VSD序贯结合PRP及臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部压疮

龙照忠，张莉莉，王彤华，首家保，崔泽龙，宋 蕊，吕天成

（广西医科大学第四附属医院 1.创伤修复烧伤整形外科；2.骨病关节外科 广西 柳州 545007）

压疮即压力性损伤，主要是由于长时间受压后局部血液循环障碍导致的软组织破溃、坏死，如进一步受压或合并感染，创面坏死范围将进一步扩大或加深，使创面的修复难度增加。压疮常见于长期卧床的失能人员，往往合并较多的基础疾病，如心肺脑疾病、糖尿病、截瘫、骨折等，由于基础疾病严重、病程长、护理不到位，极易发展为Ⅳ期压疮，其发生部位多为骨突部位，如骶尾部、背部、髋部等，这些部位的创面修复要求治疗后耐磨、耐压，故治疗首选皮瓣修复[1]，可根据创面形状、大小、所在部位及周围软组织情况选择不同术式，包括V-Y推进皮瓣、X-N推进皮瓣[2]、肌皮瓣及穿支皮瓣等。PRP是一种通过离心后提取的血小板浓缩物[3],其激活后释放的多种生长因子可刺激组织生长，促进创面愈合[4]。2018年1月-2021年1月笔者科室采用VSD序贯结合PRP及臀上动脉穿支皮瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2018年1月-2021年1月在笔者医院治疗的25例压疮患者。其中男14例，女11例；年龄42～89岁，平均年龄（65.60±12.76）岁；25例均为骶尾部Ⅳ期压疮创面，入院时创面覆盖黑痂或开始溶解的坏死组织或坏死组织及老化肉芽组织共存，创面面积为8 cm×5 cm～15 cm×11 cm，清创后创面深达肌层、骨质，清创后面积为9 cm×7 cm～15 cm×12 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理：患者入院后予完善术前检查，排除手术禁忌证，本组患者血小板计数均不低于100×109/L，无凝血功能障碍及恶性肿瘤等；全身情况差者予加强营养支持，纠正电解质紊乱，改善内环境，严重贫血及低蛋白血症者予针对性输血、补充白蛋白，目标血红蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L，合并糖尿病患者予口服降糖药或胰岛素控制血糖，目标空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2 h＜10 mmol/L，同时取伤口分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整使用敏感抗生素，全身情况稳定后行手术治疗。

1.2.2 一期手术：非截瘫患者手术在全麻下进行，彻底清除创面坏死组织至有新鲜渗血，对于坏死的骨组织予清除，创面出血处予彻底止血，用双氧水、碘伏溶液、生理盐水依次冲洗创面2～3次，再用VSD密封覆盖创面；术后引流管接负压装置持续负压吸引，负压约-120 mmHg，每日予庆大霉素生理盐水冲洗1～2次，1周后拆除VSD，观察创面肉芽组织情况，如仍有坏死组织或肉芽组织生长不良者需再次清创VSD覆盖，待创面肉芽组织较新鲜且无明显感染时再行二期手术。本组有21例行一次VSD治疗后创面情况良好，肉芽生长可，4例创面仍有坏死组织，肉芽生长不良，予再次清创+VSD覆盖，7～9 d后创面干净，肉芽生长良好。

1.2.3 二期手术：PRP制备。抽取患者适量静脉血注入装有抗凝剂的离心管，摇匀后采用二次离心法制备，操作过程中注意无菌原则。第一次以4 000 r/min离心10 min，留取全部上清液至中下1/3交界面下约3 mm，移至另一离心管，再次离心5 min，转速1 500 r/min，吸取上清液约3/4弃掉，剩余的即为富血小板血浆。

术前使用多普勒超声探测臀上动脉穿支搏动明显处并作标记。术中创面充分清创，彻底止血，根据术前探测的穿支标记，以髂后上棘与股骨大转子尖端连线的中上1/3交点作为旋转点，设计以臀上动脉浅支穿支血管为蒂的穿支皮瓣[5]；根据创面形状、大小可将皮瓣设计为旋转皮瓣、推进皮瓣、岛状皮瓣，沿设计线切开皮肤皮下达深筋膜层，于该层由远到近分离皮瓣，动作要轻柔，分离至臀上动脉肌皮穿支的血管蒂部，将皮瓣旋转或推进到完全覆盖创面，在无张力下行间断分层缝合，局部放置引流管或引流胶片；供区周围皮肤软组织行充分游离后直接拉拢缝合，如张力过大不能直接缝合，可行游离皮片移植封闭创面。将制备好的PRP用注射器注射入皮瓣与组织间隙处，无菌敷料包扎。术后常规使用抗生素抗感染治疗，根据敷料干燥程度2～3 d换药一次，注意观察皮瓣血运情况；引流条或引流管根据术后引流情况拔除，一般为术后1～2 d。同时注意患者术后全身情况的调节，如有条件可使用悬浮床或翻身床，防止皮瓣术后受压坏死，如无条件，应加强护理，定期翻身，避免皮瓣受压，术后14 d予伤口拆线。

1.2.4 术后随访：术后观察皮瓣存活情况及创面愈合情况，出院后使用微信、电话、门诊复诊等方式随访，评价患者皮瓣区外观、质地、瘢痕形成情况及有无复发。

2 结果

25例皮瓣全部存活，无一例坏死，术后无感染、窦道形成、持续渗液等，其中1例术后局部裂开，予换药、局部创缘PRP注射+PRP凝胶填塞、加强护理后痊愈。随访3～6个月，所有皮瓣均生长良好，外形无明显臃肿，质地柔软，弹性良好，瘢痕不明显，未见压疮复发。供区恢复良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，45岁，因高位截瘫长期卧床致骶尾部压疮2月余入院。专科查体：骶尾部见一面积约10 cm×6 cm压疮创面，表面覆盖大片黑色坏死组织，深达骨面。入院后予完善检查，排除手术禁忌证，入院后3 d予行创面清创+VSD治疗，术后1周创面情况欠佳，予再次行清创+VSD治疗，术后8 d创面肉芽生长良好，予再次手术行创面扩创+左臀上动脉穿支皮瓣转移修复+PRP注射，放置引流管，术后予抗感染及对症支持等治疗，2～3 d换药一次，14 d拆线，术后皮瓣血运良好，创面顺利一期愈合，外观、质地良好。见图1。

图1 病例1，骶尾部压疮治疗前后

3.2 病例2：某女，53岁，因脑出血后长期卧床致骶尾部压疮1月余入院。专科查体：骶尾部见一面积约8 cm×5 cm压疮创面，表面有大片黑色坏死组织覆盖，恶臭，深达肌层。入院后予完善检查，排除手术禁忌证，入院后4 d予行创面清创+VSD治疗，术后9 d创面肉芽生长良好，予二期行创面扩创+左臀上动脉穿支皮瓣转移修复+PRP注射，放置引流管，术后予抗感染及对症支持等治疗，2～3 d换药一次，14 d拆线，术后皮瓣血运良好，创面顺利一期愈合，外观、质地良好。见图2。

图2 病例2，骶尾部压疮治疗前后

4 讨论

患者长期卧床、护理不当可导致局部组织受压、血液循环障碍、局部缺氧、营养不良等，从而出现局部压疮，而骶尾部压疮较多见[6]。压疮患者一般全身情况较差，合并较多内科基础疾病，临床上治疗非常棘手[7]。目前皮瓣是修复此类创面的最佳选择，但皮瓣术后常出现皮瓣坏死，伤口迁延不愈，甚至需再次手术治疗；或者皮瓣存活良好，但皮瓣与基底或创缘不能愈合，导致空腔、窦道形成、持续渗液，伤口经久不愈。臀部穿支皮瓣的穿支主要起自臀上动脉浅支，该皮瓣血供丰富，容易存活，只包含皮肤及皮下脂肪，皮瓣较薄，愈合后不臃肿，质地柔软，弹性良好，近年来颇受临床医生的青睐[5-6]。但也有研究表明,臀上动脉穿支皮瓣术后仍存在部分伤口持续渗液不愈合，需进一步治疗才能痊愈[8]。

笔者科室使用一期创面清创+VSD负压引流，二期行清创+臀上动脉穿支皮瓣结合PRP注射修复骶尾部压疮创面，25例患者均取得良好效果。分析认为，首先，创面的修复必须建立在创面床的充分准备上，清创后行VSD负压引流可有效清除坏死组织、控制感染、促进肉芽生长，为后续皮瓣手术提供有利条件，有利于术后创面的顺利修复；其次，PRP是近年来用于修复创面的一项新兴生物技术，既往的研究表明PRP用于修复难愈性创面的效果良好[9-11]，其修复创面的机制主要是其富含的血小板经激活后能大量释放的多种生长因子，主要包括：血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF）、角质细胞生长因子（Keratinocyte growth factor，KGF）、纤维母细胞生长因子（Fibroblast growth factor，FGF）、转化生长因子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板源生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）等[12]，这些生长因子能够促进刺激血管和胶原形成，加快细胞增殖、改善创面微环境[13]，其相互协同作用，共同促进组织再生。同时，PRP中的纤维蛋白可起到细胞支架的作用，有利于细胞自创缘向中心爬行，促进创面的愈合。当使用PRP联合治疗骶尾部压疮时，其在皮瓣存活的基础上，进一步促进组织的再生和加快创面的愈合，从而减少了皮瓣存活后残留创腔、伤口不愈及感染等风险，有助于术后创面的一期愈合。即使部分创面经治疗后仍残留部分创面未愈或裂开、窦道形成，仍可行PRP注射或PRP凝胶填充覆盖的方法进一步治疗，效果良好。

笔者根据临床经验认为，在治疗过程中，应注意以下几点：①早期应对创面进行彻底清创，去除坏死组织、控制感染，保证创面新鲜，待创面进入红色肉芽期后再行下一步治疗；②PRP的运用必须在创面清洁的基础上才能取得满意疗效，PRP的制备过程应严格遵守无菌操作，并现做现用以保持新鲜度，以免降低使用效果及增加感染风险，制备后6 h内使用效果最佳[14]；③臀上动脉穿支皮瓣应根据创面的形状、大小灵活设计，以旋转后皮瓣蒂部无张力为度，术前使用多普勒超声定位臀上动脉穿支并标记，可保证切取皮瓣的血供，术中操作应仔细，避免损伤穿支血管而影响皮瓣存活；④术后使用悬浮床，如无条件可使用翻身床，可有效避免因长时间不翻身而产生的压力导致皮瓣坏死，或者因翻身产生的剪切力而使皮瓣扭转悬浮或开裂，如无悬浮床或翻身床，可采用改变体位的方法避免皮瓣受压，如使用俯卧位、左侧或右侧卧位、交替改变卧位等方式。

综上，序贯联合使用VSD、PRP、臀上动脉穿支皮瓣充分发挥了各自优势，并互相弥补各自缺点，起到了相辅相成的作用，用于骶尾部Ⅳ期压疮的治疗可获得理想效果，值得临床推广使用。