新医改背景下公立医院全面预算编制研究

曹 柳

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430030）

0 引言

在新一轮医药卫生体制改革背景下，国家对医院运营和预算管理提出了新的要求。全面预算管理能帮助医院管理人员明确医院的下一步工作。在制定发展目标并不断分解目标的同时，医院管理者可以更加明确医院的未来发展方向，制订有效的发展计划和运营策略，为医院的长远发展提供保障。

近年来，我国逐渐加大了对新医改的推动力度，公立医院的外部运营环境发生了巨大变化，发展的不确定性也在急剧增加。实际上，公立医院大多被国家政策“推着走”，能自发地、积极地、全面深入地把全面预算管理落实到位的公立医院很少。公立医院管理层应付差事、预算编制和实际执行两张皮等现象仍然存在。基于此，本文对公立医院的全面预算编制进行探讨，以期促进公立医院加强全面预算管理。

1 研究背景

2009 年3 月，中共中央、国务院按照党的十七大精神发布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），旨在建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，其中公立医院管理成为医疗卫生体制改革的关键点和难点。《意见》要求公立医院严格预算管理，加强财务监管和运行监督。全面预算管理是企业经济运行管理的必备工具，同样应该成为公立医院高质量运行的有力支撑。各级公立医院应加强预算和服务成本管理、成本核算和风险管理，进一步完善医院财务管理制度，加强医院的财务监督，加快形成多元化联合办医的格局。

全面预算管理是顺应国家对新医改的推行、帮助制定医院未来的财务管理运行战略目标的管理方式，它涵盖了资金的筹备、支配等项目，以及计划、控制、评价等方面的内容。一方面，它能满足医院财务管理的客观要求；另一方面，它的落实也能帮助提高公立医院的管理效率。公立医院必须努力达到新的医疗改革政策的要求，并利用各种手段和方法不断完善全面预算管理体系，全面提高医院的全面预算管理水平，充分发挥全面预算管理的作用，进一步提高核心竞争力和管理技能，并走向健康、可持续的发展之路。

2010 年12 月，财政部 卫生部关于印发《医院财务制度》的通知中指出，《医院财务制度》要求医院实行全面预算管理，建立健全预算管理制度。2015 年，国家卫生计生委研究印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》，重提医院要加强全面预算管理，并指明医院应当定期开展预算执行分析工作，强调医院需建立健全预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等管理制度，这表明了国家相关政府部门对推进公立医院全面预算管理的态度和决心。此外，2017 年10 月财政部印发了《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》，在这之后，公立医院不再使用《事业单位会计准则》及旧的《医院会计制度》。除此之外，我国财政部推出了新的《政府会计制度》。

新《政府会计制度》中明确要求各级公立医院财务部门应将所有的收支都纳入全面流动性预算管理，全面流动性预算管理的范围涵盖医院未来一段时期内的全部业务和经济管理活动。基于此，公立医院预算编制方式可以分为财务部门院级流动性预算编制和财务部门管理一级预算编制［1］。目前，我国面临的一大问题是如何让新《政府会计制度》在公立医院落地。实际上，我国各公立医院财务管理水平参差不齐，而且医院财务人员专业能力整体不高，政府部门目前也只是从整体上出台相关政策，没有制定具体的实施细则和操作指引，新《政府会计制度》在公立医院落实过程中还存在很多现实性困难和问题。

2 我国公立医院全面预算编制中存在的问题

总体而言，我国公立医院在全面预算管理上已经取得一定的进展和成效，但由于公立医院全面预算管理实施的时间相对较短，发展尚未成熟，其在全面预算编制方面仍然存在如下问题。

2.1 预算编制内容不完整

根据新《政府会计制度》中的预算编制要求，事业单位预算应包括单位的所有收支。但是，公立医院在实际编制预算时，预算编制内容不完整，不能准确反映公立医院的收支情况，医院决算与医院预算的差额较大。首先，来自政府的转移支付收入没有被完全纳入部门预算管理。公立医院在编制下一年的预算时，无法准确预测出转移支付（包括特殊和定期转移支付）和较低支出的补贴，对预算编制内容的准确性、完整性造成很大的影响，并且没有部门预算。

其次，预算编制内容应全面反映出单位的资金来源渠道、规模和用途，但是公立医院一些部门没有完整地编制预算，出现少报、漏报其他来源收入或拟动用的上年结余未编入预算等现象，造成申报的预算脱离实际情况，影响财务部门合理配置资金，导致大量资金闲置和浪费。预算编制内容不完整，大量资金“体外循环”，也容易诱发严重的违法违规问题［2］。

2.2 预算编制方法不科学

近几年，随着公立医院不断扩大发展规模，其涉及的医疗业务也变得更加复杂。公立医院大多采用以历史数据为基础进行一定比例的预算增减的预算编制方法，也就是零基预算法，没有考虑特殊事项及政策对医院运营的影响，会导致预算执行过程中出现较大的偏差。例如，在特殊时期，医院患者数量减少，导致医疗收入减少；新医改后，分级诊疗体系的建立使病人分流，以往三级公立医院的慢性病、常见病患者多流向基层卫生医疗机构，三级公立医院接诊的患者更多是疑难重症患者，而且在国家进行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）等改革后，公立医院能收回的垫付医保金额有限。因此，公立医院在全面预算编制中要完善预算编制方法，根据医院实际情况选择合适的预算编制方法，或者将多种预算编制方法相结合［3］。

2.3 信息化水平不高，预算编制效率低下

全面预算编制工作涉及业务、财务、决策等多方面的内容，涵盖范围广，涉及的部门多，预算编制内容的准确度依靠人工很难实现。从大多数公立医院目前情况来看，其在全面预算编制过程与预算执行过程中无法将医院信息系统（Hospital Information System，HIS）、财务用友软件系统、资产管理系统、成本管理系统与预算管理系统进行对接，导致预算编制人员手工核算数据的效率低，且数据准确性不高。同时，由于全面预算编制过程中信息化水平低，公立医院预算编制效率低下，无法得到精准有效的预算方案，很难实现对业务的事前、事中控制，从而无法实现资源的优化配置［4］。

3 新医改背景下公立医院全面预算编制的策略

3.1 提高预算编制内容精细化程度

从完善预算编制内容来看，公立医院首要的做法是在全面预算编制过程中加入专项预算的编制。公立医院可以将医疗设备等固定资产在购置、维修、改造和更新等方面所需的预算从职能部门的预算中划分出来，将其列入投资项目进行预算编制，并具体划分出其使用时间、购置规模、各科室使用情况及使用产生的收益情况等，再进行预算编制，这样能完善预算编制内容。在没有进行技术研发和科技开发的情况下，固定资产预算作为公立医院的资本支出预算，应该开设专项预算，因为固定资产反映的是医院长期投资情况，它不但能作为医院固定资产预算管理的依据，还能作为医院未来发展投资的决策参考，有利于医院的长期发展［5］。

在预算明细方面，第一，在对医疗支出预算进行编制时，应加入财政补助收入。对公立医院来说，财政补助和医疗收入在医院总的收入中占比很大，是医院的主要收入来源之一，要将其纳入预算编制，这样才能更好地规划医院后续的费用支出，合理使用财政补助收入，帮助医院顺利发展。第二，公立医院应将业务量作为预算编制指标。大多数公立医院仅对未来支出进行预算，没有考虑到业务量，这就会导致预算编制内容不完善、不合理，影响预算的执行和医院未来的发展。

3.2 完善预算编制方式

公立医院所有经济活动都要纳入全面预算管理，并要严格执行预算［6］。公立医院在全面预算编制过程中要完善预算编制方式。公立医院预算调整和预算编制必须一事一议，由科室提出申请，经主管院领导审批后提交院办公会研究，符合“三重一大”要求的还要提交党委会审议，批准后方可纳入预算。受改革的影响，公立医院在编制院内财务预算时，要充分考虑到外部因素，结合改革政策，将预算进行细化和调整，这样有利于完善预算指标，也能保证预算编制的科学性、准确性和可执行性。在预算编制时，公立医院首先要确定预算目标，在整体规划的基础上，预算编制部门要将规划进一步分解，形成科室年度工作计划，如人力资源部门的招聘及薪酬计划、医务科的医疗业务计划、器械科的设备及物资采购计划、总务科的保障计划等。其次，预算管理部门要整合各类计划指标，提出医院的年度业务预算目标，在此基础上确定各科室具体预算范围。最后，预算编制部门要选择合适的预算编制方法进行全面预算编制，保障预算的合理性［7］。

3.3 构建以HRP 为核心的预算信息化平台

公立医院要构建以医院资源计划（Hospital Resource Planning，HRP）为核心的预算信息化平台，实现全员信息系统的互联互通［8］。公立医院全面预算编制离不开信息，尤其是其他科室的业务信息的支持。公立医院搭建预算信息化平台能实现各科室信息系统的对接，实现信息共享和有效传输。预算编制人员利用预算信息化平台能获取上一年度预算的执行、审核、调整、考核与反馈等方面的数据信息，基于这些内容进行全面预算编制。此外，预算编制人员能以医院的HIS、影响归档和通信系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）、实 验室信息管理系统（Laboratory Information Management System，LIMS）为基础，实时获取医院预算执行情况、预算差异分析报告、预算考评情况等信息，做好预算的调整和优化工作。

在构建以HRP 为核心的预算信息化平台时，公立医院应考虑其安全性和有效性。基于此，管理医院可以选择一个合适的预算信息软件，这样既能够减少更换的次数，也能降低更换成本。但是，当预算信息软件需要更新时，公立医院要及时安排专业人员对其进行更新和维护，降低其出现故障的概率，提高其性能，使其为全面预算编制工作的开展提供助力。

4 结 语

随着新医改的不断深入，国家对公立医院精细化管理的要求越来越高，全面预算管理作为公立医院精细化管理的重要方面，对医院降低运营成本、提高资产利用效率起着积极作用。而全面预算编制又是全面预算管理的重要环节，公立医院做好全面预算编制工作同样意义重大。因此，公立医院在进行全面预算编制时，要提高预算编制内容精细化程度、完善预算编制方式、构建以HRP 为核心的预算信息化平台，以此提高预算的准确性和科学性。