四肢开放性骨折伴重要血管损伤的显微外科修复效果研究

王小立,晏桂明,何天颂,罗彬,高征煜（广州和平骨科医院,广东 广州 510399）

近些年来，受到多种因素的影响，高能量损伤的发病率呈逐年增加的趋势，部分四肢严重开放性骨折患者多合并重要血管损伤，导致其病情严重、复杂，治疗难度较大。急性大出血及肢体缺血坏死具有较高的致残风险和致死风险，因此早期阶段对患者采取及时有效的治疗十分必要。随着医疗技术的不断发展，显微外科技术得到了临床的广泛应用，对于严重创伤具有良好的治疗效果，能够有效保全患者肢体，避免截肢[1]。基于此，本研究对显微外科的修复效果展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2015年4月-2018年4月在我院收治的20例四肢开放性骨折伴重要血管损伤患者，男、女例数分别为14例和6例，年龄区间23-57岁，平均（33.56±5.02）岁；致伤原因：交通事故伤9例，机械伤5例，高空坠落伤6例；受伤类型：肱骨近端损伤伴肱动脉损伤3例；肱骨干骨折伴肱动脉损伤4例，股骨干骨折伴股动脉损伤6例，膝关节脱位、胫骨筋断骨折伴腘动脉损伤7例；动脉受损程度：完全断裂14例，不完全断裂2例，血管栓塞4例。

1.2 方法 术前做好相关准备工作，肢体伤口存在出血症状患者，需要及时进行止血处理，主要方法为加压包扎法及压力止血带止血法等。患者入院后及时建立静脉通路，做好补液、备血准备，纠正休克。对患肢采取夹板固定。如果患者存在颅脑外伤、胸腹闭合损伤，需要及时前往科室会诊，优先对威胁最大部位进行处理。对患者进行清创处理，早期全面清创对于预防术后感染具有重要作用。清创范围主要为受损肢体伤口位置污染组织、异物及失活组织，韧带、关节囊等重要组织需要保留。清创时需要最大程度地保留断端血管、神经，通过丝线缝合。肌肉清创过程中需要结合肌肉颜色、刺激是否有反应决定是否保留，如果肌肉颜色暗红，刺激后收缩，则需要进行保留，如果肌肉颜色暗淡、无张力、有出血情况，刺激后无收缩，则需要切除坏死肌肉。存在严重污染的骨端需去除，同时应结合软组织受损情况缩短骨骼，避免断裂血管、神经及肌肉造成的缺损。①骨折固定处理。需要结合患者病情选择合理的骨折固定方法，治疗原则为简单易行且固定有效，通常情况下需要使用钢板或外固定架。患肢骨端清创适当缩短后，使其具备较大、稳定的接触面，恢复肢体基本力线，纠正成角、旋转、分离畸形。本次研究20例患者上肢9例均通过钢板内固定，下肢11例患者中7例通过钢板固定，4例通过外固定架固定。②吻合血管、修复损伤软组织。对于缺血时间超过8h的患肢，为了减少长时间缺血对肢体造成不良影响，完成骨折固定后，通过输血管暂时接通肢体两端动脉，确保肢体远端得到暂时性的血液供应。对动脉栓塞患肢来说，需要将血管剪至正常段，将血栓去除，并通过肝素盐水进行冲洗，镜下可发现动脉内膜光滑，松开止血夹能够发现动脉喷血良好，然后进行端端吻合。肢体通血后，能够发现远端末梢颜色红润、张力得到恢复。完成吻合后，血管需要放置在健康软组织内，并且用周围组织覆盖对其进行保护，可以采用损伤修复后肌肉等。本次研究中8例神经损伤患者，通过充分游离、修剪断端后均通过外膜缝合法修复。③创面修复。完成骨折和软组织损伤修复后，通常情况下皮肤由于缺损或者张力较高等因素，肢体存在肿胀情况，无法直接闭合。因此需要对患者前臂掌侧及小腿内侧、外侧进行切开减压处理。全部伤口及创面放置VSD接负压吸引。术后，根据显微外科术后护理常规对患者进行对症治疗，如抗炎、抗凝等。术后5-7d将VSD装置拆除，如果存在软组织坏死严重，需要进行再次扩创，进行VSD处理，直到创面新鲜，决定再次进行皮瓣或游离植皮治疗。本次研究中直接缝合闭合创面6例，游离植皮修复8例，3例采取局部转移皮瓣，1例患者采取游离股前外侧Flow-through皮瓣修复。

2 结果

20例患者均保肢成功，对患者进行5-24个月随访，全部患者均获得骨愈合。成活肢体中，15例患者获得骨愈合，肢体功能基本恢复，4例下肢损伤存在不同程度足下垂和踝关节挛缩，1例患者上肢术后存在轻度爪形手畸形。通过肢体功能评分（Fugl-Meyer）患者肌肉收缩及关节活动良好者15例（75.00%）。

3 讨论

四肢开放性骨折伴重要血管损伤多为高能量损伤，多数患者存在颅脑、胸腹及其他部位损伤，病情严重患者入院后存在休克症状。此外，该骨折为粉碎性，病情严重的患者存在骨缺损，骨折复位及固定难度较大[2]。其不仅包括四肢主干血管受损，同时常伴随广泛且较为严重的软组织损伤，合并大面积撕脱甚至组织缺损。本次研究中血管损伤均为主干血管，主要为股动脉、腘动脉、肱动脉等。主干血管损伤可导致肢体远端血运丧失，血管损伤范围较为广泛，多存在长节段栓塞，修复难度较大；此外，患者肌肉等软组织受损严重，后期多存在坏死、缺损等情况，创面覆盖难度较大，导致临床治疗难度较大。保肢的难度在于术后肢体感染、坏死等，对患者健康造成严重威胁，即使肢体成活，也可能存在软组织坏死、伤口长期不愈合等情况，通常情况下需要多次进行手术治疗，病程缓慢，晚期功能不佳[3]。

目前，显微外科修复在骨折及神经损伤中的应用效果得到了广泛认可，对四肢开放性骨折伴重要血管损伤采取显微外科手术进行修复效果确切，能够缓解组织损伤程度，并且操作方法简便，具有较强的抗张力特征，效果理想[4]。根据本次研究结果可知，20例患者均保肢成功，成活肢体中15例患者获得骨愈合，肢体功能基本恢复，通过肢体功能评分（Fugl-Meyer），患者肌肉收缩及关节活动良好者15例（75.00%）。这也说明对患者采取显微外科技术进行修复效果确切，有助于改善患者肢体功能，促进患者恢复。在对患者进行治疗的过程中，需要严密观察其全身情况，进行全面查体，查看是否存在休克等危及生命的创伤，将抢救生命放于首位。待患者生命体征趋于稳定，需要对确诊主干血管损伤的患者及时进行手术探查。手术成功的关键在于及时恢复肢体血供，但是关于骨折处理及血管修复仍存在一定的争议。通常情况下，需要在患者肢体缺血相对较短的时间内，骨折类型相对不复杂，预计处理时间在1h之内，及时稳定骨折，以防受到体位因素的影响导致骨折复位难度增加以及反复牵拉等动作的影响导致吻合血管的再次损伤[5-6]。对肢体缺血时间较长、骨折粉碎较为严重、预计复位及固定时间较长的患者来说，需要及时采取吻合血管的方式，在早期阶段有效恢复肢体远端血供，或者通过输液管暂时连接远端与近端血管，确保肢体获得暂时血供，之后进行完善固定[7-8]。肢体再通血后，需要及时观察患者肢体筋膜间室压力是否存在提高的情况，如果没有及时发现或者操作不合理，会对手术效果造成影响。手术不仅需要吻合浅静脉，还需修复伴行静脉，这对于促进回流、预防血肿、减少肢体消肿时间具有积极作用[9-11]。此外，深筋膜切开减压也是术后主要治疗措施之一。早期阶段对患者采取筋膜间室切开有助于消除筋膜间室高压的恶性循环情况，同时对于侧支循环开放及静脉回流也具有重要作用[12-13]。而且需要进行完全减压，否则可能导致肢体坏死截肢或者缺血性肌挛缩的发生风险增加。然而，即使对患者及时采取了手术治疗，但是因为患者损伤情况较为严重，术后也存在一定的并发症发生风险，因此医护人员需要做好相关对症干预措施，如补液、利尿等，加强对患肢末梢循环情况的观察，并给予患者适量抗生素治疗[14]。

综上所述，对四肢开放性骨折伴重要血管损伤患者采取显微外科技术进行修复效果确切，能够帮助患者保全肢体，避免截肢，值得临床推广应用。