针刀辅助自体脂肪移植隆乳疗效探讨

李立威，刘成胜，谢海波

（北京京美医疗美容门诊部美容外科 北京 100124）

乳房手术均可改变乳房解剖进而影响术后乳房外观，甚至引起畸形改变，造成患者心理负担，因此需寻求一种高效的手术修复方式以解决术后乳房的形态异常。自体脂肪组织被认为是目前最理想的填充材料[1]，有人将其应用到乳房肿瘤术后、乳房假体隆乳术后及聚丙烯酰胺隆乳术后等修复术中[2-4]，然而术后遗留的异常形态并不都能得到有效解决。2019年6月-2021年6月笔者科室借鉴刘萍等[5]的经验将针刀应用于自体脂肪移植隆乳术中，并取得了良好疗效。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：回顾统计2019年6月-2021年6月在笔者科室手术的33例女性患者，共66个乳房，年龄23～66岁，平均（41.53±8.56）岁；BMI 16.80～21.51 kg/m2，平均（20.82±2.72）kg/m2；其中2例因管状乳Ⅰ型要求行手术治疗，2例为奥美定隆乳术后，29例为假体隆乳术后。假体置入时间2～24年，平均（10.50±6.66）年；既往手术1～4次，平均（1.50±0.82）次，其中有3例既往行奥美定隆乳术后行奥美定取出术并同期假体隆乳置换修复术，其余均仅有假体隆乳术史，此组共计乳房58个，Baker分级2～4级，2级11个（18.97%），3级31个（53.45%），4级16个（27.59%）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估：完善术前检查，纳入对有乳房体积及外形线条轮廓改善需求的患者，排除对手术结果报有不切实际目标者，以及有明确营养不良、凝血功能异常、治疗后尚未控制的高血压与糖尿病等手术禁忌者。用数码相机拍摄患者自然站立下的乳房照片（正面照、左/右45°斜位照及90°侧位照），常规对乳房做线性测量[6-7]，预测异常与缺陷区域，根据患者乳房条件及其主观要求评估需要移植的部位及切口，并标记画线。选取腰部、腹部及股部作为主要取脂供区进行标记画线，并根据个体体形塑形要求增加额外吸脂区或备用取脂区，和患者充分沟通后签署手术知情同意书。

1.2.2 自体颗粒脂肪获取与纯化：在静脉复合麻醉满意后，于供区注入Klein配方肿胀液2 000～3 000 ml，采用3.5 mm钝头抽吸管连接电动负压吸引器保持（-0.04±0.005）MPa抽吸获取脂肪900～1 500 ml，脂肪用4℃生理盐水漂洗2遍后静置分离提纯得到脂肪800～1 400 ml，挑除筋膜纤维，分装于无菌盐水袋内并保存于4℃冰水中备用。

1.2.3 乳房异物取出术：取仰卧位，双上臂外展并固定，术区重新消毒铺巾。术前选定的原腋下手术切口瘢痕或经乳晕水平中线绕乳头上缘根部（Ω形切口）[7]做切口，取出假体或奥美定等原填充物及其形成的纤维包膜组织或异物肉芽组织等。取出术后变换患者体位为80°坐位，拍照并测量乳房围度，标定异常与缺陷区域（见图1A）。恢复仰卧位并重新消毒铺巾。

1.2.4 自体脂肪移植：于腋前下方皮肤皱褶处及乳头旁各做一2 mm穿刺切口，用钝头带侧孔注脂针（φ2.5 mm×250 mm）连接1ml注射器组成连续注射装置将脂肪注入皮下层、乳腺后间隙、胸大肌内、胸大肌后方或假体包膜囊组织周围，呈放射状、多点、多层次、低压力缓慢匀速地边退针边注射[5]，每侧注射脂肪180～510 ml。止血并检查确认无活动性出血后经腋前皱襞顶端放置引流管1条/侧，切口皮下组织用3-0可吸收缝线逐层对位缝合，切口皮肤用5-0尼龙线对齐后间断缝合[7-8]（见图1B）。

1.2.5 针刀剥离松解：变换体位呈80°坐位，双上臂与躯体呈45°外展位，拍照记录，再次确认异常与缺陷区域，或通过局部推挤、按压等方式使异常缺陷区域显露。用18G注射器针头连接1 ml螺口注射器形成针刀（见图2），于瘢痕、皱缩、凹陷、牵拉、粘连、不对称及不自然区域的下方通过针尖做小幅度扇形划拨，铲割真皮下、皮下组织层和骨膜浅层的筋膜或韧带，松解调整局部外形至对称自然，并在推挤及按压后不再显露；若剥离区局部容量缺失明显，则用钝针将脂肪注射到剥离区域至外形恢复自然与对称（见图1C～D）。

图2 18G针头连接1 ml螺口注射器自制针刀

1.2.6 术后处理：吸脂切口张力小，不缝合；针刀与脂肪注射进针点外涂红霉素药膏，不缝合[9]；置入材料取出术切口常规换药至切口10 d愈合后拆线，观察引流液少于10 ml/24 h后拔除。术后静脉抗感染治疗3 d。胸部加压包扎，次日穿弹力胸衣加压乳房2～3周，3个月内禁止健胸、按摩和佩戴过紧胸罩挤压乳房[10]；脂肪抽吸区域加压包扎，次日开始连续穿戴弹力服3个月。术后避免节食、过量运动及服用减脂药物3个月。术后6～9个月随访，拍照与治疗前/中对比。第一次手术6个月后乳房外形稳定，对乳房外形无改善或未达到其理想预期者，即进行第二次手术进行补充与调整，如此重复直到效果满意为止[11]。

1.3 效果评估

1.3.1 患者的主观满意度评价：患者根据手术瘢痕、乳房外形、异常感觉、异常触觉、乳房下皱襞外形及乳房各面曲线自然度、比较术前预判与术后结果是否一致，做综合主观判断，分为非常满意、满意、较满意、一般及不满意5个等级。满意度=（非常满意+满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.3.2 第三方医生评价：根据术前与术后照片进行评价，分3个等级。双侧乳房对称、曲线自然流畅、平缓，乳房外形饱满，原畸形缺陷改善达60%以上，无并发症和/或出现轻微可恢复的并发症为显效；双侧乳房外形基本对称、曲线自然欠流畅、欠平缓，乳房空虚不饱满，原畸形缺陷改善达30%～60%，有可察觉的改善，和/或出现可恢复的并发症为有效；双侧乳房外形畸形改变、曲线不自然，乳房萎缩、凹陷，原畸形缺陷改善低于30%，无明显可察觉的改善，和/或出现较难恢复的并发症甚至乳房外形毁损为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

2 结果

第1次手术33例，吸脂900～1 400 ml，平均吸脂（1 012.12±92.72）ml；取出假体58个，体积175～335 ml，平均（231.03±41.74）ml；其中破损或渗漏6个，完整假体52个，均有不同程度的黄染或浑浊。总计乳头或乳晕瘢痕凹陷或局部粘连乳房35个（53.03%）；乳房下皱襞短、不对称、不自然乳房22个（33.33%），同时有粘连、凹陷及下皱襞曲线异常乳房数9个（13.64%）；每个乳房脂肪移植量210～510 ml，平均（400.30±40.72）ml；对管状乳患者进行自体脂肪移植隆乳联合针刀剥离松解术，对既往有乳房手术史的患者行置入物取出术并同期自体脂肪移植隆乳联合针刀剥离松解术。术后回访6个月，4例表示非常满意，7例表示满意，7例表示较满意，10例因双乳下皱襞短小且不对称的曲线异常和5例因局部粘连外观致侧面曲线异常均表示结果一般，满意率为54.55%；第三方医生评价显效8例，有效14例，无效11例，有效率为66.67%。

第2次手术15例，均予行小针刀局部松解并联合自体脂肪移植术修复，吸脂500～1 000 ml，平均（870.30±153.30）ml；每个乳房脂肪移植量180～450 ml，平均（365.30±69.17）ml；术后6个月再次回访调查，其中3例表示非常满意，8例表示满意，4例表示较满意，最终满意率为100.00%；第三方医生评价显效11例，有效4例，最终有效率为100.00%。

3 典型病例

某女，44岁，因硅胶假体隆乳术后双乳外形反复畸形，行腋下切口假体取出术同期自体脂肪移植隆乳并针刀松解术，取出胸大肌后高凸解剖型毛绒面黄染假体335克/侧，每侧乳房脂肪移植量450 ml，剥离双乳晕瘢痕粘连及双乳下极粘连凹陷区域。术后胸部丰满，外形对称自然，患者对效果表示非常满意。见图3。

图3 典型病例手术前后

4 讨论

女性为获得丰满坚挺的乳房选择人工材料隆乳术，使之成为最常见的美容整形手术之一[12]。其中置入的假体会在其表面形成由纤维细胞及大量胶原纤维构成的纤维包膜囊，因人体对异体材料的过度反应而出现不同程度的挛缩，临床上表现为不同程度的乳房损害、触觉改变及形态改变等，此为该手术最常见且特有的并发症。纤维包膜挛缩的治疗是置换假体或变更置入层次，或改变原有腔隙组织状况，然而其复发率高，最终摆脱不了外观畸形改变的结果。伴随假体或其他人工注射材料等取出后所引起的乳房萎缩变小、局部乳房缺损，甚至瘢痕组织增生与牵拉造成体表畸形改变，这些是绝大多数就医者不能接受的。通过自体脂肪移植可置换或补充原人工材料取出术后出现的体积缺损；通过针刀松解局部组织并离断纤维增生造成的异常牵拉，恢复乳房自然轮廓线条；将两者优势结合弥补其自身不足可在乳房整复手术中保存乳房体积的同时修复异常乳房外观。

自体脂肪移植已广泛应用于整形美容外科的组织充填和重建，充分证明其安全、有效[13-14]。乳房因其组织容量有限，过量移植可使受区内部组织压力增加而使血供降低，植入的脂肪可因血供不足导致营养代谢异常而发生坏死。故在乳房修复过程中应以体积小侧或移植后张力高侧为参考来调整两侧乳房移植体积差以协调双乳对称性。注射过程中需考虑到脂肪后期的吸收可适当过量填充[15]，但不可致乳房坚硬而应保持双乳皮肤红润及组织柔韧，若双乳体积差量大可通过多次重复注射而获得良好的远期效果[16]。

纤维包膜囊分为贴于假体表面的内层包膜和贴于组织面的外层包膜[17]。外层包膜囊可作为脂肪注射时的参考平面，用钝针沿包膜囊壁组织面滑行可帮助确定植入层次并将脂肪植入囊壁周围组织内，此方法增加了植入平面及一次手术植入总量。外层包膜有大量新生毛细血管及其组成的毛细血管网，可为植入的脂肪提供血供，故注射层次可选择在皮下层、乳腺后间隙、胸大肌内、胸大肌后间隙及包膜囊周围[18]。因钙化的脂肪对乳腺肿瘤筛检产生影响[19]，注射时应减少脂肪在乳腺腺体内的注射。采用低压吸脂、洗涤、静置纯化、保存的方式获取纯脂肪[17,20-21]，在隔离条件下多隧道、多层次、多点退针扇形连续注射脂肪[22-23]，保证在最大程度减少脂肪组织损伤的条件下进行快速大容量移植以求保证乳房最大的容量恢复。避免使用锐针注射：①减少受区血供破坏；②出血可至血液积聚进而影响脂肪成活[24]；③减轻组织粘连所造成的局部组织压力增加及引起体表牵拉出现的异常外观。

外科手术必然对皮肤及健康组织造成损伤，继而引发后遗症和并发症，如出血、粘连及瘢痕等[25]，这些对于要求美观的乳房而进行局部手术的就医者是不可接受的。针刀是以针的理念刺入人体后发挥刀的治疗作用的医疗器械[26]，作者用18G注射针头连接1 ml螺口注射器组合成针刀，因其具有针形且针头部有开刃而有很强的组织切割能力，可完成切开、分离、铲剥、割断等操作，符合针刀特质，可作为带刃针用于临床治疗[27]，且经济易寻。针刀通过点状针眼即可进行外科松解，可明显减少出血及体表瘢痕，符合整形外科最佳切口入路要求。针尖于目标区旁刺入，然后向待松解区下方移动，通过调整刺入角度与深度来调整针刀刃深度或撬拨平面，用手握持注射器针筒与穿刺点形成的杠杆来掌握针尖摆动的幅度与力度，针尖可对韧带、瘢痕或纤维条索造成切割，同时针杆可完成扫描平面的撬拔分离。多点、多角度的穿刺剥离可使缩短受牵拉的韧带等纤维条索成多点离断，使粘连的组织呈多平面与小面积分离，最终可形成大面积的蜂巢状结构。其优点：①降低局部组织压力及增加后续脂肪附着的空间与接触面积；②利用局部创伤启动修复程序为后续脂肪增加血供；③使乳房各曲线恢复到自然和谐状态。但针刀需要在盲视施行，需要对精细、立体、动态的体表解剖定位有清楚地了解，只有这样才能有效避免损伤神经、血管等健康组织[28]。对于粘连较重的组织，如内陷的乳头，可以先用缝合线或布巾钳穿越乳头底部将组织吊起，使纤维条索形成张力，以便于针刀离断。对于假体或人工注射材料隆乳术后仅要求做局部修复的患者，因针刀操作层面不易把控，需要谨慎操作：①刺入过深或剥离范围过广，可刺破假体而造成其内容物随剥离面疝出，需要后期修复；②刺入过浅或剥离范围不足，达不到有效治疗而不能恢复局部缺陷，需要多次修补。

乳晕切口常作为假体包膜挛缩后的修复术切口入路，切口的感染、炎症反应以及局部的张力造成组织内纤维化致使局部组织肥大增厚、颜色不良及皮下周围软组织牵拉与粘连而出现形态改变。先对瘢痕粘连区域皮下进行松解，后将脂肪注射到该区真皮与皮下交界处，利用移植脂肪的再生效应来改善瘢痕的质地、弹性、色泽等[29-30]，尤其对于萎缩粘连有一定的组织充填作用，恢复其部分容量与支撑，防止局部组织再粘连。考虑到移植的脂肪会部分吸收，可以将针刀结合脂肪移植对瘢痕组织皮下多次及多平面分离与填充来解决，但用于恢复时间较长、坚硬又凹陷的瘢痕则十分困难。

乳房实质被浅筋膜包裹，深筋膜覆盖于各肌骨表面，筋膜之间由疏松纤维结缔组织连接[31]，仅可见到几个穿支血管由胸内侧与外侧及肌内穿出，其间相对无血管，而对于具有重要美学表达作用的乳头乳晕复合体及乳房下皱襞则没有重要的神经及血管经过，其皮下层在注射肿胀液后可放心剥离，可满足在局麻条件下的手术要求，术后加压包扎能有效止血。

乳房常因一些韧带或筋膜的先天发育异常、不对称、手术离断或置入物影响而发生炎症、缩短、粘连及纤维条索等情况，形成收缩、内聚的力，在置入物取出后的恢复过程中亦可出现不同程度的病理改变而使这一力学环境呈动态改变。在这种旧的乳房力学环境影响下，体表受其牵拉或缺乏支撑而造成乳房形态异常，如乳头乳晕的凹陷、收缩、旋转而影响乳头乳晕美观，或使下皱襞自然的圆弧线变形、不对称、水平位置改变、缩短或延长等。而多方向的推挤、牵拉等对抗与反方向操作可使这些不需要的力传导充分暴露，并指示出剥离松解范围及深度。脂肪移植在补充乳房软组织容量的同时使乳房向周围扩张，因其受纤维结缔组织限制，当其容量达到一定程度后可形成球囊状而获得一定的刚性及支撑力，重新构筑乳房新的力学环境。在对乳房体积有保留需求甚至增大的就医者中需要的是圆润、饱满的乳房而不需要畸形外观，因此需要通过针刀松解来消除这些不需要的力传导与畸形并释放更多扩张空间，再通过脂肪的填充支撑来恢复局部轮廓外形，此过程往往呈动态变化并需两者相互交替配合直至外观改善到预期。

乳房因其内无刚性结构支撑，仅靠无支撑力的韧带与筋膜连接与维持，在受重力影响呈半流体状态，术中变换患者体位，在坐位下观察并暴露自然状态下的组织牵拉、粘连和凹陷等情况，才能有效地通过治疗来调整乳房的对称性及恢复其外形，最终达到减少患者的手术次数与减轻患者负担的目的。使用针刀时要注意：①不同部位的皮肤与瘢痕组织应选择合适长度与管径的针刀用于松解。针刀管径越细产生的瘢痕组织越小，但其分离与切割力量不足会使得效率降低。针刀管径越大刚性越强，有利于松解但术后瘢痕会更明显。根据笔者经验乳房组织选择18G针刀进行瘢痕组织松解分离较为合适；②利用针刀的省力杠杆特点，仅做小幅度的摆臂动作即可，因钢针有弹性，避免做针头端短臂大角度平扫而使针尖滑脱出针眼至皮肤划伤；③只做蜂巢状剥离，以免分离出较大的空腔使移植的脂肪大量聚集而发生坏死；④剥离松解由浅到深，恢复自然外观即可，过多的松解也意味着过多的损伤，尤其是对血管造成不必要的损伤可引起血肿、炎症、粘连及影响血供；⑤尽量多点剥离，通过增加多种剥离角度、深度与位置达到组织呈蜂巢状的目的，并减少只通一个针眼反复对其造成组织捻挫而产生明显的点状瘢痕。

综上所述，将针刀辅助应用于自体脂肪移植隆乳术中，具有创伤小、取材容易、操作简单的特点，可通过多次手术调整达到恢复自然乳房形态、轮廓重塑及改善美学的良好效果，尤其适用于假体隆乳及奥美定注射隆乳术后的乳房置换与修复，可提高手术整复效率，值得推广应用。