高原地区HELLP综合征孕产妇合并产褥期脓毒性休克1例*

尼玛玉珍 刘海霞 达瓦 强巴德吉

（1.拉萨市人民医院重症医学科，西藏 拉萨 850000；2.首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100000）

HELLP 综合征是一种严重的妊娠并发症，累积全身多个系统，发病急、进展迅速，严重危害母婴健康，其是围产期母婴死亡的重要原因之一，发病率约为0.5%～0.9%.可发生在妊娠期(70%) 至分娩后几天(30%)的任意时间，其中以妊娠27～37 周之间最为常见。通常发生于妊娠高血压基础，在重度子痫前期中发病率约为10%～20%［1］。及时准确的发现和治疗是HELLP 综合征诊治和降低母婴死亡率的关键。近几年虽然对于HELLP 综合征的认识水平不断加深，但漏诊率仍较高。妊娠期和产褥期脓毒症是孕产妇死亡的重要原因之一，发病率占所有分娩的0.002%～0.04%［2］。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症，近年来孕产妇总体死亡率下降，但合并脓毒症的孕产妇死亡率有所上升，占孕产妇死亡的11.4%～23%［3，4］。因孕期的缘故产后正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症的症状，往往会延误脓毒症的诊断，及死亡率增加。HELLP 综合征患者发生脓毒症时，诊断、治疗会更加困难，预后更凶险，但目前罕有这样的病例报道。现将我院于2022 年11 月18 日收治的1例HELLP 综合征合并脓毒症休克患者诊断及治疗体会及预后进行报告。

1 一般资料

患者女，21岁，农民，因“停经9月，下腹痛8小时”于2021年11月18日入院。患者孕中期出现血红蛋白下降为90g/L，间断服用铁剂，孕35周因“先兆早产”于当地医院治疗后好转。孕中晚期有双下肢浮肿，晨起后较轻，下午加重，无头痛、眼花、恶心、呕吐等不适。于入院前8小时无明显诱因出现间断性下腹疼痛，间隔30分钟，持续1分钟，当地医院检查：血红蛋白：67g/L、红细胞1.88×109/L 血小板86×109/L，转入我院。患者平素月经规律，周期30 天，经期6～7 天。2019 年分娩期间发现贫血，未规律服药及监测，否认家族遗传病史及传染病史。入院查体：神志清醒，精神可，体温36.2 ℃血压104/83mmHg 心率94 次/分 血氧饱和度83%（未吸氧），重度贫血貌，心肺未见异常，腹部妊娠膨隆，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性水肿。专科查体：腹围11cm，宫高：34cm，胎位：头位，胎心：158次/分，胎先露：头，不规律宫缩，阴道黏膜无充血，白带量较多、色白、无异味。辅助检查：血常规：WBC 9.9×109/L、HGB 66g/L、PLT 86×109/L、生化：ALT 11u/L、AST 28u/ L、ALB 37.1g/ L、BUN3.78mmol/ L、Scr54umol/L，酸脱氢酶1359.82U/L，尿蛋白质++，凝血常规：PT 12.1s、APTT40.9s、FIB4.07g/L，D-二聚体3.49mg/L，产科彩超（我院11-18)：宫内单活胎：双顶径8.9cm、股骨长7.1cm，头位，胎盘位于前壁、成熟度II+级，羊水指数14.2cm，S/D2.1，脐带绕颈1 周。入院诊断：（1）G2P1 头位先兆早产；（2）妊娠期重度贫血；（3）妊娠合并血小板减少症；（4）脐带绕颈；（5）肥胖。入院予以完善相关检查，并予以成分输血，入院第二天复查血红蛋白66g/L，血小板66×109/L，结合病史及入院后虽血压正常，但血红蛋白、血小板持续下降，乳酸脱氢酶明显升高，考虑并发HELLP 综合征可能，加用地塞米松针6mg q12h 肌肉注射，于11 月20 日18 时（入院第二天）患者出现规律宫缩，自然分娩一女活婴，产程进展顺利，分娩过程中阴道左侧壁出现1cm×1cm 裂伤。产后2小时内出血量为220mL，密切监测生命体征变化，予以缩宫素静脉滴注促进宫缩、输注红细胞悬液及血浆纠正贫血及改善凝血、加强营养支持治疗。产后第一天患者出现喘憋、呼吸困难，血压下降为70/50mmhg，心率为127 次/分，呼吸30 次/分，血氧饱和度90%（面罩吸氧5L/min)。查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，腹软，腹部无牙痛及反跳痛，肝脾未触及，子宫收缩可，恶露少，会阴无红肿。复查血常规:WBC2.37×109/L、N 72.9%、HGB 99g/L、PLT53×109/L、ALB 31.79g/L、LDH 1150.19 U/L、BUN 8.28mmol/L，Scr175.16umol/L，CRP 192.07mg/L，PCT 62.1ng/ml，考虑重度贫血继发感染可能，加用头孢曲松钠2g/日抗感染治疗。但患者仍有气促、呼吸困难、心率为120～140次/分，完善胸部CT：双肺少许慢性炎症部分纤维化，心脏彩超提示：大致正常，PCT＞50ng/mL，血气分析：PH 7.48，PCO2 17.3mmHg，PO2 110mmHg，乳酸2.3mmol/L，血培养提示革兰氏阴性杆菌生长（药敏结果未出），经我科会诊后考虑“产褥感染感染性休克”，于11月22日（入院第5 天，产后第2 天）转入重症医学科进一步治疗。入科时患者神志清，精神差，体温36.5 ℃，血压78/59mmHg，心率120～140 次/分，血氧饱和度83%（未吸氧），予以积极补液、血管活性药物维持血压，输注红细胞悬液纠正贫血、皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子、血小板生成素等治疗，调整抗感染方案为美罗培南1g q8h 静脉输入，患者生命体征逐渐稳定，于11月23 日（入院第6 天，产后第3 天）复查血常规：WBC 3.4×109/L、N 86.1%、HGB 52g/L、PLT 11×109/L，凝血：PT 15.3s，APTT 67.8s，血浆D-二聚体测定5.39mg/L，皮肤出现瘀点瘀斑，以穿刺部位明显，鼻腔发生自发性出血，血培养提示为“大肠埃希菌”生长。予以鼻腔填塞止血、输注悬浮红细胞、血浆、血小板等治疗，加用丙种球蛋白4mg/kg/d 静脉输入（连续3 日），于11月26日（入院第9天，产后第6天）患者鼻腔出血稳定，瘀斑未再增加及扩大，血压140/70～160/80mmHg，心率85～95 次/分，体温38.2℃，根据细菌培养药敏结果，停美罗培南调整为头孢曲松钠2g/天继续抗感染治疗，于11 月29 日（入院第12 天，产后第9 天）患者肾功能逐渐恢复，血小板上升，血常规：HGB 54g/L、PLT 121×109/L，BUN 17.36mmol/L，Scr287.12umol/L，转入普通病房进一步巩固治疗，于2021年12月7日康复出院。出院诊断为：（1）脓毒性休克；（2）全血细胞减少；（3）G2P2 孕37W 分娩一女活婴；（4）妊娠期重度贫血；（5）妊娠期高血压；（6）HELLP综合征；（7）肾功能不全。

2 讨论

HELLP综合征主要发生于妊娠高血压基础，因此高血压是考虑该诊断的前提［5］，早期诊断和早期治疗是改善HELLP 综合征预后的关键措施。感染性休克是指在脓毒症基础上发生血流动力学改变、细胞和代谢紊乱等表现。非产科患者感染性休克的临床诊断标准为：脓毒症患者发生低血压时，无论是否经过了充分的液体复苏，均需使用血管加压素维持平均动脉压65mmHg，且在充分液体复苏后血清乳酸仍高达2mmol/L［6］。但如果是高血压患者，收缩压降低＞40mmHg时提示可能发生休克［7］。该患者入院时收缩压正常,但与其病情恢复后的血压相比,其实已经下降了许多,应该排除感染及容量负荷不够等因素。因此HELLP综合征和脓毒性休克同时存在时，可能掩盖真实血压，诊断的难度会增加。关注及了解患者基础真实血压，是早期发现血压下降的必要前提。

HELLP 综合征是以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征的临床综合征，其中血小板减少的程度是判断疾病严重程度的重要依据。引起这样变化的病理改变类似与子痫前期，由于全身小动脉痉挛和内皮细胞损伤，胶原组织暴露，血小板激活聚集形成微血管血栓和血管内溶血，早期表现为血小板下降、血管内溶血、肝酶升高（ALT40 U/L 或AST70 U/L，LDH600 U/L），晚期会出现多器官组织缺血受损［8］。而脓毒症通过炎性介质、细胞因子的大量释放而引发的炎症反应和血管内皮损伤，引起血压下降和多脏器损伤，在凝血方面也会表现为血小板下降和凝血功能障碍［9］。因此两者都会出现血小板下降和凝血功能改变，甚至都可能出现肝酶的升高，但两者的治疗和预后不同。早期治疗是改善HELLP 综合征预后的关键措施，及时终止妊娠是治疗HELLP 综合征最为有效的方法，对于妊娠34 周及以上的孕妇，如出现自发性肝包膜下血肿破裂、弥散性血管内凝血障碍(DIC)、胎儿宫内窘迫、肾功能衰竭等病情不稳定患者，应立即终止妊娠。虽然HELLP 综合征终止妊娠时，发生产后出血的风险较大，但大多数患者病情会在产后2 天内得到明显控制或好转。而该患者终止妊娠后病情仍然进展，出现休克，呼吸衰竭、肾功能损伤、自发性大出血、骨髓抑制，最终证实与细菌感染相关。

感染与其他导致孕产妇死亡疾病起协同作用，在全球范围，脓毒症是感染导致孕产妇死亡的必经过程。妊娠期及产褥期脓毒症的感染源主要有宫腔内、伤口及尿路感染等，大肠埃希菌为最常见的病原菌［10］。脓毒症的严重程度是既有病因因素，也有宿主因素，若处理不当或治疗不及时，其病情会随着时间的推移而不断进展。对于患者来说，肥胖、血红蛋白降低、血糖控制不佳、既往盆腔炎病史和收入水平低下都是脓毒症的高危因素；其中肥胖是妊娠脓毒症的独立危险因素，产科因素则包括侵入性宫腔内操作、胎膜破裂时间过长、及阴道检查5 次以上、阴道裂伤、紧急剖宫产和胎盘残留、乳腺炎等［11］。妊娠期以及产后脓毒症不仅导致患者住院时间延长，同时亦是孕产妇的主要死亡原因之一，重度脓毒症病死率为7%～8%，出现器官功能衰竭的重度脓毒症病死率为20%～40%，出现休克者病死率则达60%［12，13］。及时确定感染部位及脓毒症细菌种类，尽早开始有效抗感染治疗对降低脓毒症死亡率至关重要。

脓毒症病情若无恶化，临床表现可能为隐匿、不典型的，但一旦病情恶化，可能会迅速发展为脓毒性休克、多器官衰竭甚至是死亡。与单纯脓毒症相比，脓毒性休克孕产妇的病死率将明显上升，早期识别并予以规范化的治疗可以显著改善患者的预后。尽管脓毒症诊断和治疗不断进步，但脓毒症的早期识别和恰当治疗是目前仍在临床上面临的难题。脓毒症相关的快速序贯脏器功能衰竭SOFA 评分（QSOFA）作为评估脓毒症患者病情以及预后的简单、快速的评分系统，现已在临床广泛应用，在非妊娠期间，qSOFA 评分总分为0～3 分，细则包括：收缩压100mmHg，呼吸频率22 次/min，伴有精神状态的改变。对于每个变量，满足条件的记1 分，不满足0分。因妊娠会影响患者的血压、心率等指标，因此提出产科改良版快速序贯器官衰竭（omqSOFA）评分（表1）［14］。如果omqSO‐FA评分2分，则应怀疑为脓毒症，下一步应对多器官功能进行评估。

表1 产科改良qSOFA评分（omqSOFA）

最后，对妊娠期和产褥期脓毒症患者，发热是一直倍受重视的临床表现，然而本例产妇发病到入ICU时体温不高，这也是可能导致感染隐匿的原因。但需要注意严重感染的患者可出现体温不升，体弱或免疫力低下的患者可能无体温增高反应，甚至有研究显示死亡孕妇入ICU 时的体温低于非死亡孕妇的体温［15，16］。在另一个研究中发现体温是影响患者入ICU后28 d 内病死的独立危险因素，入ICU 最高体温为38.5～ 39.4 ℃是脓毒症患者入ICU 后28 d 内病死风险的保护因素，其病死风险是参照组的41.2%（95%CI：0.221～0.771，P=0.005）［17］,因此对于体温正常患者更加不容忽视。

因此HELLP 合并脓毒症时，血压、体温都可能正常，血小板下降更严重，诊断非常困难，预后更凶险。仔细了解患者基础真实血压，密切关注患者病情发生、发展，结合发病机理有助于早期诊断和治疗。HELLP综合征需要及时终止妊娠，而一旦怀疑脓毒症，则需要完善微生物培养，积极进行液体复苏维持生命体征和器官功能同时，及时广谱抗生素抗感染及发现感染灶、积极控制并发症，可能会及时改善产妇预后。