基于六郁理论探析消渴目病的辨证论治

王雨，刘勇

消渴目病是消渴病患者进入消瘅期后，发生于眼部的严重并发症。临床以视物昏朦、视直如曲、眼前黑花飞舞为主要表现，严重者甚至盲而不见。目前，可考的古代文献中并未有对消渴目病的明确记载，古代医家常根据其临床表现将其归类于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”“萤星满目”等范畴[1-2]。对于消渴目病的治疗，西医主要采取激光光凝术、玻璃体腔注药术、玻璃体切除术等方式，但存在损伤视网膜结构、疗效时限短等不足之处。临床实践[3]证明，中医在治疗消渴目病时具有一定的优势，可有效缓解症状，减少并发症。本文围绕六郁理论在消渴目病的应用展开讨论，为临床治疗消渴目病提供一定的参考。

1 六郁理论

郁者，滞而不通也，在医学上常被认为是由邪气阻碍正常的气机运动所致的病理状态。早在《黄帝内经》[4]中即有关于郁的论述，《素问·六元正纪大论》[4]有云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。后世医家在《黄帝内经》的基础上，对郁证理论进行不断的充实与发展[5]。金元时期，朱丹溪[6]集众家之所长，以“气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁”立论，系统的提出了六郁理论。朱丹溪[6]认为，百病皆由郁所致，而中焦转枢不利是诸郁产生的关键，六郁相因为病，且以气郁为先。脾胃居于中枢，是气机升降的枢纽。若中焦不利，气机升降失常，则发为气郁；气郁日久，化火生热，发为热郁；脾失运化，中焦壅滞，可致湿郁、痰郁与食郁，日久亦可化生火热而伤阴耗气。诸郁导致血行不畅，而成血郁，脉络阻滞，诸症丛生。朱丹溪[6]在六郁治疗上提出调中为法，顺气为先的治疗原则。以调畅中焦大法，使脾胃健运，升降有常；以调顺气机为先要，使气机畅通，行而不滞，如此则气血津液代谢正常，诸郁无以由生。

2 消渴目病的病因病机

消渴目病是消渴病后期常见的眼部并发症。消渴一证，其病机总属阴虚为本，燥热为标。消渴日久，阴虚火旺，津亏燥郁，目络不荣，故致目黯不明；耗伤气血，血行不畅，目络郁阻，可见眼底微动脉瘤；火损血络，气不能摄，血不循经，而致眼底出血；灼津为痰，痰阻目络，眼底渗出不止。血不利则为水，故见黄斑水肿。久则损阴及阳，阴阳两亏，肾阳不足，无以上济脾阳，脾阳不振，无以充养肾阳，脾肾阳虚，运化无力，则食积不化，痰湿内生，最终痰湿互结，阻滞目络。如此虚虚实实，造成疾病的恶性循环。

3 消渴目病的治疗

3.1 益气养阴，开郁行滞

《素问·举痛论篇第三十九》[4]云：“百病生于气也”。《丹溪心法·破滞气》[6]亦云：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”。这充分阐明了正常的气机运动是维持机体生理活动的物质基础。

消渴日久，气阴双亏，气不行血，阴不敛阳，目病由生，常以补阳还五汤加玄参、麦冬、川楝子为主方加减，以达郁行不滞，气阴双补之效。黄芪重用以补气，气旺则瘀去，瘀去则络通；当归尾力破瘀血，恶血去则郁滞之邪自解；赤芍清热散瘀，川芎辛散活血，桃仁苦泄滞血，红花润燥行血，四药共助归尾活血祛瘀；地龙善走，行全身而通经络；麦冬甘寒，清肺胃而生阴津；玄参苦寒，清上热而滋肾水；川楝子苦寒清热，引火下行。如此，诸药共达热清络通，气畅血行，双补气阴之功。

气虚不行，滞而血瘀，阴虚火逆者，同时配伍活血行气，辛散降火的药物以增药效。气虚不行致使气郁者常以“苍术、抚芎开提其气以升之”[6]。苍术味辛而散，性温而燥，辛燥则湿去，脾运而中达；香附为气中血药，最善下气；二者配以川芎，欲升降之，欲降升之，升降相宜，郁散气平。气不行血，脉络瘀阻者，加入烫水蛭、丹参等活血化瘀之品，以使瘀血去新血生。烫水蛭咸苦并行，破结逐瘀。丹参味苦性寒，能破宿生新。共奏瘀散血行，新血荣生，营养目络之妙。火郁迫血，妄行经外者，常加以风药，运用桂枝、柴胡、升麻、防风等升散之品，轻清而扬之，顺势而导之，使阳气动行有常，散而不郁[7]。若阴虚摄纳无权，虚阳上越者，可加小剂量补益肾气之品，以收摄上越之虚阳，达到引火下行的目的。

3.2 温补脾肾，固本行郁

消渴目病患者久病阴损及阳，肾阳虚衰，无以上温脾土，脾土不济，无以充养肾阳，脾肾阳虚，温化无权，气化失司，痰湿、食积阻滞中焦，治当温补脾肾，培阳固元，同时兼顾祛痰化湿与消食，以达标本兼治，畅而不郁之效。可予桂附八味丸为主方加减。肉桂、附子温肾纳气，益火之源；熟地黄滋填真阴，使摄纳有权，引虚阳下归；麸炒山药健脾益肾，气阴双补；山茱萸温肾补肝，涩精秘气；牡丹皮清虚热、茯苓祛脾湿、泽泻泄肾浊；三补三泄，壮水之主，以达阴中求阳，和合以常之效。

其中湿郁者，可加以炒白术健脾去湿，炒白术苦而甘温，味厚气薄，轻而升阳，甘温易补，脾健则湿不生。痰郁者，可用厚朴温中益气，下气消痰，配伍麸炒山药、茯苓共达脾健痰消之效。食积者，予以醋鸡内金、山楂等消食化积，健运脾胃之品。脾胃功能正常，则食化成精，濡养目络。用药后，若滋腻碍胃者，可去熟地黄而重用酒萸肉，填肾精敛肾气；或阴虚不敛，阳气浮越者，可加用磁石以重镇降逆，潜阳于下。

如此，共达升阳降阴，开解六郁之效，使中焦枢转开阖正常，五脏六腑气血周流不息，气血津液输布正常，目络畅通，神气冲和，光彩发露。

4 病案举隅

张某，男，37 岁，双眼视物模糊3 个月，加重1 周就诊（2020 年8 月1 日）。患者3 个月前情绪激动后出现双眼视物模糊，未予重视，1 周前加重，就诊于山东中医药大学附属医院。查视力：右眼0.2（矫正），左眼0.15（矫正）。双眼前节大致正常，双眼眼底视网膜散在点片状出血、渗出，中心凹反光未见，左眼黄斑区大片状出血。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：双眼黄斑水肿，右眼视网膜厚度为278 μm，左眼视网膜厚度为504 μm（图1）。中医四诊：畏寒、腰膝酸软，纳呆，眠可，大便无力，小便调，舌胖质黯，边有齿痕、瘀斑，苔厚腻，脉沉涩。既往糖尿病史10 年，血糖控制不佳。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变；中医诊断：双眼消渴目病（痰湿内郁证）。予羟苯磺酸钙胶囊0.5 g 口服，每日3 次；中医以温补脾肾，祛湿化痰为治则，予桂附八味丸加减：肉桂12 g、附子15 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、麸炒山药15 g、炒白术15 g、牡丹皮12 g、茯苓15 g、泽泻12 g、厚朴12 g、烫水蛭9 g、肉苁蓉9 g、炙甘草6 g。12 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

图1 张某初诊（2020年8月1日）双眼影像学资料

二诊（2020 年8 月15 日）：查视力，右眼0.3（矫正），左眼0.3（矫正）。双眼眼底视网膜出血、渗出部分吸收。OCT 示，双眼黄斑水肿较前减轻，右眼中心凹厚度为263 μm，左眼中心凹厚度为375 μm（图2）。患者畏寒、腰膝酸软、纳呆、大便无力的症状较前减轻，同时出现两颧潮红的症状。舌质黯，有瘀斑，苔略黄，脉沉涩。予初诊方去熟地黄，加山茱萸30 g、黄连6 g、川牛膝15 g。12 剂，服法同上。余治疗同前。

图2 张某二诊（2020年8月15日）双眼影像学资料

三诊（2020 年9 月1 日）：查视力，右眼0.4（矫正），左眼0.5（矫正）。双眼眼底视网膜出血、渗出大量吸收。OCT 示，右眼黄斑水肿消失，中心凹厚度为259 μm；左眼黄斑区囊样水肿，中心凹厚度为275 μm（图3）。患者上述诸症均较前好转，舌苔略厚，脉沉。中医以健脾补肾为治则，予四君子汤合肾四味加减，党参15 g、茯苓12 g、炒白术15 g、炙甘草9 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、仙灵脾9 g、补骨脂12 g。12剂，服法同上。余治疗同前。

图3 张某三诊（2020年9月1日）双眼影像学资料

按语：根据患者临床表现及舌脉辨证为脾肾阳虚，痰湿内郁型消渴目病。患者消渴病久，阴损及阳，脾肾阳虚，阳不化湿，痰湿内生，积聚中焦，清阳不升，浊阴不降，目络瘀阻，故见眼底出血、渗出与水肿。腰为肾府，脾肾阳虚，腰府中空而失养，而见腰膝酸软无力；阳气亏虚，鼓动无力，而致排便不畅。故以温补脾肾，祛湿化痰为治疗原则，予桂附八味丸加减。方中炒白术、茯苓、麸炒山药、炙甘草健脾益气，运化积滞之痰湿；肉桂、附子温肾阳，助脾阳；肉苁蓉温阳补肾，润肠通便；熟地黄滋补肾阴，山茱萸培补肝肾，牡丹皮清热，厚朴消痰，泽泄利湿，使邪有出路而不成滞；血不利则为水，予烫水蛭活血通络，减轻水肿，炙甘草调和诸药。二诊时，大量使用温补肾阳之品，阴不敛阳而虚阳上越，出现两颧潮红，舌苔略黄，故去滋腻之熟地黄，加重山茱萸酸涩收摄虚阳，黄连清热，川牛膝引火下行，活血祛湿。三诊时，痰湿不显，阳虚亦轻，故以党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气，枸杞子、菟丝子滋补肾精，补骨脂、仙灵脾培补肾阳，共达健脾补肾之效。以善后续，巩固疗效。

6 小结

朱丹溪[4]云：“人身诸病，多生于郁”。郁之为病，实乃多见。消渴目病从六郁论治往往可取得较好的临床疗效。本文讨论了气血痰湿食火郁在消渴目病中的病机演变过程，及相应的治法方药，为临床辨治消渴目病提供了一定的参考。