带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣在保乳术后即刻乳房重建中的临床应用

张小丽 李赞 宋达疆 王业成 海涛

随着乳腺癌早诊早治和综合诊疗水平的提升，患者整体治愈率和生存率明显提高。保乳手术已成为早期乳腺癌的金标准术式。乳腺癌保乳手术最深刻的意义在于肿瘤根治的基础上，患者可以保留相对完美的乳房外形，极大地提高了患者术后的生存质量。但单纯保乳后乳房外形的满意率只有30%左右，应用肿瘤整形技术则可进一步提升保乳术后的乳房外形。Munhoz 等[1]强烈推荐将胸外侧带蒂穿支皮瓣应用于保乳术后的即刻乳房重建中。大量文献报道胸外侧动脉穿支皮瓣解剖较为恒定，供区位置隐蔽，组织量丰富，手术安全简单，学习曲线短。本文对我中心完成的41 例胸外侧动脉穿支皮瓣用于保乳后乳房重建的病例进行总结和分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：①患者有强烈保乳意愿，且能接受术后放疗；②术前评估符合保乳手术条件的患者。病例排除标准：肿瘤体积不适合行保乳手术，或者患者拒绝接受保乳手术。

2020 年10 月至2022 年5 月，首都医科大学宣武医院普外科甲乳中心收治41 例行保乳手术的乳腺癌患者，均采用胸外侧动脉穿支皮瓣进行肿瘤切除后的乳房整形。本组患者年龄35～82 岁，平均56.4岁，均为女性。肿瘤均为单侧，左侧15 例，右侧26例。肿瘤位于外上象限21 例，外下象限6 例，内上象限9 例，内下象限3 例，乳头后方2 例。肿瘤直径0.9～4.0 cm，平均（2.1+0.6）cm。luminal A 型14 例，luminal B 型17 例，HER2 过表达型7 例，三阴型3例；Ⅰ期肿瘤19 例，Ⅱ期肿瘤16 例，Ⅲ期肿瘤6 例。

1.2 手术方法

皮瓣设计：以背阔肌前缘作为体表标志，此线前方腋窝下皱襞下方8～10 cm 就是胸外侧动脉穿支供养区域。皮瓣设计切口沿乳腺外侧皱襞进行，皮瓣切取的位置高低与原发病灶位置密切相关，越靠近乳房中央区或偏内侧象限，需要的血管蒂部更长，皮瓣切口应越靠下方。皮岛的切除范围依据原发病灶皮肤的缺损大小进行选择，过多地切取供区皮肤会影响供区外形并导致重建后乳房外移（图1A）。

肿瘤原发病灶切除、受区准备：患者全麻，仰卧位,先行腋窝前哨淋巴结活检，前哨活检的切口要与皮瓣切取的切口相连，前哨活检的过程中要注意胸外侧血管的保护，防止损伤血管，导致皮瓣供血主干受损。乳腺癌原发病灶柱状切除后，组织称重，术中快速冷冻切片病理报告切缘阴性后，钛夹标记瘤床。

皮瓣切取：根据乳房缺损大小，制备带蒂胸外侧动脉穿支皮瓣。沿皮岛前缘切开皮肤、皮下，在脂肪浅层显露细小穿支血管并予以保留；进一步分离至脂肪深层、前锯肌筋膜表面，显露胸外侧动静脉主干（图1B）。沿前锯肌筋膜从近端向远端切取筋膜组织前缘，注意胸外侧动脉和静脉一同携带在皮瓣内，一直切取到远端。然后沿皮岛后缘切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜切开，向后方分离到达背阔肌前缘，显露胸背血管神经，术中判断有无从胸背血管发出的穿支对切取的皮瓣供血并予以保留（图1C）。评估筋膜组织量是否足够，切断最远端肋间穿支血管，保证血管蒂部足够长度。然后根据供区距离确定皮瓣血管蒂长度，尽最大可能保留来自胸背、肋间的穿支供血，保证皮瓣充分供血（图1D）。皮瓣制备成功之后，通过胸大肌表面皮下隧道转移至乳房缺损区域，保证血管蒂部不扭曲、无张力，皮瓣皮岛去表皮后调整塑形，缝合固定，创缘分层缝合（图1E）。供区彻底止血后，留置1 根负压引流管，背阔肌间断于前锯肌筋膜，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。术后观察皮瓣成活情况及重建后的乳房外形（图1F）。

图1 手术方法Fig.1 Surgical procedures

1.3 术后随访

术后定期随访，记录患者对乳房外观的评价；关注患者放疗后皮瓣体积变化及其对乳房外形的影响；每半年全身复查，明确有无肿瘤局部复发及远处转移。

2 结果

41 例乳腺癌患者均按术前计划完成保乳术后胸外侧动脉穿支皮瓣乳房重建，每例患者均解剖出胸外侧动静脉，并依据供区确定皮瓣长度后，尽可能保留肋间动脉穿支对皮瓣的供血。所有患者的手术过程均保留了视频影像。1 例患者在解剖至胸外侧动脉根部时，因电刀操作失误导致动脉断裂，皮瓣血供主要依靠肋间穿支供血，术后表现为皮瓣僵硬，长期观察皮瓣体积无明显改变，也没有发生皮瓣坏死。1 例82 岁患者因抑郁症拒绝术后放疗，其余患者均完成保乳后放疗。所有患者术后均无出血、皮瓣坏死、供区血清肿、供区畸形等严重并发症发生。

所有患者对重建后乳房外形均表示非常满意，术后半年之内最主要的不适主诉为供区胸壁皮肤感觉麻木，随着随访时间延长麻木感减弱。患者放疗后皮瓣质地、体积无明显变化。随访过程中无局部及腋窝复发病例，且随访至今（3～21 个月）均未发现全身远处转移病灶（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

3 讨论

乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤，目前发病率仍呈不断上升的趋势。外科手术是乳腺癌治疗中的关键环节。随着患者对手术后生活质量的重视，对术后美观度的要求也不断增加。首例乳腺癌保乳手术是由Keynes 于1924 年实施的。1954 年，Musta-Kallio 又报道了腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，保乳术后联合放疗，取得良好的治疗效果[2]。其后，欧美的一些医学中心设计了许多前瞻性随机对照临床研究。较具影响力的是来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组的临床试验NSABP B-06，该试验始于1976 年4 月，共纳入1 573 例患者，随访12 年，于1995 年公布结果证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了保乳术后放疗的必要性[3]。1995年，英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）报道了保乳手术联合放疗与传统改良根治术的Meta 分析结果：两组10 年死亡率均为22.9%，10 年局部复发率分别为5.9%和6.2%，两组病例均无统计学差异[4]。目前，保乳手术作为治疗Ⅰ、Ⅱ期及选择性Ⅲ期乳腺癌患者的方案，被越来越多的外科中心所采纳，也被越来越多的患者所接受。

保乳手术在病理类型、分子分型及腋窝淋巴结状态上无特殊限制。只要保证切缘阴性，均可行保乳手术。三阴型及HER2 过表达型乳腺癌预后差，复发风险高，因此有学者建议针对这部分患者进行更加积极的外科处理。Gangi 等[5]开展了一项前瞻性研究，纳入3 289 例行根治性或保乳手术乳腺癌患者，结果显示接受保乳手术的三阴型乳腺癌患者相比于其他亚型的患者不存在更高的局部复发率，因此三阴型或HER2 阳性乳腺癌并不是保乳手术的禁忌证。NSABP B-06 临床试验中，腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者保乳后行术后放化疗，随访12 年，局部复发率仅为5%，这一结果提示腋窝淋巴结阳性的乳腺癌同样可以行保乳手术[6]。本组患者中7 例HER2阳性、3 例三阴型患者均行保乳手术，其中5 例HER2 阳性、3 例三阴型患者因腋窝淋巴结转移行腋窝清扫术。随访至今均无局部复发。

但有部分临床患者在接受传统保乳手术后对乳房外形不满。因为不同患者的乳房体积、肿瘤大小及位置有较大的个体化差异，外观差的比例达到20%～30%[7]。保乳手术的根本原则是在达到肿瘤根治基础上尽最大可能保留患者对称的乳房外形。手术切缘阴性是减少局部复发的必要条件，适当增加切缘宽度会保证阴性切缘，但也会导致乳腺组织缺损增大。多数情况下，如果肿块较大，或者肿瘤侵犯皮肤，就可能失去保留乳房的机会。另外，位于乳晕区的肿瘤切除之后，会导致中央区腺体缺失，如果直接缝合将使乳房外形变化极大，缺失应有的对称性和美感。

多项研究证实了肿瘤整形技术在保乳手术后乳房缺损修复中应用的肿瘤安全性和可行性。MD Anderson 癌症中心对接受传统保乳手术、保乳整形手术和全乳切除术的9 861 例患者进行分析总结，结果显示保乳整形手术的切缘阳性率显著低于传统保乳手术，肿瘤整形组在术后美观度和满意率方面均高于传统保乳组[8]。因此，肿瘤整形技术应用于保乳手术后的乳房重建，在降低肿瘤局部复发的同时，也更好地保证了乳房外形的对称，进一步提高了患者的生活质量。

胸外侧动脉穿支皮瓣最早在20 世纪80 年代由Holmstrom 和Lossing 报道[9]，又称为胸外侧筋膜瓣，是胸部外侧的楔形转位皮瓣。Munhoz 等[1]强烈推荐将胸外侧动脉穿支皮瓣应用于保乳术后的即刻乳房再造。其研究中，34 例患者保乳后行胸外侧筋膜皮瓣乳房重建，该组患者肿瘤均位于乳腺外侧区；22 例肿瘤直径小于2 cm，12 例肿瘤直径在2～4 cm；24 例患者接受了腋下淋巴结清扫，10 例患者仅行前哨淋巴结活检；患者全部接受了术后放疗；术后6 个月对整体美容效果进行评估，患者满意度非常高。

乳腺肿瘤位于外侧象限是胸外侧筋膜瓣应用的最佳适应证。本组41 例中，27 例位于外上或外下象限，9 例位于内上象限，3 例位于内下象限，2 例位于乳头后方。中央区或内侧象限肿瘤实施保乳手术后应用胸外侧筋膜瓣进行容积填充，需要更长的血管蒂部以保证皮瓣到达供区，因此在设计皮瓣时要更靠近外下皱襞，对胸外侧血管主干进行更多的显露和游离，建议使用双极电凝减少对血管主干的损伤，保证蒂部不产生张力，以免影响皮瓣的血供。

因为胸外侧筋膜皮瓣依赖于该区域皮肤和皮下组织的冗余，大多数患者胸部外侧有多余的皮肤和皮下脂肪，因此所有乳腺肿瘤患者都有可能进行胸背外侧筋膜皮瓣重建。胸外侧动脉穿支皮瓣作为一种经典的局部带蒂皮瓣，学习曲线短，可重复性强，安全性好。本研究认为其技术关键点如下：①切口设计尤为重要，供区选择与肿瘤位置密切相关；②前哨淋巴结活检时极易损伤胸外侧血管，要注意保护血管主干；③血管主干无需常规分离裸化，确需分离裸化时要使用双极电凝减少损伤；④皮瓣通过隧道填充到供区后，要保证血管蒂部无扭转、无张力。该项技术易于掌握而且临床实用性极强，值得广泛推广。