类风湿关节炎患者伴发心血管疾病的危险因素

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其急性期基本病理改变为滑膜炎，而进入慢性期会出现血管翳，并具有较强的侵袭性。目前，RA的发病机制尚未完全明确，主要认为与遗传（HLA-DRB1等位基因表达）、环境（病原体感染和吸烟）和免疫（CD4+T细胞和抗原提呈细胞异常激活）等多因素有关［1］。流行病学研究［2］数据显示，全球范围内RA发病率为0.5%～1%，我国RA发病率为0.42%。随着病程的延长，RA致残率逐渐升高，从早期18.6%致残率（病程1～5年）升高至61.3%（病程≥15年）。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是RA最常见的关节外损害之一。RA患者最常见的CVD为充血性心力衰竭和缺血性心肌病，其他还包括心肌炎、瓣膜病、心律失常等。RA与CVD相互影响，导致RA患者CVD发生率是普通人群的2倍；而CVD亦导致RA患者死亡率增加60%［3］。因此，筛选RA患者伴发CVD的危险因素并进行早期干预意义重大［4］。本研究收集我院收治的RA患者的临床资料并进行回顾性分析，以期明确RA患者伴发CVD的危险因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

收集2018年1月至2022年1月我院收治的RA患者的临床资料。纳入标准：（1）RA诊断符合美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1987年制定的相关标准［5］；（2）伴发CVD诊断标准：包括充血性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌炎、瓣膜病、心律失常中的1种及以上疾病［6］；（3）年龄≥30岁；（4）资料完整且可获取［7］。排除标准：（1）存在原发性CVD；（2）合并其他风湿免疫性疾病；（3）合并其他导致CVD的慢性疾病；（4）具有长期导致RA和（或）CVD的用药史。共纳入294例，依据是否伴发CVD将患者分为单纯RA 组（对照组，n=227）和RA伴发CVD组（研究组，n=67）。本研究已获得医院伦理委员会批准（2022PS306K）。

1.2 检测指标

收集2组各项临床指标，包括一般指标［年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史等］、RA患病指标［病程、疾病活动性（DAS28评分）］、血脂［甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、载脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）］、肝功能［总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）］、肾功能［肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）］、炎症评估指标［血小板（platelet，PLT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、D-二聚体（D-dimer，D-D）］。疾病活动性（DAS28评分）标准：评分＜2.6分为缓解；2.6～＜3.2分为轻微疾病活动；3.2～＜5.1分为中度疾病活动；≥5.1分为重度疾病活动。以文献［8］中各指标参考值作为判断标准：＞区间参考值上限为升高，＜参考值下限为降低。

1.3 统计学分析

采用EpiData 2.3版本软件建立数据库，并采用SPSS 25.0版本软件进行统计分析，计量资料以表示，符合正态分布且方差齐性条件下2组比较采用t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；对差异有统计学意义（P＜ 0.05）指标进行单因素和多因素回归分析［9］。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2各项临床指标比较

结果显示，2组患者年龄、BMI、饮酒、病程、DAS28评 分、TG、LDL、ApoA、ApoB、GLB、PLT、CRP、ESR、D-D比较差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；而性别、吸烟、HDL、TP、ALB、Cr和BUN比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。见表1。

表1 2组患者各项临床指标比较

2.2 RA伴发CVD的单因素分析

将差异有统计学意义（P＜ 0.05）指标带入单因素logistic回归分析。结果显示，BMI、饮酒、病程、DAS28评分、TG升高、LDL升高、ApoA降低、PLT降低和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素（P＜ 0.05），见表2。

表2 RA伴发CVD的单因素logistic回归分析

2.3 RA伴发CVD的多因素logistic回归分析

结果显示，在剔除BMI、饮酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干扰后，病程、DAS28评分、TG升高和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素（均P＜ 0.05），见表3。

表3 RA伴发CVD多因素logistic回归分析

3 讨论

已有研究［10］显示，RA患者体内存在着不同程度的异常炎症反应，并形成炎症微环境。其中，炎症细胞、炎性细胞因子、基质细胞等相互作用，构成了一个相互影响的复杂网络。在复杂的炎症微环境下，患者极易出现血管慢性炎症并且血液呈高凝状态。这种状态不仅导致动脉粥样硬化的发生，还会加速心肌纤维化进程，最终出现各种形式的CVD［11］。因此，无论是早期筛查具有CVD高风险的RA患者，还是早期干预RA患者的炎症状态，均对改善RA患者长期预后具有积极意义［12］。

从疾病转归来看，RA目前仍然无法治愈，临床干预的主要目标是缓解临床症状和降低疾病活动度，以期减少远期致残率。而长病程患者由于RA反复发作呈逐渐进展趋势，因此不可避免地出现慢性血管炎，最终形成具有明显临床症状的CVD［13］。已有研究［14］显示，RA患者疾病活动性高，如果得不到有效干预，随着时间的推移其左心室收缩力将明显降低，这提示RA患者的疾病活动性是导致CVD发病的危险因素。研究［15］显示，炎性细胞因子长期作用会导致CVD高发。本研究中TG是RA患者伴发CVD的独立危险因素，这可能是由于高水平TG会促进血管内皮黏附分子的表达，导致血管内皮舒张功能降低；而且TG升高会诱导巨噬细胞募集，后者诱发血管慢性炎症并促进了动脉粥样硬化的形成［16］。D-D是纤维蛋白降解产物，D-D水平升高说明RA患者体内存在高凝状态和继发性纤溶功能亢进；而长期高D-D水平状态将不可避免地产生血管内皮细胞损伤，血小板增加和活化，进而促进CVD发病［17］。本研究结果显示，在剔除BMI、饮酒、LDL升高、ApoA降低和PLT降低的干扰后，病程、DAS28评分、TG升高和D-D升高是RA伴发CVD的危险因素（均P＜ 0.05），与以往研究结果一致。另外，CRP升高目前是公认的RA伴发CVD的风险因素［18］；而本研究中CRP不是RA伴发CVD的风险因素，这可能是样本量较小所致。

综上所述，病程长、疾病活动性高、TG升高和D-D升高是RA患者伴发CVD的危险因素，临床上对于有此类指标特征的RA患者，应警惕CVD的发生。