“健康中国”背景下对全科住院医师规范化培训的探讨

梁珊珊 杨 莉 何 燕 龙琼华 邓 洁

昆明医科大学附属延安医院全科医学科，云南昆明 650051

2007 年9 月原卫生部部长陈竺首次提出“健康护小康，小康看健康”战略[1]，经过9 年完善和补充，2016 年10 月25 日中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（下文简称《纲要》），这份《纲要》正式成为推动“健康中国”建设的宏伟蓝图和行动计划，并在健康水平、生活、服务与保障、环境、产业五个领域提出具体指标，其中，期望在2030 年人均预期寿命达到79.0 岁，每千常住人口医师数达3.0 人[2]。全科医师是身兼多职的“健康守门人”，其培养具有特殊性，《纲要》的出台给全科医师带来空前的机遇和挑战。住院医师规范化培训是我国医学生毕业后医学教育的一项重要内容，而全科医学作为一门临床二级学科，起步较晚，虽然目前我国全科医师培养体系已基本成型，但仍存在一些问题。本文对“健康中国”背景下的全科住院医师规范化培训（以下简称“全科住培”）进行深入总结和探讨。

1 “健康中国2030”与全科医师的关系

《纲要》提出以全科医师为重点，加强基层队伍建设，完善住院医师培养培训制度，加强全科等急需紧缺人才的培养[2]。无独有偶，2018 年1 月24日国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[3]提出到2030 年实现每万人拥有5 名合格全科医师的目标，因此，在“健康中国2030”的实施过程中，全科医师是主要力量之一，培养一支能担此大任的高质量全科医师队伍是当务之急。但我国的全科医师比例较低，英国、澳大利亚、美国等国家的全科医师占所有医师比例为30%～50%，而我国在2017 年底仅占7.5%[1]，要实现《纲要》的目标，培养出合格的全科医师任务艰巨，既要增加全科医师的数量，又要重视提高工作能力，提高岗位胜任力。

2 我国全科医师的培养状况、问题及成因

目前，我国已经与国外的全科医师培养体系接轨，培养模式是“5+3”，即先接受5 年临床医学本科教育，再接受3 年住院医师规范化培训或3 年硕士专业学位研究生教育[4]，目的在于改进基层社区的诊治能力，培养一批“下得去、留得住、用得上”的全科医师，为“健康中国”建设提供坚实的人力资源，培训地点为国内三级甲等医院及社区卫生服务中心，内容主要为内外妇儿常见病、多发病的诊治及社区工作的内容。我国的全科医学起步较晚，在探索住院医师规范化培训道路上，虽有一定成绩，但也发现一些问题。

2.1 住院医师规范化培训体系不完善

我国全科住培体系虽已形成，但不够完善。距离我国“分级诊疗、双向转诊”系统的实施仍有差距，在系统推进的同时也是对全科医师培训体系的探索和完善。现如今，虽然政府对住院医师提供财政补贴，但培训机构薪资待遇显然不足，无法减轻住院医师的生活压力。现行的培训制度侧重于专业技术的培养，类似于单纯的临床学科整合，无法反映全科特点，且缺少对人文素养的具体要求，而全科医学是一门集医疗、预防保健、康复等基础知识于一身及以基层公共健康和医疗服务为基本目标的学科[5]，有别于传统的临床医学，现行体制在推进“健康中国2030”实施方面存在困难。

2.2 师资力量薄弱

全科教师结构不合理，高级全科医师所占比重不足50%，学历水平也不均衡，三甲医院的带教工作大部分由老年科承担，能让住院医师面对“一人多病”的现实问题[5]，而我国三甲医院在专业发展上的不断精进，很难适应全科医师的培养要求。另外，社区卫生服务中心的教师数量更少，由医师和护士共同组成，教师评选条件较差，对住院医师的引导不足，也是无法吸引更多全科医师扎根基层的重要因素，“健康中国”急需一群优秀的全科教师。同时，我国还缺乏全科教师的指导教师，即缺乏全科带头人[5]。

2.3 培训工作创新性不足

全科住培大纲规定了各科室轮转的具体时长，但专业基地各有特色，培训工作具有特殊性，没有适应当地情况的专门培训方案。另外，没有重视培养学员的中外文献阅读能力，未激发他们对学习的思考，所以，全科住培工作缺少大量的循证医学证据，思维上的保守对建设“健康中国”来说十分不利。同时，全科住培也缺乏“引进来、走出去”的观念，住院医师缺少去其他医院，甚至去其他国家交流学习的机会。

2.4 全科医师岗位胜任力低

全科医师的培养需要很长时间，除了在校的基础教育，还有毕业后教育，甚至终身教育。当前，我国部分全科医师培训中存在着基础教育不扎实、毕业培训效果不佳、继续教育不够重视等问题[6]，全科医师培训中的众多不足，必然影响其岗位胜任力。比如，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情，暴露了基层全科医师“防”与“医”能力的短板，在“医”方面不及专科医师，在“防”方面缺乏公共卫生知识的运用[7]。岗位胜任力和培训工作的实施也有一定联系，如全科住培大纲规定住院医师要到门诊轮转、真正走进社区、居民家中完成健康访视等工作，但由于工作不到位，全科住院医师缺乏开展日后社区工作的经验。

3 全科医师培训的思考与改革

3.1 提高住院医师及全科教师的积极性，强化人文教育

应鼓励住院医师多思考，以全科医师的身份来管理患者。临床实践是科学研究的重要素材来源，同时也为提高科学研究能力作铺垫。另外，可用绩效和晋升方式来激发教师的积极性，努力提高教育质量[8]，对优秀的住院医师及导师，应丰富奖励手段。医德与医风是医学人文教育最直观的反映[9]，除提升工资和其他外驱力之外，还应强化医学人文素质的培养，全科教师以身作则，激发住院医师的学习内驱力，帮助塑造全科医师的社会价值，树立职业自豪感和敬业精神[5]，适度扩大医学人文专业教师队伍，把人文精神和医学联系起来[10]。

3.2 培训模式多样化

在一些发达国家，全科医学作为基本医疗的代表，是现代化基层社区完善必不可少的部分[11]，其在澳大利亚、英国、美国等发达国家有悠久历史，值得我们借鉴。国外的全科医学具有完善的教育体系，医学院将全科医学列为学校必修课，并安排毕业后教育、继续教育的标准化培训，本科毕业后给全科医师提供1～3 年的培训，此后每2～3 年进行一次周期性考核[12,13]，我们也可采取终身教育模式可持续地培养全科医师。另外，全科住培基地在制订培训方案时，应注重教学内容的全科性质[14]，但不同培训基地情况不同，要在培训原则的基础上因地制宜，制订适应本基地的训练方案，甚至可针对学员个人特点，制订个性化培养方案，并在轮转中随时调整。如笔者基地是中国高血压中心，所有住培医师都能掌握高血压的规范管理；同时也是心脏康复中心，与其他住培基地相比，让学员增加心电图室、心力衰竭病房、心脏康复中心的学习，加强全科住院医师对心血管疾病从预防–治疗–康复全链条、全程的规范管理，慢性病管理是全科工作的一个重要内容，可为今后的工作积累宝贵经验。因此，每所医院均可根据实际情况，开发出适合本院的个性化培训方案，使学员受益。同时，加强全科医师的“守门人”作用，加强门诊、急诊岗位的培训，加强院前急救实践，巩固全科医师的综合思考能力。笔者曾去“120”跟车学习，了解到院前急救与院内救治存在较大差别，若住培期间缺乏“守门人”岗位实践，当全科医师返回基层岗位，必将面临更大的风险和挑战。

3.3 加强师资力量，落实导师制

师资队伍包含全科医学教师和全科医学医师，三甲医院及社区医院的医师需提高全科技能，加强“六位一体”的实践；师资队伍也要包括精通教育方法的教育工作者，如此优势互补，使全科医学教学中的“因材施教”得以实施[5]。培训单位应从人才的“招聘–培训–考核”入手，打造专业化、精英化的全科教师队伍[15]，可参照国外导师制，将基层执业的医师作为导师，以便于开设具有乡村医疗和家庭医疗特色的专业课程，加强住院医师进入基层和成为家庭医生的训练[16]。另外，在培训过程中，不仅要对学员进行定期评估，还要定期对导师进行评估，以提升教师素质，促进教学相长，从而培养出更优秀的全科导师。此外，责任导师及住院医师应加强交流，以达成共赢，而非只停留在表面。

3.4 加强住院医师文献阅读能力和科学研究能力的培养

现行的全科医师培养方法以经验式教学为主，但临床工作面临多种多样的问题，为做出正确临床决策，全科住培也需要与循证医学相结合，引导住院医师多思考。调查显示，55.47%的患者认为现代的临床医师应能够在诊断疾病时，与业界标准相结合[8]。目前，住院医师规范化培训更注重临床工作培训，大部分住院医师缺乏科研思维及能力，这是培训的缺陷，因此，要在阅读文献的基础上引导住院医师提高科研能力，为“健康中国”的推进提供有力指导证据。

3.5 “走出去，引进来”，促进国际合作

虽然我国的全科住培工作已取得显著成绩，但与英国、美国等发达国家相比还存在一定差距，因此，要加强国际合作，采取“走出去，引进来”的办法，让优秀的全科医师及全科教师出国交流，积极汲取国外全科医学领域中先进的教育理念和改革模式，并与国内教育资源和优势相结合，构建适合中国国情的全科教育体系，培养出具有中国特色的高素质全科医学人才[5]，为“健康中国”的建设塑造更杰出的主体力量。

4 总结与展望

总之，对全科医学来说，《纲要》的出台既是机遇，更是挑战，虽然我国的全科医学起步较晚，但已发展成为一门不可或缺的临床二级学科，多地已成立全科医学分会，并将全科医师培养纳入重要计划，与此同时，也显露出一些全科医师培养中的问题需要我们探讨和改进。我国社区卫生服务工作任务繁重，对合格全科医师的需求量庞大，开展住院医师规范化培训是“健康中国2030”的一个重要内容，需要不断总结实践过程的经验教训，不断完善培训制度，全科医师需付出更多精力，积极探索适合我国国情的全科医师培养方案，为实现这一目标提供有力的人才保证。