股前外侧皮瓣在口腔颌面部肿瘤术后缺损修复中的应用效果研究

朱郁文，姚 建，黄宏伟，马 壮

（株洲市中心医院 1.口腔科；2.医疗美容科 湖南 株洲 412000）

口腔颌面部肿瘤好发于颈部、面部、口腔等组织周围，目前，针对该疾病尚无根治性特效药物，外科手术仍为主要治疗手段，在行根治性扩大切除术后颌面部出现大范围的组织缺损，术后组织缺损修复效果将直接影响到患者后期饮食、语言及面貌[1-3]。股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣、前臂皮瓣、肩胛皮瓣等是目前临床口腔颌面部组织缺损常用的修复组织瓣，其中股前外侧皮瓣（Anterolateralthighnap,ALTF）制取灵活、可塑性强，有足够的切取面积，皮瓣的薄厚、形状能依据术区情况进行调节，因血管口径粗、血管蒂长、供区隐蔽等优点被广泛用于头颈部、四肢及躯干的软组织缺损修复[4-5]。本研究选择游离股前外侧皮瓣进行口腔颌面部肿瘤术后缺损修复，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年1月-2020年6月笔者科室收治的经病理证实为口腔颌面部肿瘤并行扩大切除术+颈部淋巴清扫术和游离皮瓣修复术的92例患者作为研究对象，按修复皮瓣位置不同分为观察组和对照组。其中46例患者行前臂皮瓣修复（对照组），年龄34～62岁，平均（53.81±8.14）岁，男27例，女19例，原发病灶部位为前颊，临床分期为T2N0M0～T3N1M0，缺损面积3 cm×4 cm～7 cm×8 cm；46例患者行股前外侧皮瓣修复（观察组），年龄35～64岁，平均（53.76±8.23）岁，男24例，女22例，原发病灶部位为后颊和累及皮肤，临床分期为T2N0M0～T3N1M0；缺损面积4 cm×5 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手术方法：患者术前予以全麻，由同一医师进行手术，需对原发病灶进行彻底切除，确保周围淋巴结清扫干净，依据患者病变部位情况做手术切口，为确保手术彻底，外缘1.5～2.0 cm组织均切除；并于术中做冰冻切片，证实切缘阴性，注意分离保留受区血管便于后续手术应用，测定术后的缺损部位及面积大小。

1.2.1 对照组：术前行艾伦试验确保术中切断桡动脉后无掌部缺血，制备修复所需皮瓣，并游离出足够长度的血管蒂[6]，肿瘤联合根治术后断蒂进行显微血管吻合。

1.2.2 观察组：于髂前上棘与髌骨上缘连线中段内侧作一2 cm的切口，自切口向外从股前外侧区阔筋膜上或下的可靠穿支，依据缺损重建情况判断是否需要携带阔筋膜，对于颊部洞穿性缺损患者，可需制备2～3支可穿支，设计成一蒂双岛，对于下颌骨行节段性切除患者，可选择制备肌岛填塞，将所制取的皮瓣覆于面部缺损处，开始显微血管吻合，先静脉后动脉，一般情况下，桡动脉可与甲状腺上动脉或颌外动脉吻合，颈外静脉或颈前静脉或面总静脉可与头静脉吻合，面前静脉或颈前静脉可与桡静脉吻合，适当对皮瓣进行修薄、塑形，与手术区边缘严密缝合，腿部供区行拉拢缝合[7]。

1.2.3 术后处理：术后48 h内，采用盐水纱布对皮瓣进行轻压，术后抗凝治疗，注射低分子左旋糖酐，口腔护理，鼻饲进食，禁食生冷辛辣食物，注意严禁沾水，常规预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 皮瓣存活状况：术后观察皮瓣的色泽、质地、毛细血管充盈度以及组织张力、弹性，对皮瓣是否存活进行判断。

1.3.2 瘢痕评价量表（Patientsand observers scar assessment scale,POSAS）[8]：术后1个月由两位未参与治疗的专业皮肤科医生测定患者术区的充血程度、柔软度、顺应度、色泽、厚度，单个项目1～10分，分数越低表明术后效果越好。

1.3.3 术后功能恢复情况：术后6个月评价患者工作状况、进食情况、口腔闭合功能、张口度、咀嚼、咬合、吞咽、语言表达，并进行口腔容纳水测试，单项1～10分，分数越高术后缺损修复功能恢复越好。

1.3.4 记录两组患者术后并发症情况：包括植皮区麻木、瘢痕增生、暂时性功能障碍及创源出血局部坏死。

1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用（%）表示，χ2检验，计量资料以（±s）表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣存活率比较：对照组皮瓣存活42例，成活率为93.54%；股前外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损共存活44例，成活率为95.65%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.714，P=0.398）。5例前臂皮瓣患者术后4～72 h出现皮瓣危象，及时进行二次手术修复后皮瓣存活良好，4例皮瓣坏死，因积血压迫口底血管蒂致微循环障碍引起，手术处理后皮瓣仍坏死，进行二次手术后，皮瓣均存活，3例股前外侧皮瓣于术后12～72 h出现皮瓣危象，抢救后成活1例，坏死2例，取对侧股前外侧皮瓣进行缺损修复。

2.2 两组患者术区瘢痕评分比较：两组患者术区瘢痕厚度、柔软度、顺应度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术区瘢痕充血程度、色泽情况比价观察组好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术区瘢痕评分比较 （±s，分）

表1 两组患者术区瘢痕评分比较 （±s，分）

注：*表示与观察组比较，P＜0.05。

组别 例数 充血程度 色泽 厚度 柔软度 顺应度对照组 46 2.70±0.37* 2.31±0.35* 1.82±0.38 1.98±0.31 2.07±0.33观察组 46 2.32±0.31 2.07±0.40 1.79±0.42 2.06±0.27 2.02±0.36 t值 5.339 3.063 0.359 1.320 0.694 P值 ＜0.001 0.002 0.720 0.190 0.489

2.3 两组患者术后功能恢复情况比较：两组患者术后进食、张口度、咬合、吞咽情况及容纳水试验结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后患者满意度、外形修复、工作情况、口腔闭合、咀嚼、语言功能恢复观察组好于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后功能恢复情况比较 （±s，分）

表2 两组患者术后功能恢复情况比较 （±s，分）

注：*表示与观察组比较，P＜0.05。

指标 观察组（n=46） 对照组（n=46） t值 P值满意度 8.65±0.62 7.92±0.54* 6.022 ＜0.001外形修复 8.42±0.54 7.24±0.49* 10.980 ＜0.001进食情况 8.52±0.47 8.48±0.50 0.396 0.693工作情况 7.46±0.50 6.77±0.53* 6.423 ＜0.001容纳水试验 8.31±0.51 8.35±0.48 0.387 0.699口腔闭合 8.70±0.49 8.19±0.37* 5.634 ＜0.001张口度 8.28±0.60 8.32±0.57 0.327 0.743咬合 8.95±0.68 8.90±0.72 0.342 0.732吞咽 9.34±0.42 9.41±0.38 0.838 0.404咀嚼 8.63±0.56 8.37±0.45* 2.455 0.016语言功能 8.29±0.40 7.63±0.32* 8.739 ＜0.001

2.4 并发症情况：对两组治疗后并发症发生情况观察，发现对照组瘢痕增生（15.22%）、暂时性功能障碍（36.96%）、创源出血局部坏死（15.22%）发生率均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [例（%）]

2.5 典型病例：某男，54岁，右侧颊黏膜可见一7.5 cm×4.0 cm大小的肿物，其下界位于一I一之间，波及下唇，上前界至右侧口角处，后界至翼下颌韧带，上、下累及上下颌前庭沟，波及上、下颌颊侧牙龈，突出于黏膜，表面呈白色绒毛状，边界欠清，触之质中，基底稍有浸润感，无破溃流血，无触痛。右侧腮腺导管口未见，右侧颊黏膜、翼下颌韧带及软腭黏膜可见条索状苍白改变，黏膜弹性降低，无触痛。三大涎腺未见明显异常，左腮腺导管口、双侧舌下腺导管口及颌下腺导管口均未见红肿溢脓，双侧颌下及颈部未扪及淋巴结肿大，股前外侧皮瓣修复术后皮瓣成活，血运正常，术后12个月随访，获得满意外形。见图1。

图1 观察组典型病例手术前后

3 讨论

目前，游离前臂皮瓣和股前外侧皮瓣是头颈部缺损安全有效的修复手段，与其他皮瓣相比具有独特的优势[9-11]。其中股前外侧嵌合皮瓣可提供的组织量充分，对术区塑形、就位有利，尤其是供区远离肿瘤术区，移植成活率高，皮瓣感染、坏死的发生风险较低，适用于修复后颌面缺损、洞穿性缺损、伴有上下颌骨的缺损，但该皮瓣供区血供解剖结构复杂，手术难度大，对术者技能、经验要求高。而前臂皮瓣厚薄适中、质地柔软，对颌面软组织的缺损修复效果较好，其次前臂皮瓣血管解剖变异小，相对稳定易操作，且血管蒂长、管径较大，与口腔颌面颈部血管匹配度较高，快速恢复皮瓣血运，有利于皮瓣存活[12-13]。

本研究中，患者前臂皮瓣修复后皮瓣共存活42例，成活率为93.54%，股前外侧皮瓣修复后皮瓣共存活44例，成活率为95.65%，皮瓣存活率相当，可见这两种皮瓣对术后缺损的修复效果无较大差异，均显示出良好预后。邵侠[14]等研究认为，股前外侧皮瓣供区比较隐蔽，供区创面宽度不超过8～10.5 cm时可术中拉拢缝合，不必植皮，也不会损伤供区主干血管与神经，一定程度上避免了功能减退情况的出现，也减少二次创伤，降低供区并发症的发生率，皮瓣成活率更高。而前臂皮瓣制取虽不影响供区功能，但其位于裸露部位，对生活工作有一定影响，一般不被年轻患者所接受，尤其是女性患者。此外，前臂皮瓣属于动脉干网状皮瓣，供区需切断供血主动脉，可致皮瓣分离后出现功能障碍及瘢痕，同时供区还需植皮，植皮区域位于人体裸露处，可影响患者皮肤美观[15]。本研究中，观察组患者术后满意度、外形修复、工作情况、口腔闭合、咀嚼、语言功能恢复好于对照组，对照组瘢痕增生、暂时性功能障碍、创源出血局部坏发生率均高于观察组，印证了以上观点。

此外，对于股前外侧的皮瓣修复技术要求较高，应用时注意以下几点[16]：①手术修复时，需确保皮瓣的两条回流静脉相互吻合，分别吻合于颈外静脉系统、颈内静脉上，以便静脉回流畅通，降低坏死几率；②术中多需保留1 cm左右的肌袖，以防止穿支血管痉挛或损伤；③进行血管吻合时操作要轻巧，避免解剖时过度损伤血管内壁；④血管蒂长度应足够，多在5 cm以上甚至更长，且此处血管管口径较大，有利于血管吻合，重建皮瓣血运[17-18]。

综上所述，前臂皮瓣、股前外侧皮瓣在口腔颌面部肿瘤切除术后缺损修复中均具有较好的皮瓣成活率，但后者修复后并发症发生率更低，故在进行颌面部缺损修复时仍需依据缺损范围、类型及患者的体形进行详细分析，以保证选择最佳的手术方式，获得良好的面部修复效果。