子宫内膜癌浸润肌层深度及原发灶体积预测其淋巴结转移

姚 尧，唐文伟，田忠甫，顾海磊，张新露，黄泽波

(南京医科大学附属妇产医院放射科，江苏 南京 210004)

子宫内膜癌(endometrial cancer, EC)是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，近年来其发病率及死亡率均呈升高趋势[1]。淋巴结转移是影响EC患者预后的重要因素[2]，术前准确判断EC淋巴结是否转移对制定手术及治疗方案具有重要意义；但目前临床对常规行淋巴结清扫术以评估EC淋巴结状态的价值存在争议[3]。本研究观察依据术前MRI所示EC 浸润肌层深度联合EC原发灶体积预测淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月—2021年5月于南京医科大学附属妇产医院经术后病理确诊的255例EC患者，年龄30～74岁，平均(54.7±7.8)岁。纳入标准：①接受全子宫及双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+/-腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后病理确诊EC；②于术前20天内接受盆腔MR检查。排除标准：①MRI或临床资料缺失；②病灶体积过小，无法进行影像学评估；③合并其他部位恶性肿瘤。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achiva 1.5T超导型MR扫描仪、16通道相控阵腹部线圈行盆腔扫描，范围自髂血管分叉处至耻骨联合下缘。参数：轴位T1WI，TR 400 ms，TE 10 ms, 层厚4 mm，层间距0.4 mm；轴位T2WI，TR 3 046 ms，TE 90 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm；矢状位脂肪抑制T2WI，TR 3 700～4 000 ms，TE 75 ms，层厚4 mm，层间距1 mm；轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 3 000 ms，TE 64 ms，层厚5 mm，层间距0.4 mm，b值0、800 s/mm2。采用高压注射器经肘静脉以流率2.5 ml/s注射钆对比剂(欧乃影，0.5 mmol/ml) 0.2～0.3 ml/kg体质量后采集轴位动态对比增强MRI(dynamic contrast enhanced-MRI, DCE-MRI)，TR 6.9 ms，TE 3.4 ms，FA 10°，层厚2 mm，层间距-1 mm，共采集6期相(含蒙片)，每期60 s；之后采集矢状位延迟增强T1WI，TR 400 ms，TE 10 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm。

1.3 图像分析 由具有5年以上盆腔MRI诊断经验的2名主治及以上职称医师在不知晓病理结果的情况下独立阅片，根据DWI和DCE-MRI判断EC肌层浸润深度，浸润深度≥1/2子宫肌层为深肌层浸润，<1/2子宫肌层为浅肌层浸润；意见不一致时提请另1名具有10年以上影像学诊断经验的主任医师加以判定。

由2名医师共同阅片，参考轴位T2WI及DCE-MRI识别病灶。采用ITK-SNAP 3.8.0软件(www.itksnap.org)，沿矢状位延迟增强T1WI所示病灶边缘，避开积液及囊变等逐层手动勾画ROI(图1)，软件自动计算EC原发灶体积；以相同方法于软件自动生成的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图中勾画病灶ROI，测量EC原发灶全域ADC值。

图1 患者女，55岁，EC(深肌层浸润)，左盆壁淋巴结转移 A.延迟增强T1WI示宫腔内病灶轻度强化； B.手动勾画病灶ROI(红色区域)示意图； C.三维图像显示EC原发灶体积

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)描述不符合正态分布者，组间行独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。采用χ2检验比较计数资料。以Kappa检验评估术前MRI所见 EC浸润肌层深度与术后病理结果的一致性：Kappa≤0.20为一致性差，0.20

2 结果

255例EC均为单发病灶。25例(25/255，9.80%)淋巴结转移(转移组)，包括5例盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移、20例盆腔淋巴结转移，共67枚盆腔转移淋巴结及16枚腹主动脉旁转移淋巴结，230例(230/255，90.20%)无淋巴结转移(未转移组)；91例深肌层浸润、164例浅肌层浸润。

2.1 一般资料 转移组患者血清癌抗原125(cancer antigen 125, CA125)、人附睾蛋白4(human epididymis protein 4, HE4)及MRI所示深肌层浸润占比均高于未转移组(P均<0.01)，且EC原发灶体积大于未转移组(P<0.01)。组间其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 MRI判断EC浸润肌层深度 255例中，术前MRI判断深肌层浸润78例、浅肌层浸润177例；以淋巴结病理结果为标准，术前MRI评估EC肌层浸润深度的准确率为84.71%(216/255)，与病理结果的一致性较好(P<0.01)。见表2。

2.3 联合模型及其效能 将单因素分析结果差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，肿瘤原发灶三维体积、CA125及HE4与因变量均满足线性假设(P均>0.05)，且纳入变量间不存在共线性(容忍度>0.10，方差膨胀因子<10.00)，结果显示，MRI中EC肌层浸润[OR=7.82，95%CI(2.67，23.12)，P<0.01]、肿瘤原发灶三维体积[OR=1.02，95%CI(1.01,1.04)，P=0.01]为EC淋巴结转移的独立预测因素(表3)，以之构建联合模型的回归方程，即Logit(P)=-3.73+0.02×肿瘤原发灶三维体积+2.06×MRI中EC肌层浸润，Hosmer-Lemeshow检验示联合模型的拟合优度较佳(χ2=7.07，P=0.53)。

ROC曲线显示，MRI中EC肌层浸润及肿瘤原发灶三维体积预测EC淋巴结转移的AUC分别为0.77及0.78，均低于联合模型(AUC均=0.83，Z=2.61、2.27,P<0.05、=0.02)。见表4及图2。

3 讨论

EC淋巴结转移与预后相关，术前预测EC淋巴结是否转移对于制定手术方案至关重要。常规以淋巴结清扫术评估EC淋巴结状态可增加下肢水肿、淋巴囊肿等并发症发生率[4-5]。美国国家综合癌症网络指南强调，术前评估EC淋巴结转移具有重要意义，故提倡采用个性化淋巴结清扫方式[6]。

评估EC肌层浸润深度的手段包括术前MRI、术中冰冻病理和术后病理等。既往研究[7]表明，术前MRI、术中冰冻病理评估EC肌层浸润深度结果均与术后病理高度一致，且其准确率差异无统计学意义。本研究中，术前MRI评估EC肌层浸润深度与术后病理的一致性较高；多因素logistic回归分析显示，MRI所示肌层浸润深度是EC淋巴结转移的独立预测因素。臧萍萍等[8-9]指出，EC浸及深肌层是盆腔淋巴结转移的危险因素，提示可能需要行淋巴结清扫及辅助治疗；本研究结果与之相符。

表1 EC淋巴结转移与未转移患者一般资料及病灶参数比较

表2 术前MRI判断EC肌层浸润深度与病理结果的一致性

表3 多因素logistic回归分析筛选EC淋巴结转移的独立预测因素

表4 单一参数及联合模型预测EC淋巴结转移的效能

图2 MRI所示肌层浸润深度、EC原发灶体积及二者联合预测EC淋巴结转移的ROC曲线

CORONADO等[10]认为EC原发灶体积是其淋巴转移的危险因素。肿瘤原发灶体积与淋巴结转移的关系已被多项研究[11-12]证实。MAIR等[11-12]报道，舌癌及非小细胞肺癌原发灶体积是预测其淋巴结转移的敏感标志物，预测效能优于肿瘤长径。KANG等[13]基于术前MRI、组织活检结果及血清CA125建立EC淋巴结转移预测模型，发现EC原发灶长径与淋巴结转移密切相关，但模型的预测效能未获提高，可能原因在于肿瘤形态不规则，仅以长径不能准确反映原发灶体积。本研究结果亦显示EC原发灶体积是其淋巴结转移的独立预测因素，与上述研究结果相符合。

HE4为EC淋巴结转移的独立预测因素，血清HE4及CA125与EC分化、肌层浸润等有关[14-15]。本研究单因素分析结果显示血清HE4及CA125 均与EC淋巴结转移有关，而多因素logistic回归分析发现二者均非EC淋巴结转移的独立预测因素，有待进一步观察。

淋巴结可能存在反应性增大及微转移等，导致MRI根据其短径判断是否发生转移并不准确[16]。本研究所获联合模型的AUC大于单一根据MRI所示EC肌层浸润深度及EC原发灶体积，提示其诊断效能较高；以0.17为阈值，小于阈值提示EC淋巴结转移风险低，可行前哨淋巴结活检及个体化治疗。

综上，术前MRI所示肌层浸润深度联合EC原发灶体积可预测其淋巴结转移。但本研究为单中心回顾性观察，样本量较少，且转移组与未转移组样本分布不均，有待后续进一步观察。