医疗人才“组团式”援藏背景下拉萨市某三甲医院病案管理成效及改进措施*

周贤贤 崔晓 秦鹏程**

（1.拉萨市人民医院，西藏 拉萨 850000；2.首都医科大学附属北京安定医院，北京 100120）

随着医保支付方式改革的持续推进,医疗质量成为医保付费的重要标准[1]。病案信息能较全面地体现医院医疗质量水平，是最真实且最易获取的资料来源。同时，也是医院管理中最集中、最重要的信息来源和资料来源[2]。在医保支付方式改革的推动下，作为一名病案管理工作者，需紧跟国家医疗改革的步伐，加深对病案管理重要性的认识，努力提高病案管理质量[3]。自2015 年医疗人才“组团式”援藏工作开展以来，西藏地区成功创立6 家三级甲等公立医院和1 家三级乙等公立医院，实现了卫生健康事业的跨越式发展[4]。而国家自2019 年开展三级公立医院绩效考核[5]工作以来，多项考核指标均来自于病案首页，病案管理的重要性日益显现。为了解医疗人才“组团式”援藏工作开展以来拉萨市三甲医院病案管理建设成效，并提出针对性的改进措施，将我市某三甲医院2017 年与2021 年的病案管理情况进行比较分析，为提高拉萨市医疗机构的病案管理质量进而提升西藏地区医疗机构的病案管理水平提供可靠依据。

1 资料与方法

此次调查为非随机抽样调查，调查对象为拉萨市某公立三甲医院，调查内容包括医院基本情况、病案科(室)隶属情况、病案管理人员队伍建设情况、病案管理工作开展情况等。采用深入访谈法，2022 年1 月对医院资深的病案管理人员进行采访，以获取医院的病案管理情况。数据采用Excel 进行整理和分析，分析方法为描述性分析。

2 结果

2.1 医院基本情况

2017—2021 年拉萨市某三甲医院病案管理总体情况见表1。

表1 2021年拉萨市某三甲医院病案管理总体情况

2.2 病案管理隶属关系

拉萨市某三甲医院病案统计科在2017 年之前为医务处的下属科室，2017年及以后为与医务处平行的独立科室。

2.3 病案管理人员队伍建设

2.3.1 人员基本情况。拉萨市某三甲医院2021 年有病案管理人员8 人，其中1 人为“北京组团式医疗援藏”人员。病案管理岗位配置有编码人员、统计人员、整理人员、复印及借阅人员，尚无病案质控人员。

2.3.2 病案管理人员工作分配情况。2021 年拉萨市某三甲医院2021 年有6 名病案编码人员，占病案管理人员总数的75%，每人每日均编码病案首页份数9.81份；2017 年仅有3 名编码人员（除外节假日、年休假每人每年约有203.89 个工作日）。2017 年3 名病案首页编码人员均无编码证且未参加疾病编码相关培训；2021 年有2 名具有中国医院协会病案管理委员会颁发的“疾病名称与手术操作”编码合格证，其余6 名人员均参加过病案编码相关的培训并取得相应证书。拉萨市某三甲医院病案管理人员工作分配情况见表2。

表2 拉萨市某三甲医院病案管理人员工作分配情况

2.3.3 病案管理人员职称构成情况。2017 年病案管理人员中无病案信息技术职称人员；2021 年有1 名病案信息技术高级职称暂未获聘，病案信息技术中级职称1 名（援藏），1 名人员取得病案信息技术初级职称，其余人员均为其他非病案信息技术职称。拉萨市某三甲医院病案管理人员职称构成情况如表3。

表3 拉萨市某三甲医院病案管理人员职称构成情况

2.3.4 病案管理人员学历构成情况。2017 年本科学人员仅占33.33%，人员学历以大专学历（占75%）为主。2021 年人员学历以本科及以上学历（占75%）为主。拉萨市某三甲医院病案管理人员学历构成情况见表4。

表4 拉萨市某三甲医院人员学历构成情况

2.4 病案管理工作情况

2.4.1 病案管理空间情况。病案统计科有1间编码办公室、1间病案借阅及复印室、病案库房2间。

2.4.2 病案硬件设施情况。2017 年仅有3 台计算机电脑和2 台打印机；2021 年病案统计科有计算机电脑11 台（包括质控电脑3 台），打印机2 台，复印机1 台（包含打印功能1 台），高拍仪1 台，扫描仪1 台。拉萨市某三甲医院病案硬件设施情况见表5。

表5 拉萨市某三甲医院病案硬件设施情况

2.4.3 工作职能。2021年除基本的病案管理流程：签收-整理-编码-入库-统计-借阅-复印及病案质控、医院报表统计等工作外，新增要求病案三日归档和多项数据上报工作。具体见表6。

表6 拉萨市某三甲医院病案工作职能

3 病案管理成效

3.1 病案管理人员设置情况逐渐合理

二级甲等及以上医院专门从事住院病案管理的人员与医院病床比例不得少于1:50［6］，此次调查发现，按实际床位数计算，2017年拉萨市某三甲医院的病案管理人员与医院病床比例为1:79.75，而2021 年病案管理人员与医院床位比例稍低于1:50，说明2017—2021年期间，拉萨市某三甲医院病案管理人员工作强度明显降低，病案管理人员设置情况逐渐合理。2017年病案管理人员的工作强度远超负荷，且无病案管理相关专业援藏医疗人才提供帮助；2021年病案管理人员与医院床位比例虽稍低于1:50，但由于西藏地区特殊的年休假政策（每人每年年均休假60天），病案管理人员的工作强度实际上是超负荷的，建议医院适当增加病案管理人员数量，降低其工作负荷，以提高病案管理质量。

3.2 病案管理隶属副院长管理

拉萨市某三甲医院病案统计科自2016 年成功创立三甲医院以来，便从医务处分离出来成为与医务处平行的独立科室，由医院副院长管理领导，不仅能较好的配合医务处做好医疗质量管理工作，而且能更好地做好病案终末质控工作和病案信息管理工作。

3.3 病案终末质控体系初步建立

2017 年医院返聘1 名高年资主任医师从事全院病案质控工作，但2020 年原有的质控专员离职，由于病案统计科未设置专门的病案终末质控小组，2020年的病案终末质控工作由医院各临床科室派出人员在空闲时间到病案科完成，且无有效的奖惩制度，导致该院病案终末质控工作效果极其不理想。2021 年下半年，病案统计科在1 名病案管理相关专业医疗援藏专家的帮扶下，向医院领导申请由各临床科室指派有年资或副高以上职称的医师定期到病案科完成相应的病案终末质控工作，并提出病案终末质量与临床科室绩效挂钩。在此基础上，病案终末质量得到各科主任及临床医生的重视，医院终末病案质量提升初见成效。建议医院在有条件的情况下，成立病案终末质控小组，由专人负责此项工作，从而使医师病历书写能力得到持续提升。

3.4 病案三日归档率维持在90%以上

病案归档是病案管理的一项根本要求，病案三日归档是做好病案编目和各项病案相关统计工作的基础。自三级公立医院绩效考核工作和国家卫生信息统计工作开展以来，病案数据上报工作需在每月15日之前完成，病案三日归档的完成率与此项工作的顺利完成息息相关。自2018年开始，该院便将病案三日归档率纳入医院绩效考核管理中，因此，自2018 年该院的三日归档率一直保持在90%及以上。但由于新的医保支付方式与病案首页数据紧密相关，部分病案未做到三日归档，从而影响卫生统计报表及病案首页信息的上报，建议该院进一步加强临床医师的三日归档意识，从而使病案管理人员更好地完成各项统计相关上报工作。

3.5 病案管理人员专业水平情况逐步提升

2017—2021年期间，拉萨市某三甲医院病案统计科持证上岗人员由0%上升至25%，该院病案编码能力有较大提升，但远未达到编码人员持证上岗率100%.与2017 年相比，2021 年病案管理人员中具有病案信息技术职称者由0%上升至37.5%，该院病案管理人员的专业性有很大提升，但2021年非病案相关专业人员仍超过50%，说明该医院病案管理人员的专业配置仍有待提升。与2017 年相比，2021 年该院病案管理人员学历在本科及以上者有7 名（87.5%），说明该院病案管理人员学历水平有很大提升，但研究生及以上学历者仅占12.5%，说明该院病案管理人员学历水平尚有提升空间。从病案管理人员职称结构上看，2021 年该院具有病案管理相关专业职称人员的职称结构均匀分布，但从整体上看，该院病案管理人员中中级职称者相对较少，说明该院病案管理人员职称结构不是很合理，后备力量相对缺乏。由于从事病案管理的人员大部分来自于非病案管理相关专业，故继续教育对病案管理的发展至关重要［7］，建议该院每年派出病案管理人员参加病案编码相关培训并考取编码合格证书，以提升该院的病案首页编码能力；与此同时，建议加大病案管理人员培养力度，使该院病案管理人员结构向理想的金字塔结构发展，以提升该院病案管理的后备力量；此外，建议医院及科室鼓励从事病案管理的人员提升其学历水平，进而全面提升该院病案管理人员的病案管理能力。

3.6 病案硬件配置趋于完善

自2019 年三级公立医院绩效考核工作和国家卫生信息统计工作开展以来，多项数据上报工作均与病案有关，因此，病案统计科工作职能增加，医院配备的病案硬件设施也随之增多。与2017年相比，由于病案管理人员的增加，计算机电脑的配备也增多。此外，新增复印机、扫描仪和高拍仪各1台，便于病案管理人员为患者提供病历复印服务及各项国家要求的病案上传工作。但由于病案统计科配备的复印机设备属于中小型复印机，而面对患者及家属不同的病历复印需求，中小型复印机工作耗时耗力，大大增加了病案管理人员的工作负荷。并且，随着国家医保支付方式的逐步推进，病案管理人员承担的工作内容愈发丰富，建议医院根据实际工作需要为病案统计科配备更为人性化的病案硬件配置。

3.7 病案管理水平有所提高，但仍有较大提升空间

在病案管理流程方面，在2017—2021 年期间，该院的病案回收、借阅及复印工作由编码人员兼顾转变为由专人负责，分工明确，但病案管理人员中尚无专人负责病案终末质控工作，说明该三甲医院病案管理工作流程虽然有较大改进，但仍存在部分缺陷，建议在有条件的情况下成立病案终末质控小组，以规范病案管理流程。在规范病案保存方面，该院一直未采用条形码或二维码扫码签收，不利于病案的规范化保存，建议采用条形码或二维码签收，将其引入医院的病案信息化管理中,为提高病案管理工作的精准性与便捷性提供切实保障［8］。在病案可及性方面，该院的病案示踪［9］功能有了很大提升，但该院的电子借阅功能尚未启用，借阅病案仍采用人工手动借阅及归还，病案的催还均需病案管理人员翻阅纸质借阅本提醒，从而增加病案管理人员工作负担，同时也不利于病案的流通管理，建议启用电子借阅功能，以促进病案的流通管理。在病案信息检索方面，病案管理人员对信息的检索能力虽有提高，但仍需提升自身对病案信息系统的应用能力，进一步熟悉并且更好地掌握病案检索功能，为医疗、教学、科研、管理等提供更准确的检索服务，从而提升病案信息的利用率。

4 改进措施

4.1 加强人才培养，提升病案管理人员编码能力，提高首页信息的准确性和可靠性

随着医保支付方式改革工作的深入推进，以及全国三级公立医院绩效考核的持续开展，病案首页信息的准确性和可靠性对医院的影响甚大。而提高病案首页信息准确性和可靠性的直接因素便是病案管理人员的编码能力。医保支付也对医院病案管理人员的编码资质也提出相应要求。因此，医院需支持并鼓励病案管理人员参加各类编码相关培训，为医院推进医保支付方式改革工作奠定坚实基础。

4.2 重视病案信息系统建设，为即将实行的DIP 医保支付方式提供可靠依据

2021 年9 月，西藏自治区卫生健康委员会在西藏自治区深化医药卫生体制改革领导小组关于印发《西藏自治区2021 年深化医药卫生体制改革重点工作任务》的通知［10］中提出，推进拉萨市、日喀则市和区本级医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点，促进精细管理。而开展此项工作能否顺利开展，便需要强大的病案信息系统支撑。因此，医院需重视病案信息系统建设，为即将实行的DIP 医保支付方式提供可靠依据。

4.3 全面落实“组团式”医疗援藏“师带徒”工作机制，促进病案管理可持续发展

医疗人才“组团式”援藏开展至今已将近7 年，西藏地区三级甲等公立医院的建设实现跨越式发展。在组团式”医疗援藏“师带徒”工作机制带动下，西藏医疗卫生事业得到更加快速发展，医疗卫生服务水平显著提升。因此，要全面落实“组团式”医疗援藏“师带徒”机制，不断学习和借鉴医疗人才“组团式”援藏病案管理专家先进的病案管理经验，使医院病案管理能力稳步提升，促进医院病案管理可持续发展。