临床药师在多学科治疗团队中的药学实践与思考

丁 全，陈 静（首都医科大学附属北京潞河医院药学部，北京 101149）

临床药学学科要求医院药学工作者在临床治疗中参与用药，并提供药学专业技术服务。国家卫健委《关于加快药学服务高质量发展的意见》[1]中指出：药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。临床药学是一门综合性学科，既具有自然科学的属性，也具有社会科学的特点[2]。临床药师需要具备专业知识、沟通协作能力，参与到治疗团队中发挥作用。本文结合笔者在多学科治疗团队中的药学实践，分析并总结对临床药学工作的思考，以期为医院的药学工作者提供参考。

1 沟通协作，组成治疗团队

2015年我院血管外科与内分泌合作成立糖尿病足诊疗中心，是内分泌中心的重要组成部分。血管外科收治较多糖尿病足患者，笔者作为一名血管外科临床药师，认为糖尿病足的治疗团队，除医、药、护外，还应包括检验科临床微生物检验人员，以便结合我院细菌耐药情况和糖尿病足常见致病菌等，为科室做抗菌药物、血培养规范、分泌物（脓液）培养及药敏等专题培训，使临床医生熟知各类抗菌药物抗菌谱的差异，以及药物药动学、药效学特点和微生物学标本送检注意事项等。针对院内静脉血栓栓塞防控特点，笔者认为检验科抗凝相关人员应该成为抗凝治疗团队中的一员，这有助于对凝血各项指标的意义进行解读，在静脉血栓栓塞的防控中具有重要意义。故与之联合，结合各类抗凝药物监测指标及临床意义，完成抗凝药物专题讲座，内容包括各类抗凝药物的作用机制及特点，监测指标，肝肾功能不全时的药物选择，抗凝与血栓的基础知识，实验室监测项目的临床应用等，讲课结合科室实际用药特点、常见问题及临床病例，使临床医生能够更好地选用药物，同时也为临床药师开展临床工作奠定了基础。

通过上述实践，提示临床药师既要不断学习相关专业基础知识，作为本专业的补充与提升，又要建立多元化思维，善于与其他相关科室联合，组成治疗团队。笔者主动与细菌室、抗凝实验室协作，为临床做专题讲座；工作中及时沟通，适时根据微生物学及凝血结果，合理选用并及时调整药物，使各专业更精准、高效地服务于临床。临床药师可以成为药物治疗相关专业的桥梁，使临床科室与医技科室更好地联合，提高诊疗水平。

2 关注细节、综合评价、适时反馈

临床药师开展临床工作，与医生、护士、患者的交流与沟通非常重要，能够通过一些细节而发现问题，解决问题。相关案例如下：患者，男性，72岁，主因“右足破溃10余天”于2020年11月2日入院，11月3日给予哌拉西林钠舒巴坦钠（5.0 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗，11月6日加用万古霉素，经清创足趾截趾术后，至11月16日患者感染控制尚可，停用万古霉素，11月17日下午患者发热伴寒战，加用万古霉素，11月18日午后及夜间、11月19日午后均出现发热，医师咨询药师是否需要换用美罗培南进行抗感染治疗。药师仔细查阅患者病历，相关检查示：白细胞、PCT正常；查看患者：一般状况良好，患者主诉每天下午及晚上突然发热伴寒战，其他时间无不适；查阅护理记录：发现患者发热应用退热药后，分别经过2.5、3、5 h后体温才恢复正常。故药师考虑不排除药物热，遂建议停用哌拉西林钠舒巴坦钠。后患者未再发热。

上述案例提示临床药师一定要深入临床，用恰当易懂的语言与患者沟通，清晰了解患者的临床症状、症状出现、缓解或消失时间；与治疗团队中的医师、护士沟通协作，结合医嘱、护理记录，全面了解患者信息，在重视抗感染治疗的同时，警惕潜在的药品安全问题[3]，这样才能对患者的情况做出综合评价。在本药物热案例中，笔者通过与医师、护士、患者的详细沟通，整合了医、护、患的信息，做出了药物热的判断，并把患者的用药时间、实验室检查情况、发热时间、用退热药后退热时间等做成PPT，利用早交班时间反馈给医生和护士，使医护认真学习了药物热并有了深切体会，这对今后患者的临床药物治疗具有借鉴意义。

3 了解学科前沿, 解决临床问题

医护人员有着丰富的专业知识和临床实践，对专科用药也较为熟悉，但对一些药学基础知识及进展可能关注不够。笔者发现我院个别科室由于某些原因，应用头孢类药物前常规皮试，便主动与相关科室沟通，围绕β-内酰胺类药物皮试问题等结合近年来发布的指导性文件《青霉素皮肤试验专家共识》[4]、《严重过敏反应急救指南》推荐意见[5]，《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》[6]，《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》[7]进行归纳总结，深入临床，为医护进行讲解并展开现场讨论，解除了医护在皮试中的困惑。

临床药师需要不断学习，为临床提供药物最新信息和使用建议，更要善于发现临床用药中的问题，了解存在问题的原因，并积极主动与科室沟通，最终利用自己的专业知识解决问题。本文中，笔者发现个别科室应用头孢类药物前仍在做皮试，发现医护人员对过敏反应认知不足，药师针对其对皮试存在的困惑给予深入讲解，切实为临床解决了用药中存在的问题。

4 发挥专业优势，调整给药方案

部分医师对药物的药效学、药动学特点掌握的并不透彻。抗菌药物的药代动力学（pharmacokinetics，PK）和药效动力学（pharmacodynamics，PD）特点目前已成为指导抗菌药物合理用药的重要参考，广泛用于抗菌药物临床给药方案的优化[8]。临床药师根据PK/PD等相关药学知识能给予患者最优的治疗方案[9]。相关案例如下：患者，女性，47岁，左下肢糖尿病足，左下肢感染，慢性肾脏病5期，行床旁透析（每周3次）应用万古霉素抗感染治疗。万古霉素能否通过血液透析清除以及清除率与透析方式、时间、剂量、透析器膜的特性等密切相关，需要结合患者体重确定起始剂量和每次透析后的补充剂量，但医师没有注意到万古霉素用于血透患者的特殊给药方法，药师根据《万古霉素个体化给药临床药师指引》[10]、《2020中国药理学会指南：万古霉素治疗药物监测（更新版）》[11]，并与肾内科沟通后，确认患者应用的是高通量血液透析，协助医师调整了万古霉素给药剂量和给药间隔，并在透析后监测血药浓度。医师采纳了药师的建议，后监测万古霉素血药浓度为15.78 μg·mL-1，达到了目标浓度，体现了医药协作的意义。

上述案例中，医师在应用药物时，针对特殊患者人群的用药方式考虑的不够充分，而临床药师可以运用自己的药学专业知识弥补这一不足。本文中，笔者根据万古霉素的PK/PD特点，通过血药浓度监测，协助医师调整透析患者应用万古霉素的剂量，能够优化万古霉素的个体化治疗，保障临床用药安全有效[12]。

5 注重实践积累、优化治疗方案

临床药师既需要有扎实的药学专业知识，又需要进行大量临床实践，两者结合，不断积累总结，才能在药物的使用和治疗方案的决策上具有优势，在治疗团队中发挥重要作用。相关案例如下：患者，女性，1岁，因发热7 d入院，入院诊断：急性化脓性扁桃体炎。患者近3个月曾因急性化脓性扁桃体炎多次住院（此次是第3次），此次住院前曾给予头孢克洛100 mg，后予注射用头孢曲松静脉滴注6 d，但患者仍反复发热伴咽痛，入院当天查血常规和CRP示：WBC 20.68×109·L-1，N% 54.30%，CRP 69.53 mg·L-1。入院后先后给予拉氧头孢+阿奇霉素，头孢呋辛+阿奇霉素治疗5 d，患者仍有高热，临床申请临床药师会诊。笔者结合多年临床经验并查阅文献：急性扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌，治疗应首选青霉素[13-14]，建议医师换用青霉素（5万U·kg-1，q 8 h，ivgtt），疗程10 ～ 14 d[15]。医师采纳药师建议。换用青霉素后，次日患者未再发热，10 d后出院。

临床药师参与药物治疗方案的制定时，既需要药学的理论知识，又需要立体化的临床思维[16]。近年来，由于细菌耐药，青霉素在医院感染中疗效欠佳，过敏性休克等可能都是困扰医师、护士使用该药时的问题，针对本例患者，笔者结合在心外科治疗感染性心内膜炎的临床实践，证实了青霉素在链球菌感染中的疗效，同时为医护讲解青霉素过敏机制，青霉素过敏发生率及抢救措施，根据临床需求适时提供药学服务。本例患者的治疗成功，使临床药师得到了临床认可和信任，同时使医师对青霉素在治疗链球菌感染中的作用有了深刻体会，也为其他链球菌相关感染（如猩红热等）的治疗积累了经验，同时兼顾了药物的有效性和经济性，合理利用卫生资源。

6 讨论

临床药学是一门综合性学科，要求临床药师既要有系统的药学专业知识和相关的临床医学、检验学知识，又要有真诚、全面地协作、沟通能力和交流技巧，成为各相关科室间协作的桥梁；对药物治疗过程中出现的药物热等不良反应的分析，需敏锐的捕捉细节，综合评价，并适时反馈；要善于发现临床存在的问题，并秉承严谨科学的态度，积极主动解决问题；此外，临床药师需结合专业知识与患者病理生理状态，制定治疗方案；在工作中注重积累，善于思考并总结，提供合理、有效的治疗方案，提升临床药师的认可度和信赖度。综上，临床药师需要加强专业知识储备的深度和广度，注重沟通能力的培养，真正融入到医疗团队中，协助临床发现并解决问题，共同提高医院合理用药水平。