抑郁症患者的童年创伤与家庭教养方式的相关性研究

文丽，蔡忠香，鲜于云艳，杨冰香

抑郁症（depression）是一种常见的精神障碍，目前是全球第二大疾病负担[1]。抑郁症的高发病率、致残率、复发率和社会经济成本给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。据世界卫生组织数据显示1990年～2013年患抑郁症和/或焦虑的人数上升了近50%，从4.16亿增至6.15亿[2]。我国各地区抑郁症患病率为1.6%～4.1%，抑郁症人群约4 000万[3]。研究显示，很多青少年儿童呈现抑郁状态，甚至有自杀自残行为的发生[4]。儿童和青少年是抑郁症风险迅速上升的生命阶段，这种现象可能与中国的竞争压力和传统的育儿方式有关[5]。儿童虐待（child abuse，CA）是指对儿童有抚养义务、监管及有操纵权的人做出足以对儿童的健康、生存、生长、发育及尊严造成实际或潜在的伤害行为，包括躯体虐待、情感虐待、性虐待、忽视及对其进行的经济性剥削[6]。CA会使儿童在成长中或成年后出现抑郁和自杀行为等问题。有研究指出，受虐待的儿童在一生中更有可能患有精神障碍，更有可能发展为抑郁症[7-11]。本研究探讨抑郁症患者抑郁状况与其童年虐待和父母养育方式之间的关系，进一步阐释抑郁症的发生发展与童年虐待和父母养育方式的关联，同时为制定抑郁症防治策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究基于2019年4月至2020年1月中国“抑郁症预警系统与综合干预”项目的数据。采用方便抽样的方法纳入门诊患者和诊断重度抑郁障碍的住院患者865例，参与量表评价的临床医生均经过严格一致性的培训。纳入标准：均由两名经验丰富的精神病医生共同诊断，符合《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，

ICD-10）中抑郁障碍的诊断标准；年龄18～55 岁；具有初中以上学历；签署知情同意书并进入后续学习数据库，本研究通过了本院伦理委员会的审批。

1.2 方法

收集患者的人口学资料，包含性别、年龄、关系状况、学历、职业、左右利手等，此外，还运用汉密尔顿抑郁量表（The 17-item Hamilton Depression Scale，HAMD-17）、童年期创伤问卷（Chilhood TraumaQues tionnaire，CTQ）、家庭教养方式量表（Egna Minnen barndoms uppfostran，EMBU）进行评估。

1.2.1 HAMD-17 HAMD-17 是临床最常用的评估抑郁症症状程度的量表之一，因为它可以评估患者症状的严重程度，并为治疗[12,13]提供指导。量表结果分为：无抑郁（0～7分），轻度抑郁（8～16分），中度抑郁（17～23 分），重度抑郁（≥24 分）[14]。每位患者都由经过专业培训的精神病医生进行评估。

1.2.2 EMBU EMBU 是1980年由瑞典Umea 大学精神医学系Perris 等[15]共同编制的一套问卷，共81条，用于调查父母教养方式，目前使用的中文版是由中国医科大学心理学教研室岳冬梅等[16]修订，确定了66 条调查项目，修订后本量表Cronbach’s α系数为0.764，分为父亲6 个因子共58 个条目，即情感温暖，理解（FF1）、惩罚严厉（FF2）、过分干涉（FF3）、偏爱被试（FF4）、拒绝否认（FF5）、过度干涉（FF6）；母亲5 个因子共57 个条目，情感温暖，理解（MF1）、过度干涉保护（MF2）、拒绝否认（MF3）、惩罚严厉（MF4）、偏爱被试（MF5）。

1.2.3 CTQ[17]CTQ 要求作者回忆16 岁前的成长经历。共28 个条目，其中包含3 个效度条目：“当时我并不希望去改变家里的什么”、“我的童年是美好的”和“我的家好的不能再好了”，用来测量被试是否具有否认倾向，为2 级计分（“是”计1 分；“否”计0分），若效度条目总分为3 分，则剔除该问卷。其余25 个条目分为情绪虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视5个分量表，采用1（从不）～5（总是）5点计分，问卷得分越高表明童年期虐待经历越严重。本研究中，不讨论程度得分是否达到鉴定标准，只要在童年期遭受过问卷中定义的虐待行为，即被判定为发生过虐待。受试者任意一分量表的得分超过中-重度创伤暴露阈值即认为存在相应类型的童年期创伤，即：情感虐待≥13分、躯体虐待≥10分、性虐待≥8分、情感忽视≥15分、躯体忽视≥10 分，可认为存在相应类型的童年期创伤，而同时满足分量表情感虐待＜13 分、躯体虐待＜10 分、性虐待＜8 分、情感忽视＜15 分、躯体忽视＜10 分的受试者可认为不伴有童年创伤。本研究中，总量表的Cronbach’s α系数为0.84，5个分量表的α系数分别为0.75、0.90、0.62、0.57；量表拟合良好[(χ2/df)＝2.98、IFI=0.90、CFI=0.90、GFI=0.87、RMSEA=0.07、SRMR=0.06]。

1.3 统计学处理

分析所用软件为R4.0.3，首先利用Shapiro-Wilk正态检验对计量资料进行正态性检验，不满足正态分布以中位数(P25,P75)描述，计数资料采用例（构成比描述）。HAMD-17 在基线资料上的差异采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。HAMD-17 与儿童期创伤问卷的5 个维度及父母养育方式各维度的相关性分析采用Spearman等级相关，再将相关性分析P＜0.10 的影响因素放入多重线性回归模型，利用AIC 筛选最优模型进行stepwise逐步回归得到最优模型。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 抑郁患者抑郁评分和童年创伤情况

共纳入抑郁症患者865 例，见表1，抑郁症患者平均抑郁得分为19（14，23）分，其中HAMD 得分0～7 分45 例（5.18%），8～16分280例（32.37%），17～23分325例（37.57%），≥24分215例（24.86%）。情感虐待得分为9.00（7.00，13.00）分，躯体虐待得分为6.00（5.00，8.00）分，性虐待得分为5.00（5.00，6.00）分，情感忽视得分为14.00（11.00，18.00）分，躯体忽视得分为7.00（6.00，11.00）分；存在情感虐待180 例（20.81%），存在躯体虐待123 例（14.22%），性虐待92例（10.64%），情感忽视341例（39.42%），躯体忽视218 例（25.20%）。父母养育方式各因子得分情况如下：FF1 得分42.00（34.00，49.00）分，FF2 得分17.00（14.00，22.00）分，FF3 得分19.00（17.00，22.00）分，FF4 得分9.00（6.00，13.00）分，FF5 得分10.00（8.00，12.00）分，FF6 得分10.00（8.00，12.00）分，MF1 得分47.00（38.00，55.00）分，MF2 得分34.00（30.00，40.00）分，MF3 得分13.00（11.00，17.00）分，MF4 得分12.00（10.00，16.00）分，MF5得分10.00（8.00，13.00）分。

表1 抑郁症患者抑郁状况的人口学分析（n=865）

2.2 抑郁症患者抑郁状况的人口学分析

单因素分析发现抑郁症患者抑郁状况在不同性别、年龄、关系、利手的分布差异无统计学意义（P＞0.05）；在不同学历、职业分布差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 抑郁症患者抑郁与童年创伤和父母养育方式的相关性分析

Spearman等级相关分析发现，抑郁症患者的抑郁状况与情感虐待（r=0.168，P=0.000）、躯体虐待（r=0.076，P=0.025）、情感忽视（r=0.107，P=0.002）、躯体忽视（r=0.127，P=0.000）、FF5（r=0.136，P=0.000）、FF6（r=0.124，P=0.000）、MF3（r=0.129，P=0.000）、MF4（r=0.101，P=0.003）均呈正相关，与FF1、MF1 均呈负相关（r=－0.101，P=0.003；r=－0.135，P=0.000），与性虐待（r=0.062，P=0.069）、FF2（r=0.065，P=0.057）、FF3（r=－0.010，P=0.774）、FF4（r=－0.030，P=0.377）、MF2（r=0.053，P=0.116）、MF5（r=－0.037，P=0.283）无相关性。

2.4 抑郁症患者抑郁与童年创伤与父母养育方式的回归分析

纳入单因素P＜0.10 的影响因素，再用逐步法进行逐步回归模型，最优模型根据AIC 最小确定。模型检验F值为8.114，P＜0.05表示模型显著，回归模型有意义。偏回归系数检验P＜0.05表示回归系数显著；因此情感虐待、情感温暖、理解及过度保护进入回归方程（P＜0.05），见表2。

表2 抑郁症患者抑郁状况与童年期创伤和父母养育方式的回归分析

3 讨论

本研究发现参与调查的865例抑郁症患者整体呈现中等抑郁状态。有一部分抑郁症患者存在童年期遭受虐待的经历，存在情感虐待的180 例（20.81%），存在躯体虐待的123 例（14.22%），存在性虐待的92 例（10.64%），情感忽视的341 例（39.42%），躯体忽视的218例（25.20%）。本研究显示：抑郁症患者的抑郁状况与遭受童年期虐待的各因子之间均成正相关（P＜0.05），与前期多项关于童年时期遭受身体、情感和性虐待都与成年期抑郁和焦虑症的风险增加有关的研究一致[18-23]。父母因工作繁忙，工作压力较大，给孩子经济上的支持较多，却忽视了孩子需要陪伴的需求，更有甚者，当孩子出现叛逆、顶嘴等情况时，通过打骂的方式来教育孩子，导致亲子关系更进一步恶化，给孩子的心灵埋下阴影。孩子在成长过程中，会逐渐用消极的、负面的认知方式来看待事物的发生和发展。而本研究显示，过度被父亲保护的儿童，抑郁得分更高，这可能与中国父母普遍更倾向于无微不至地照顾儿童有关，他们普遍对孩子的衣食住行非常关注，同时对孩子的言行举止有更多的控制。儿童到达学龄期后到中学阶段，养育者非常关注孩子的学习成绩，儿童和父母都花了大量的精力在孩子的学习成绩上，养育者在教育方式上体现为过度保护孩子，导致孩子的脆弱性越来越高，经受不起挫折；而在学习上，青少年遭受着巨大的学习压力，因为过重的压力负担、导致罹患抑郁症的比例越来越高，越来越多的学龄期青少年因为抑郁情绪辍学。

本研究中，抑郁症患者的抑郁状况与其家庭的养育方式的各因子之间均有相关性，这也说明家庭养育方式对患者抑郁状况的影响。研究显示父母过度使用拒绝否认可引起孩子的愉快感丧失，产生不信任感，内化为无价值、无助、缺乏爱的消极信念，同时过度的保护会削弱孩子的适应能力，在遇到问题时难以自己解决[24]。父母不良的教养方式不利于青少年健康心理行为的发展，长期处于这种不良的家庭教养方式中，加上负性生活事件的不断积累容易导致青少年丧失生活信心，从而采取消极的应对方式。本研究显示，情感、温暖理解的养育方式不对青少年抑郁症造成影响，说明父母的理解、并给予情感上的支持能帮助儿童减轻压力、减少罹患抑郁症的风险。

综上所述，青少年时期是抑郁高发的一个生命时期，家庭对儿童青少年的不良养育方式是引发抑郁症发生的可能性因素，政策制定者应该更关注青少年家庭的整体心理健康。