肌肌力未下降，并且在磁共振图像上没有观察到局部麻醉药向闭孔神经延伸，无证据显示闭孔神经被阻断。Shariat等[10]虽然发现股外侧皮神经在腹股沟韧带上方、髂肌浅层和骨盆内髂筋膜深处的走行更一致，但股外侧皮神经在腹股沟韧带以下离开髂筋膜平面，故此种阻滞方法常出现股外侧皮神经阻滞不全。因此，I-FICB的有效性存在争议。

2.2 腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(S-FICB) 病人处于仰卧位，将超声探头呈矢状面放置于髂前上棘，沿着腹股沟韧带向内侧移动，辨认腹内斜肌、缝匠肌、髂腰肌等重要解剖结构，观察到缝匠肌与内侧腹肌形成的“沙漏征”(又称领结征)，采用平面内技术，在耻骨结节与髂前上棘连线中外 1/3 下方2～3 cm处从尾端向头端进针，由于旋髂深动脉位于髂筋膜的表面，进针后该动脉向上运动可视作髂筋膜成功穿透的标志[11]，通过水分离技术观察到不断向髂筋膜头端扩散的低回声液体(局麻药)则认为阻滞成功[12]。Hebbard等[13]描述此法可增加对靶神经阻滞的稳定性。依靠局部麻醉药向头侧沉积，有利于向髂筋膜与闭孔神经扩散，对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经阻滞效果确切。此外，此方法可以节省麻醉药的用量，通过使用更小容量的局麻药达到同时阻滞股神经与股外侧皮神经的效果。目前临床上多采用S-FICB[11]。

2.3 垂直入路法 此方法是在S-FICB基础上将置针点改在腹股沟韧带上方1～2 cm，采用更上方的入路，使穿刺针垂直于髂筋膜平面。Desmet等[11]研究发现，此法增加了髂筋膜穿透后“落空感”的触觉体验，且更贴近神经的近端走行，有效促进了局部麻醉药的头端沉积，可靠地阻滞腰丛的三条主要分支，显著降低髋部骨折病人术后24～48 h吗啡消耗量。

2.4 “山坡征” S-FICB 此方法将超声探头外侧端置于髂前上棘，内侧端转向肚脐。识别超声下高回声的髂骨以及被高回声髂筋膜覆盖的低回声髂腰肌[14]，采用平面外技术，刺破髂筋膜，将局麻药注入髂筋膜间隙。

3 局部麻醉药浓度、容量及注射方式

评价不同穿刺方式FICB对靶神经的阻滞效率，局部麻醉药的浓度与容积是关键因素[11]。受不同镇痛模式的影响，局麻药种类与浓度的选择目前尚无定论，临床多采用0.2%～0.3%的罗哌卡因。

张文清等[15]用Dixon序贯法测得I-FICB中0.3%罗哌卡因的半数有效容量(EV50)为25.37 mL，95%有效容量(EV95)为31.71 mL，与经验单次剂量给药容积30 mL相似。Yamada等[16]研究发现超声引导S-FICB中0.25%罗哌卡因同时对股神经和股外侧皮神经产生有效神经阻滞的EV50和EV95分别为15.01 mL和26.99 mL。超声技术与腹股沟上入路结合，可减少麻醉药用量，减少老年病人药物积累的风险。Desmet等[11]行纵向S-FICB时发现，20～30 mL局麻药可同时阻滞股神经及股外侧皮神经，同时阻滞三条神经所需局麻药体积约为40 mL。Kantakam等[14]研究报道超声引导下S-FICB同时阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的EV90估计为62.5 mL，远超髋关节手术中常用的40 mL，上述研究结果的差异可能与试验对象性质、染料物理性质及扩散性能有关。除此之外，由于闭孔神经在大腿内侧的不稳定分布及个体化差异，闭孔神经的阻滞是FICB 面临的主要挑战之一。有假说认为FICB对闭孔神经的阻滞，不仅依赖于局部麻醉药向头端扩散，还需从髂筋膜室扩散至S1椎体水平的腰大肌背侧及髂血管附近，闭孔神经的阻滞成功率与麻醉药容积有关。高容量麻醉药可延长镇痛时间，缩短痛觉阻滞起效时间，但需谨慎局麻药并发症，特别是在老年病人中，由于器官代谢功能与生理机能的下降，该类人群对局麻药敏感性增加，易受到局部麻醉药全身毒性影响[17]。因此，仍需要更多数据来讨论局部麻醉药容量与神经阻滞成功率、老年病人阻滞安全性的相关性，以找到最适宜的配伍方案，提高阻滞效率与安全性。

由于超声引导下FICB 在髋部骨折病人中应用较广，注射方式不尽相同。单次FICB操作方便、价格较低，镇痛时间长达8 h，但可能存在反弹性痛觉过敏[18]。持续性FICB镇痛时间长，病人满意度高，有利于缩短住院时长，不良反应与单次相似，间歇大剂量冲击可以使局部麻醉药在靶腔室内扩散更均匀。王宁等[19]研究发现，与持续输注相比，二者均可产生较好的术后镇痛效果，但间歇大剂量冲击可以节省镇痛药用量并减少阿片类药物相关不良反应的发生。

4 围术期FICB的临床作用

髋部骨折病人在入院转运、术前诊断时常伴随剧烈疼痛，应激反应导致循环波动大[20-21]，增加老年病人心血管系统负荷。因此，在髋部骨折后的急性期，应尽快为老年病人提供单次FICB。多项随机对照试验结果显示，FICB的镇痛效果优于阿片类药物。Ma等[22]评估了FICB在80岁以上高龄髋部骨折病人中的应用，研究显示接受FICB治疗的病人在不同阶段的VAS疼痛评分明显低于对照组。Steenberg等[23]对术前单次注射和连续FICB进行了回顾性分析，结果显示术前FICB与阿片类药物相比，缓解术前运动疼痛效果更优，与NSAID药物和其他神经阻滞药相比，术前镇痛药物消耗量总体较少。近年来，加速康复外科(ERAS)理念在围术期管理中被广泛应用，FICB 作为术前多模式镇痛的重要部分，可提供有效的术前镇痛，减少应激反应，更利于病人的术后恢复，提高生存质量，在ERAS中发挥重要作用。

FICB作为手术麻醉的辅助镇痛手段[2]，可以减轻病人实施脊髓麻醉中摆放体位时的疼痛，提高病人满意度，减少疼痛相关并发症，有利于脊髓麻醉的实施。Diakomi等[24]研究了髂筋膜阻滞用于髋部骨折病人腰麻前摆侧卧体位时的镇痛效果，结果提示髂筋膜阻滞组的镇痛效果优于芬太尼滴定组。FICB联合全身麻醉的多模式镇痛方案，在减少术中阿片类药物使用、维持呼吸循环稳定、减少麻醉苏醒期疼痛方面发挥着重要作用。

髋关节手术后充分的疼痛缓解可以促进早期活动，恢复肢体功能，并预防并发症。与其他镇痛方式相比，FICB用于髋部骨折手术后，可以充分缓解术后24 h疼痛并减少阿片类药物相关并发症。Wan等[2]研究提出，FICB除了具有缓解术后急性疼痛的明确疗效外，在慢性术后疼痛的治疗中也发挥积极作用。髋部骨折好发于老年病人，老年病人生理储备下降，并存病较多，良好的术后镇痛可以减少老年人术后谵妄及药物相关并发症的发生。Bali等[17]研究显示，FICB可以减少ASA 3～4级的>80岁高龄病人术后24 h内阿片类药物的使用量及阿片类相关并发症，病人术后6 h内运动与静息状态VAS评分较低。S-FICB联合全身麻醉的多模式镇痛为基础状态较差的老年病人提供了新的麻醉方案。Newman等[25]在神经刺激器引导下对股骨颈骨折病人的FICB和股神经阻滞(FNB)进行了比较，结果显示，与FICB相比，FNB镇痛效果更好，吗啡消耗量更少。Gupta等[26]比较了超声引导下FICB与FNB在股骨近端骨折病人中的疗效，结果表明FICB与FNB镇痛效果相似，但FICB镇痛时间长于FNB。研究差异可能来源于超声可视化技术的应用，大幅增加了阻滞技术的成功率。Cooper等[27]认为FICB便于实施，且损伤股神经与股血管的风险小，安全性较高。但在一项包含57例RCT的系统回顾中，Smith等[28]比较了髋关节镜术后FICB与使用腰丛神经阻滞、关节囊内注射、局部麻醉浸润等方式进行疼痛控制的病人术后疼痛和镇痛药消耗量，研究发现与其他疼痛控制模式相比，FICB并无显著优势，不建议将它作为术后常规镇痛策略。FICB 技术安全有效、操作简便、并发症少，并可促进病人康复，但需要更多数据来明确与其他阻滞模式的异同点及优缺点。

综上，FICB可显著缓解髋部骨折病人围术期急性疼痛，减少阿片药物的使用量与相关不良反应，促进病人术后早期功能锻炼，加快术后康复，缩短住院时长，有助于降低术后并发症与病人死亡率。未来关于FICB的研究可重点关注：(1)比较不同腹股沟韧带上入路FICB对于股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的个别及整体阻滞成功率，在解剖与临床效果上明确FICB对闭孔神经的作用。(2)探索FICB对术前有或无谵妄的老年病人术后认知功能的影响及对高龄、高危髋部骨折病人围术期各项生理机能的影响，为神经阻滞在老年髋部骨折病人中的应用提供客观证据。(3)比较腹股沟韧带上不同方法FICB的临床效果及优缺点，明确各方法的具体适应证，制定详细的技术应用指南。