继发于脑桥梗死的双侧桥臂华勒变性的临床分析

桥臂又称小脑中脚位于第四脑室两侧，由脑桥小脑纤维束组成，连接小脑和脑桥基底部［1］。双侧桥臂对称性病变临床并不常见，随着磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术的广泛应用，后颅窝病变检出率大幅提高，逐渐可见双侧桥臂梗死、多系统萎缩、多发性硬化以及海洛因相关脑病等报道［2-3］。部分脑桥梗死患者发病数周或数月后颅脑MRI可出现与神经功能缺损症状或体征不相符的双侧桥臂异常信号，查阅文献可见国外散发的个案报道，描述该现象为华勒变性（Wallerian degeneration，WD）［4-5］。WD是指近端神经细胞胞体或轴突损伤后营养支持中断，远端轴突顺性解体、进行性脱髓鞘的过程，是典型事件损伤神经纤维后继发的一系列反应，而非原发、独立的病变［6］。目前，国内对WD的临床特点、病因及机制等认识略有不足，临床与放射线科医师容易将其误诊为急性脑梗死，给予过度的干预和治疗［7］。因此，本研究回顾性分析我院收治的8例急性脑桥梗死后出现双侧桥臂异常信号患者的临床资料，总结此类患者的临床表现和影像学特点，进一步分析出现该影像学表现的原因与可能机制。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性连续纳入2017年6月至2019年4月中国医科大学附属第一医院神经内科收治的8例急性脑桥梗死后双侧桥臂出现异常信号患者的临床资料。其中，男6例，女2例；发病年龄49～69岁，平均发病年龄（58±7）岁。纳入标准：（1）初始急性脑桥梗死诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》［8］；（2）年龄＞18岁；（3）急性发病，主要表现为局灶性神经功能缺损症状与体征（偏瘫、眩晕、言语障碍、单侧肢体麻木或无力等）或全面性神经功能缺损，且症状与体征持续＞24 h；（4）初始影像学可见与症状或体征一致的孤立的脑桥责任病灶，随后影像学可见双侧桥臂异常信号。排除标准：（1）缺乏弥散加权成像（diffusion-weighted images，DWI）资料；（2）短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或脑出血；（3）伴有其他的原发性或继发性颅脑病变。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：详细记录患者的发病年龄、性别，血管病危险因素 ［吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）、既往TIA或卒中病史、酗酒）］，前后两次病变的临床症状与体征、MRI特点及时间间隔。

吸烟定义为目前正在吸烟的患者。高血压定义为未使用降血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg或目前正在服用降压药物。糖尿病定义为典型糖尿病症状（烦渴、多饮、多尿、多食伴不明原因的体质量下降）加上随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L且经复查确认或目前正在服用降糖药物者。高脂血症定义为血清总胆固醇≥5.20 mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.40 mmol/L或目前正在应用降脂药物。心房颤动定义为心电图显示P波消失，f 波代之，频率350～600次/min，QRS 波节律绝对不规则或既往确诊心房颤动。CAHD定义存在心绞痛、心肌梗死或冠状动脉重建史。酗酒定义为男性每日饮酒的酒精含量超过25 g，女性超过12.5 g。

1.2.2 MRI：采用德国西门子Trio 3.0 T MR扫描仪对所有患者进行矢状位和轴位颅脑扫描。扫描序列包括T1加权成像（T1 weighted images，T1WI）、T2加权成像（T2 weighted images，T2WI）、液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列、DWI和表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）。

2 结果

2.1 一般资料

患者均存在血管病危险因素。其中，高血压7例，吸烟3例，糖尿病2例，高脂血症2例，CAHD 1例。首次发病，急性起病的临床症状与体征包括偏瘫7例、吞咽/构音障碍6例、眩晕4例、步态共济失调2例。第2次发病时（时间间隔：3～25周），1例患者自觉偏瘫较前加重，余7例患者初始症状减轻或消失，且未出现新发症状与体征，偏瘫2例、构音障碍2例、步态共济失调1例。2次病变时间间隔为3～25周，平均时间间隔（16±7）周，其中6例超过16周。见表1。

表1 8例脑桥梗死后双侧桥臂异常信号患者的临床资料

2.2 影像学表现

患者初始病变部位均为脑桥基底部，MRI表现为长T1、长T2、高FLAIR信号影及DWI弥散受限信号。其中，左侧病变3例，右侧病变3例，双侧受累2例，而双侧桥臂未见异常信号（表2）。8例患者后期MRI均表现为双侧桥臂对称性长T1、长T2、高FLAIR信号影（表2）；其中5例患者出现DWI高信号，4例相应ADC为等、稍高或高信号影，1例未完善ADC图，见图1。

图1 4例第2次颅脑DWI有双侧桥臂异常信号的患者影像

表2 8例患者前后两次病变MRI成像特点

3 讨论

本研究结果显示，脑桥基底部梗死数周或数月后颅脑MRI可见双侧桥臂长T1、长T2、FLAIR高信号影，部分患者可出现DWI高信号；虽然出现双侧桥臂病变，但患者初始症状或体征多减轻或消失，且无新发症状与体征。这种临床与影像学变化不相符，脑桥基底部梗死后出现双侧桥臂异常信号的现象是脑桥小脑束WD所致，与SHEN等［9］研究结果一致。目前，WD尚无明确的临床诊断标准，研究［5，10］表明不同时期的组织和代谢特点与MRI各阶段特征性变

化一致，有助于诊断。损伤后4周内该阶段轴突和髓鞘分离，传统MRI常无异常信号，DWI可出现一过性锥体束异常高信号［11］；损伤后4～16周髓鞘蛋白快速降解、脂质成分保留，组织的疏水性增加，T2WI为低信号，但近14周T2WI亦可呈高信号；损伤16周后髓鞘几乎完全消失，胶质细胞增生填充变性的轴突和髓鞘区，组织含水量增加，表现为T2WI、FLAIR和DWI高信号，ADC为低/等或高信号；损伤后数年脑干萎缩，异常信号可持续存在。本组患者2次就诊时间间隔为3～25周，平均时间间隔为（16±7）周，其中6例超过16周。这可能与该时间段常出现运动障碍促使患者就诊且MRI平扫即可发现明显的双侧桥臂异常信号有关。

既往研究［12］表明，中枢神经系统WD最常累及存在大量轴突和重要神经功能的皮质脊髓束，而累及桥臂临床十分罕见。桥臂主要是由连接脑桥基底部与小脑的脑桥小脑束组成，是脑桥小脑纤维束中最大、最主要的通路。脑桥小脑束起自对侧脑桥核、接受对侧皮质脑桥束，在脑桥上部交叉通过桥臂到达小脑皮质；故一侧脑桥基底部梗死，既损害同侧脑桥核及其发出的将要交叉到对侧的轴突，又损害对侧已交叉的脑桥小脑束［13］。这就是脑桥小脑束WD引起双侧桥臂异常信号的原因。

综上所述，脑桥基底部梗死后出现双侧桥臂对称性异常信号，临床应考虑脑桥小脑束华勒变性的可能。MRI随WD不同时期各序列信号变化多样，最常出现双侧桥臂长T1、长T2和FLAIR高信号，部分患者可出现DWI高信号，需要结合病史、临床症状和体征与脑梗死仔细鉴别，避免误诊。未来期待进一步大样本、多中心研究以探索确切机制和特异性表现。