一例重症肌无力及白内障患者的围手术期护理

王振秀，王晓燕

(1 鲁南眼科医院，山东 临沂 276000；2 临沂市人民医院)

重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头后膜上乙酰胆碱受体，临床特点为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后加剧，经过休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻[1]，可长期服药控制病情，预后良好。但手术可诱发重症肌无力危象(Myasthenic crisis，MC)的发生。2022年4月本院收治了1例伴发MG的白内障患者，经医护人员的充分评估，针对患者的全身状况给予精心围手术期治疗和护理，双眼顺利施行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后视力提高达到预期。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者，女，49岁，因“双眼视物不清，逐渐加重”于2022年4月24 日来本院就诊。患者半年前无明显诱因出现双眼视物不清，逐渐加重。既往有MG病史11年，高血压病史2年，长期大量口服激素类药物治疗。体检：患者表情淡漠、咀嚼无力、吞咽呛咳、发音障碍；四肢肌肉受累以近段无力为主，抬臂上楼梯困难；视力：右眼FC(数指)/20 cm，左眼0.04。以“双眼药物性白内障”收院。入院后完善相关检查，清洁结膜囊，插胃管鼻饲流质饮食，继续口服自备药品：溴吡斯的明。根据患者的身体状况完善术前准备，患者于2022年4月25日、27日在表面麻醉下分别行左、右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后视力：双眼提高到0.8。住院6 d，满意出院。

1.2护理方法

1.2.1术前护理 (1)床位安置及急救物品准备。接到患者入院通知后，病区立即准备便于抢救、环境安静舒适的床位，同时备好氧气、吸痰器、气管切开包、人工呼吸机及新斯的明等，同时告知手术室也做好以上抢救物品的准备；便于患者发生MC时抢救。同时由内科医生向病区及手术室医护人员讲解MG的相关知识、观察要点、注意事项、MC的抢救处置措施等。(2)心理护理及宣教。患者长期受MG的折磨，加之白内障造成的视力模糊，来本院之前曾先后到过三家医院寻求白内障治疗，均被拒绝手术，因担心再次失去手术机会，所以患者情绪低落。对此，主治医生将有关风险和相应的处置方法告知了患者，同时利用眼球模型用通俗易懂的语言详细向患者介绍白内障的相关知识、术前、术中、术后的注意事项以及术后可能出现的问题。使患者明白白内障手术是一种微创手术，手术时间短；同时介绍所在病区的医疗护理及主刀医生的技术状况，帮助患者树立战胜疾病的信心，以便积极主动配合治疗和护理。(3)生活护理。指导患者充分休息，活动宜选择清晨、用药后或肌无力较轻时进行，并应自我调节活动量，以不感到疲劳为原则，评估患者日常生活自理能力，症状明显时，协助患者进行生活护理。(4)有效沟通。鼓励患者采取有效方式，如：轻轻的上托下颌骨，也可以手写，向医护人员和家属表达自己的需求，耐心倾听患者的表达。(5)术前准备。术前3 d点抗生素眼药水，4次/d，术前1 d下午冲洗泪道及结膜囊。术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，因患者长期服用溴吡斯的明，导致瞳孔缩小、睫状肌痉挛，每10 min 1次，共5次，使瞳孔在手术过程中保持充分散大。

1.2.2术后护理 (1)全身情况的观察。注意观察患者的精神状态、肌力、吞咽、呼吸、血压等；指导患者保持情绪稳定，生活规律，预防MC及手术并发症的发生。(2)眼部护理。术日眼部包扎1 d，保持敷料清洁干燥无松动，告知患者注意勿碰眼揉眼，避免过度弯腰及低头活动，防止眼部受外力碰撞致伤口裂开出血，次日打开敷料，根据医嘱点眼药水，避免污水进入眼内；同时注意观察患者视力变化及眼部分泌物情况，有无眼痛、眼红、眼胀、头痛、恶心等症状。(3)潜在并发症的护理。①病情观察：密切观察病情，注意呼吸频率、节律、深度的改变，观察有无呼吸困难加重、发绀、咳嗽无力、腹痛、瞳孔变化、出汗、唾液或喉头分泌物增多等现象，避免感染、外伤和过度紧张等诱发MC的因素。②症状护理：鼓励患者咳嗽和深呼吸，抬高床头(30～45°)，清除口腔和鼻腔的分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。③MC的观察：注意患者有无眼外肌麻痹，非对称的上眼睑下垂，复视，斜视，眼球运动受限，眼球固定；延髓肌受累时会导致饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或讲话困难；面肌受累，面部皱纹减少，表情困难，闭眼和示齿无力；咀嚼肌受累咀嚼困难；颈肌受累时抬头困难；呼吸肌受累时出现咳嗽无力，呼吸困难；肢体受累时肢体无力。如出现上述症状及时告知医生，及时处理。(4)用药护理。①告知患者药物的服用方法、不良反应与注意事项。抗胆碱酯酶药物(如溴吡斯的明)必须按时服用，一般饭前15～30 min服用；注意有无毒覃碱样副作用：如腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗等，如出现及时告知医生。②注意用药禁忌：避免应用可能使肌无力症状加重甚至诱发MC的药物，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因胺、氯丙嗪和各种肌肉松弛剂如：氨酰胆碱、琥珀胆碱及镇静剂等。

1.2.3出院指导 (1)饮食指导。嘱患者多食用营养丰富的流质饮食，如高蛋白、高维生素、高热量、富含钾钙的饮食。进餐前充分休息或在服药15～30 min后进餐，进餐时尽量取坐位。(2)疾病知识。指导患者健康的生活方式，规律生活，保证充分休息和充足睡眠，避免精神创伤、外伤，保持情绪稳定，尽量少去公共场所，保持积极乐观的生活态度。(3)用药指导。让患者及家属根据医嘱按时、正确点眼药水，按时复查；教会其观察病情和护理的方法；介绍所用药物的名称、剂量、常见不良反应等，指导病人遵医嘱正确用药。(4)预防并发症。①预防误吸或窒息：观察患者吞咽功能和进食能力，指导患者掌握正确的进食方法，不能强行服药和进食，以免导致误吸窒息或吸入性肺炎等并发症的发生。②预防营养失调：记录每天进食量，发现患者吞咽费力，进食呛咳减少、体重减轻或消瘦、精神不振、皮肤弹性减退等营养低下表现时，应及时就诊，根据医嘱给予鼻饲流质饮食。③预防MC：遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药，避免漏服、擅自停服和更改药量，防止因用药不足或过量导致MC的发生。④病情监测：家属要理解、关心、照顾患者，给予精神支持；及时发现病情变化，当患者出现肌无力症状加重、呼吸困难、恶心、呕吐等症状时应立即就诊。

2 讨论

MC是指MG患者急骤发生呼吸肌或(和)由延髓支配的肌肉严重无力导致呼吸、咳嗽困难和威胁患者生命安全的一种征象，若抢救不及时或可引起呼吸肌无力而窒息或发生呼吸功能不全而死亡[2]。白内障超声乳化联合人工晶状体植入术创伤很小，但对于伴发MG的白内障患者而言，仍可诱发MC的发生。因此，加强病情观察、实施有效的护理措施对此类患者至关重要。

本例患者有11年的MG患病史，长期服用激素类药物，全身状况较差，已被多家医院拒收。本院为眼科医院，对于此类患者缺乏治疗及护理经验。为解决白内障对患者带来的痛苦，医护人员进行了认真的准备工作，将MC并发症的早期识别作为护理观察的重点，成功为其实施了手术，患者视力从术前右眼FC/20 cm、左眼0.04提高到双眼0.8，取得了非常满意的效果。通过对本例患者的诊治，笔者有如下体会：(1)准确判断手术时机。通过仔细观察患者服用溴吡斯的明后肌无力的改善情况，并询问其感觉，发现服用1 h时效果最佳，据此确定了手术时间。(2)围手术期一系列护理措施的实施，对保障该患者手术的成功具有重要作用。术前及术后耐心、细致、高质量的护理不仅能够及时发现MC的发生，为医生的抢救争取时间，更能够消除患者的紧张情绪，避免治疗中的并发症的发生和已发生的并发症的及时处理。

总之，通过本例患者手术的成功，为眼科业务的拓展开辟了新的增长点。不要因患者全身状况欠佳而轻易拒绝对其眼病的治疗，只要做好充分评估、术前准备，此类患者可以接受手术，恢复自我生活能力、提高生活质量，享受看得见的权利。