负压封闭引流联合股前外侧穿支皮瓣修复足部软组织缺损创面

李兴奎，徐 跃，冯毓云

[重庆大学附属三峡医院急诊外科（创伤）病区 重庆 400016]

机械碾压、烧创伤、车祸等意外事件极易导致足踝组织外伤，同时会伴随患者肌腱组织、骨质外露[1]。若未及时诊治，足部皮下组织薄弱、缺乏肌肉保护，极易导致患处深部组织感染，骨感染，外露神经、肌腱，骨坏死，甚至丧失肢体功能的不良结局出现[2]；因而其部位创面修复在临床实践中是一个具有挑战性的问题。VSD是在现如今创面愈合中的一项重要辅助技术，其应用优势可减少伤口处细菌数量、改善患处血循环，进而达到促进伤口快速愈合的目的[3-4]。股前外侧穿支处皮瓣不损伤重要肢体供血血管，且手术时较容易显露[5]。因此本研究采用VSD+股前外侧穿支皮瓣对75例足部软组织缺损的患者进行修复，术后疗效良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2017年6月-2021年6月笔者医院收治的75例足部软组织缺损患者为研究对象，均为开放性骨折损伤，且创伤面出现红肿、渗液以及患者的足部骨骼组织和肌腱外露，受伤至入院时间为6～14 h，创伤面积为4 cm×6 cm～7 cm×15 cm，皮瓣移植面积为3 cm×8 cm～12 cm×25 cm。根据治疗方式不同分组，其中联合组40例给予VSD联合股前外侧穿支皮瓣移植修复，而对照组35例则选用传统清创探查术联合股前外侧穿支皮瓣移植。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及家属对本研究知情同意，且本研究经医院伦理委员会审批通过[2021年科研第（145）号]。

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

组别 例数 性别 年龄/岁 受伤原因 缺损部位 穿支血管类型男 女 机械损伤 交通意外 压砸伤 足背 足底 肌皮穿支 肌间隙皮支联合组 40 21 19 37.59±5.26 21 15 4 19 21 20 20对照组 35 18 17 38.14±4.93 19 11 5 16 19 18 17 χ2/t值 0.009 0.465 0.495 0.024 0.015 P值 0.926 0.643 0.781 0.877 0.902

1.2 排除标准：①尺骨、肱骨骨折者；②有肌腱损伤者；③胫、腓骨骨折者。

1.3 治疗方法

1.3.1 创面处理：对照组前期选择清创探查术，后经换药直至创面满足修复条件。①清除患处创面组织。变性、坏死、炎性肉芽等创缘污染，摘除死骨及其他坏死组织；大量生理盐水、甲硝唑、碘伏反复冲洗创面，尽量全部清除干净（注意对于血管、神经损伤严重者，显微镜下严格清创），保留可修复的组织；②根据患者实际情况单独作处理。其中损伤严重者需进一步行患肢电子计算机断层扫描动脉造影检查，以明确足背、胫前、胫后等血管的循环及通畅情况。若为固定骨折患者，则需要进行外固定选支架固定、内固定选用钢板、克氏针等；③创面换药直至满足手术条件行股前外侧穿支皮瓣移植术。

联合组前期在对照组基础上给予VSD。①步骤同上组前三步；②根据患者创伤面积，选用一次性负压引流护创材料[聚乙烯引流管（广东弘志生物科技有限公司，粤械注准20182140880）与聚乙烯醇发泡海绵（广东弘志生物科技有限公司，粤械注准20182140880）组成]进行覆盖、不留死腔；③覆盖后，与创面周围正常皮肤进行缝合、固定操作，保证引流管能单独经皮下引出，使用一次性使用无菌服贴（聚胺酯薄膜）封闭创面；术后开始持续负压吸引（负压13～20 kPa）；④根据引流量、引流液性状、肢体肿胀消退情况及患者全身症状，5～7 d后去除VSD材料。医师检查若肉芽组织仍不新鲜、伤口变性或残留坏死组织，则重复上述清创操作。当肉芽组织色鲜红、分泌物减少、创周红肿消退，再进行股前外侧穿支皮瓣移植手术。

1.3.2 皮瓣移植和修复：两组患者均行股前外侧穿支皮瓣移植修复。①术前借助医院彩色多普勒超声对皮瓣穿支作标记；②测量患者足部创伤面积创面大小，对应大腿前外侧设计皮瓣，以上步标记点为中心，轴线为髂前上棘和髌骨外上缘的连线；③先从皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织，保留进入皮瓣的股前外侧皮神经主干，将进入皮瓣的1～2根神经支干和主干分离，用丝线标记神经、备用；④显露穿阔筋膜，进入皮瓣的穿支血管，进行血管分离，过程保留阔筋膜盘（直径1 cm），解剖穿支血管至旋股外侧血管降支，保证血管蒂部长度合适，再切开皮瓣远近端以及外侧缘。待完全游离皮瓣，检查该处供血情况。伤口处要有足够的厚度，根据创面厚度适当修薄，对应出血点上电凝止血；操作吻合血管后进行二次止血；⑤在小腿胫骨前作切口（选“Z”字形切口进行辅助），显露患者胫前动静脉，仔细检查近端血管状况；止血带松开时，近端动脉出现喷血事件；⑥将旋股外侧动脉降支分别与胫前动脉、旋股外侧动脉伴行静脉与胫前伴行静脉进行吻合。

术后严格卧床休息、软枕抬高患肢30°并予以制动、禁烟；并在住院部进行皮瓣移植术后常规护理（预防感染、抗凝、抗血管痉挛、改善微循环、局部保暖等），由有临床经验的主治医生观察移植皮瓣颜色、血运及毛细血管充盈反应、有无术后感染等，并全程记录。

1.4 观察指标：①记录术后5～7 d伤口出血、血痂形成、血痂下感染情况；3个月随访或复查，记录皮瓣成活、皮瓣边缘和远端坏死等情况；②患者满意度[6]。术后3个月进行满意度评价，设置5个层次（非常满意、较满意、满意、不满意、很不满意），治疗满意度（%）=（非常满意+较满意+满意）例数/总例数×100%；③感觉功能评定[7]。术后3个月依据英国医学研究会（British medical research council，BMRC）提出的标准进行评价，其中S0级提示该神经支配区域皮肤感觉完全缺失；S1级提示神经支配区域皮肤深部痛觉存在；S2级提示神经支配区域皮肤部分触觉及表浅痛觉存在；S2+级提示神经支配区域皮肤浅痛触觉存在，但存在感觉过敏；S3级提示神经支配区域皮肤浅痛触觉存在；S3+及提示神经支配区域皮肤浅痛触觉存在且有二点分辨觉；S4级提示神经支配区域皮肤感觉和两点分辨觉均正常，其中保护性感觉功能包括S3～S4；④采用美国足与踝关节协会踝-后足评分系统（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[8]进行评价，在术前、出院时、术后3个月进行评价，量表包括疼痛（40分）、功能（50分）以及对线（10分）三个项目，总分100分，分值越高表明改善情况越好。

1.5 统计学分析：运用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以[例(%)]表示，釆用χ2检验进行分析比较，计量资料选择（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较：术后5～7 d，联合组伤口出血、血痂下感染发生率均低于对照组，而联合组血痂形成发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后随访3个月，联合组皮瓣成活率、外观恢复良好程度均高于对照组，联合组皮瓣边缘和远端坏死及不适感情况均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组术后5～7 d恢复情况比较 [例(%)]

表3 两组术后随访3个月恢复情况比较 [例(%)]

2.2两组患者满意度比较：术后3个月，联合组患者总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者满意度比较 [例(%)]

2.3 两组感觉功能比较：术后3个月联合组保护性感觉功能（S3～S4）占比70.00%，显著优于对照组（40.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组感觉功能评定情况比较 [例(%)]

2.4 两组AOFAS评分比较：联合组术前及出院时AOFAS评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月联合组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组不同时间AOFAS评分比较 （±s，分）

表6 两组不同时间AOFAS评分比较 （±s，分）

组别 例数 术前 出院时 术后3个月联合组 40 13.61±2.54 19.88±2.17 53.77±2.38对照组 35 14.23±2.15 19.76±2.63 49.63±2.52 t值 1.132 0.216 7.312 P值 0.261 0.829 ＜0.001

3 典型病例

3.1 病例1：某男，48岁，车轮碾压致左足受伤，足背部大面积皮肤碾挫、撕脱、缺损，合并肌腱、骨外露、跖骨骨折。入院行VSD联合股前外侧穿支皮瓣修复。见图1～7。

图1 治疗前创面

图2 一期清创、固定骨折

图3 VSD引流

图4 清创+VSD术后皮瓣移植前创面

图5 皮瓣设计

图6 皮瓣切取

图7 皮瓣移植修复后即刻

3.2 病例2：某男，50岁，重物砸伤致足背大面积皮肤软组织撕脱、皮肤软组织缺损，伴肌腱外露、骨折；皮肤软组织碾挫严重。入院行VSD联合股前外侧穿支皮瓣修复。见图8～12。

图8 治疗前创面

图9 一期清创+VSD引流后

图10 二次清创+VSD引流后准备皮瓣修复

图11 皮瓣切取

图12 皮瓣移植术后2周

4 讨论

足部肌腱、血管、神经、骨外露伴软组织缺损是创伤外科医生的重建挑战；由于创伤面积大小、深度不一，创面经久不愈或并发感染等，导致愈合畸形，不同程度影响足部美观、足踝部功能的严重丧失甚至截肢[9-10]。对于前期清洁创面上分为没有明显污染和明显污染，前者在治疗上大多急诊时期就清创，受区能自行重建血运、皮瓣恢复；明显污染并创面组织损伤严重的病例，在治疗上可采取分期治疗，前期运用清创+VSD，二期为皮瓣移植修复[11-12]。随着现代技术的发展，VSD材料具有有效、安全且成本较低，对于创伤面有一定的透气性，有改善患处血液循环的作用，能保证创面干洁、促进创面恢复[13]。股前外侧皮瓣被广泛地用于各种穿过身体缺陷的覆盖，该部位应用于移植手术，在临床上取得了突破性进展；包括易于解剖、相对较短的手术时间、供区的主要闭合和最小的轮廓变形等优势；若股前外侧皮大面积行手术切取，也导致皮神经所支配的区域感觉缺失[14]。本研究就选用VSD+股前外侧穿支皮瓣移植疗案修复足部软组织缺损患者，其皮瓣成活率为95.00%；说明患者无明显不适感、外观无明显臃肿，皮瓣转移皮瓣血运良好，质地柔软，弹性好，外观无明显臃肿，取得了较满意的疗效。

因创伤导致患者足部软组织缺损部位都出现不同程度的伤口污染。面对清创手术时，需要遵循清创兼保护的原则，即在彻底清除坏死组织时要避免新鲜组织的污染和破坏。在应用VSD技术前，创面则需彻底清创，且达到充分止血；而随着VSD材料应用，行创面处理更有利于控制患者创面的污染程度、减低感染率，改善患肢部位血运，为皮瓣组织移植创造更好的软组织基床，更有利于血痂形成；同时避免血痂下的感染事件发生，进而提高移植手术成功率[15]。近年来外科整形发展的更高要求，对于皮瓣移植术中对创伤区域的美容修术式复尤为重要、需要避免粗针粗线术中强力拉拢闭合创口。本研究联合手术的患者后续外观恢复程度占比97.50%；避免了“蜈蚣脚”样式的线性瘢痕，影响美观[16-18]。进一步研究发现，随访术后3个月联合组保护性感觉功能（S3、S4）占比70.00%，显著优于对照组（40.00%）；可能是VSD敷料与皮肤组织的良好相容性、无刺激性、无免疫活性、无皮肤致敏性，有利于创面控制，局部血运改善，提高手术成功率。本研究清创过程持续低负压过程，创面血液微循环增加创面血流量，促进细胞增殖和肉芽组织生长,进一步有助于创面的愈合。出院后3个月随访联合组AOFAS疼痛评分表达更为显著；术后康复过程，需主治医师严密观察患处皮瓣血运情况，及时处理出现的问题[19]；避免术后出现感染，更有助于手术成功率的提高。实施VSD股前外侧穿支皮瓣移植后，联合组患者总满意度高于对照组；说明实施联合手术方案，取得让患者满意的效果。

综上所述，本研究选择VSD+股前外侧穿支皮瓣修复足部软组织缺损，治疗效果良好，可消除受区二次手术整形的需要，是修复足部软组织缺损的理想方法之一[20]。但本研究未区分足底与足背部皮肤软组织缺损患者，关于应用联合术式修复足底及足背的软组织的恢复情况是否有差异，还需加大多中心多样本的研究进一步研究与探讨。