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基于六郁理论探析消渴目病的辨证论治

2022-12-01王雨刘勇

中国中医眼科杂志 2022年4期
关键词:中焦熟地黄黄斑

王雨,刘勇

消渴目病是消渴病患者进入消瘅期后,发生于眼部的严重并发症。临床以视物昏朦、视直如曲、眼前黑花飞舞为主要表现,严重者甚至盲而不见。目前,可考的古代文献中并未有对消渴目病的明确记载,古代医家常根据其临床表现将其归类于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”“萤星满目”等范畴[1-2]。对于消渴目病的治疗,西医主要采取激光光凝术、玻璃体腔注药术、玻璃体切除术等方式,但存在损伤视网膜结构、疗效时限短等不足之处。临床实践[3]证明,中医在治疗消渴目病时具有一定的优势,可有效缓解症状,减少并发症。本文围绕六郁理论在消渴目病的应用展开讨论,为临床治疗消渴目病提供一定的参考。

1 六郁理论

郁者,滞而不通也,在医学上常被认为是由邪气阻碍正常的气机运动所致的病理状态。早在《黄帝内经》[4]中即有关于郁的论述,《素问·六元正纪大论》[4]有云:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。后世医家在《黄帝内经》的基础上,对郁证理论进行不断的充实与发展[5]。金元时期,朱丹溪[6]集众家之所长,以“气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁”立论,系统的提出了六郁理论。朱丹溪[6]认为,百病皆由郁所致,而中焦转枢不利是诸郁产生的关键,六郁相因为病,且以气郁为先。脾胃居于中枢,是气机升降的枢纽。若中焦不利,气机升降失常,则发为气郁;气郁日久,化火生热,发为热郁;脾失运化,中焦壅滞,可致湿郁、痰郁与食郁,日久亦可化生火热而伤阴耗气。诸郁导致血行不畅,而成血郁,脉络阻滞,诸症丛生。朱丹溪[6]在六郁治疗上提出调中为法,顺气为先的治疗原则。以调畅中焦大法,使脾胃健运,升降有常;以调顺气机为先要,使气机畅通,行而不滞,如此则气血津液代谢正常,诸郁无以由生。

2 消渴目病的病因病机

消渴目病是消渴病后期常见的眼部并发症。消渴一证,其病机总属阴虚为本,燥热为标。消渴日久,阴虚火旺,津亏燥郁,目络不荣,故致目黯不明;耗伤气血,血行不畅,目络郁阻,可见眼底微动脉瘤;火损血络,气不能摄,血不循经,而致眼底出血;灼津为痰,痰阻目络,眼底渗出不止。血不利则为水,故见黄斑水肿。久则损阴及阳,阴阳两亏,肾阳不足,无以上济脾阳,脾阳不振,无以充养肾阳,脾肾阳虚,运化无力,则食积不化,痰湿内生,最终痰湿互结,阻滞目络。如此虚虚实实,造成疾病的恶性循环。

3 消渴目病的治疗

3.1 益气养阴,开郁行滞

《素问·举痛论篇第三十九》[4]云:“百病生于气也”。《丹溪心法·破滞气》[6]亦云:“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判”。这充分阐明了正常的气机运动是维持机体生理活动的物质基础。

消渴日久,气阴双亏,气不行血,阴不敛阳,目病由生,常以补阳还五汤加玄参、麦冬、川楝子为主方加减,以达郁行不滞,气阴双补之效。黄芪重用以补气,气旺则瘀去,瘀去则络通;当归尾力破瘀血,恶血去则郁滞之邪自解;赤芍清热散瘀,川芎辛散活血,桃仁苦泄滞血,红花润燥行血,四药共助归尾活血祛瘀;地龙善走,行全身而通经络;麦冬甘寒,清肺胃而生阴津;玄参苦寒,清上热而滋肾水;川楝子苦寒清热,引火下行。如此,诸药共达热清络通,气畅血行,双补气阴之功。

气虚不行,滞而血瘀,阴虚火逆者,同时配伍活血行气,辛散降火的药物以增药效。气虚不行致使气郁者常以“苍术、抚芎开提其气以升之”[6]。苍术味辛而散,性温而燥,辛燥则湿去,脾运而中达;香附为气中血药,最善下气;二者配以川芎,欲升降之,欲降升之,升降相宜,郁散气平。气不行血,脉络瘀阻者,加入烫水蛭、丹参等活血化瘀之品,以使瘀血去新血生。烫水蛭咸苦并行,破结逐瘀。丹参味苦性寒,能破宿生新。共奏瘀散血行,新血荣生,营养目络之妙。火郁迫血,妄行经外者,常加以风药,运用桂枝、柴胡、升麻、防风等升散之品,轻清而扬之,顺势而导之,使阳气动行有常,散而不郁[7]。若阴虚摄纳无权,虚阳上越者,可加小剂量补益肾气之品,以收摄上越之虚阳,达到引火下行的目的。

3.2 温补脾肾,固本行郁

消渴目病患者久病阴损及阳,肾阳虚衰,无以上温脾土,脾土不济,无以充养肾阳,脾肾阳虚,温化无权,气化失司,痰湿、食积阻滞中焦,治当温补脾肾,培阳固元,同时兼顾祛痰化湿与消食,以达标本兼治,畅而不郁之效。可予桂附八味丸为主方加减。肉桂、附子温肾纳气,益火之源;熟地黄滋填真阴,使摄纳有权,引虚阳下归;麸炒山药健脾益肾,气阴双补;山茱萸温肾补肝,涩精秘气;牡丹皮清虚热、茯苓祛脾湿、泽泻泄肾浊;三补三泄,壮水之主,以达阴中求阳,和合以常之效。

其中湿郁者,可加以炒白术健脾去湿,炒白术苦而甘温,味厚气薄,轻而升阳,甘温易补,脾健则湿不生。痰郁者,可用厚朴温中益气,下气消痰,配伍麸炒山药、茯苓共达脾健痰消之效。食积者,予以醋鸡内金、山楂等消食化积,健运脾胃之品。脾胃功能正常,则食化成精,濡养目络。用药后,若滋腻碍胃者,可去熟地黄而重用酒萸肉,填肾精敛肾气;或阴虚不敛,阳气浮越者,可加用磁石以重镇降逆,潜阳于下。

如此,共达升阳降阴,开解六郁之效,使中焦枢转开阖正常,五脏六腑气血周流不息,气血津液输布正常,目络畅通,神气冲和,光彩发露。

4 病案举隅

张某,男,37 岁,双眼视物模糊3 个月,加重1 周就诊(2020 年8 月1 日)。患者3 个月前情绪激动后出现双眼视物模糊,未予重视,1 周前加重,就诊于山东中医药大学附属医院。查视力:右眼0.2(矫正),左眼0.15(矫正)。双眼前节大致正常,双眼眼底视网膜散在点片状出血、渗出,中心凹反光未见,左眼黄斑区大片状出血。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)示:双眼黄斑水肿,右眼视网膜厚度为278 μm,左眼视网膜厚度为504 μm(图1)。中医四诊:畏寒、腰膝酸软,纳呆,眠可,大便无力,小便调,舌胖质黯,边有齿痕、瘀斑,苔厚腻,脉沉涩。既往糖尿病史10 年,血糖控制不佳。西医诊断:双眼糖尿病视网膜病变;中医诊断:双眼消渴目病(痰湿内郁证)。予羟苯磺酸钙胶囊0.5 g 口服,每日3 次;中医以温补脾肾,祛湿化痰为治则,予桂附八味丸加减:肉桂12 g、附子15 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、麸炒山药15 g、炒白术15 g、牡丹皮12 g、茯苓15 g、泽泻12 g、厚朴12 g、烫水蛭9 g、肉苁蓉9 g、炙甘草6 g。12 剂,水煎服,每日1 剂,早晚温服。

图1 张某初诊(2020年8月1日)双眼影像学资料

二诊(2020 年8 月15 日):查视力,右眼0.3(矫正),左眼0.3(矫正)。双眼眼底视网膜出血、渗出部分吸收。OCT 示,双眼黄斑水肿较前减轻,右眼中心凹厚度为263 μm,左眼中心凹厚度为375 μm(图2)。患者畏寒、腰膝酸软、纳呆、大便无力的症状较前减轻,同时出现两颧潮红的症状。舌质黯,有瘀斑,苔略黄,脉沉涩。予初诊方去熟地黄,加山茱萸30 g、黄连6 g、川牛膝15 g。12 剂,服法同上。余治疗同前。

图2 张某二诊(2020年8月15日)双眼影像学资料

三诊(2020 年9 月1 日):查视力,右眼0.4(矫正),左眼0.5(矫正)。双眼眼底视网膜出血、渗出大量吸收。OCT 示,右眼黄斑水肿消失,中心凹厚度为259 μm;左眼黄斑区囊样水肿,中心凹厚度为275 μm(图3)。患者上述诸症均较前好转,舌苔略厚,脉沉。中医以健脾补肾为治则,予四君子汤合肾四味加减,党参15 g、茯苓12 g、炒白术15 g、炙甘草9 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、仙灵脾9 g、补骨脂12 g。12剂,服法同上。余治疗同前。

图3 张某三诊(2020年9月1日)双眼影像学资料

按语:根据患者临床表现及舌脉辨证为脾肾阳虚,痰湿内郁型消渴目病。患者消渴病久,阴损及阳,脾肾阳虚,阳不化湿,痰湿内生,积聚中焦,清阳不升,浊阴不降,目络瘀阻,故见眼底出血、渗出与水肿。腰为肾府,脾肾阳虚,腰府中空而失养,而见腰膝酸软无力;阳气亏虚,鼓动无力,而致排便不畅。故以温补脾肾,祛湿化痰为治疗原则,予桂附八味丸加减。方中炒白术、茯苓、麸炒山药、炙甘草健脾益气,运化积滞之痰湿;肉桂、附子温肾阳,助脾阳;肉苁蓉温阳补肾,润肠通便;熟地黄滋补肾阴,山茱萸培补肝肾,牡丹皮清热,厚朴消痰,泽泄利湿,使邪有出路而不成滞;血不利则为水,予烫水蛭活血通络,减轻水肿,炙甘草调和诸药。二诊时,大量使用温补肾阳之品,阴不敛阳而虚阳上越,出现两颧潮红,舌苔略黄,故去滋腻之熟地黄,加重山茱萸酸涩收摄虚阳,黄连清热,川牛膝引火下行,活血祛湿。三诊时,痰湿不显,阳虚亦轻,故以党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气,枸杞子、菟丝子滋补肾精,补骨脂、仙灵脾培补肾阳,共达健脾补肾之效。以善后续,巩固疗效。

6 小结

朱丹溪[4]云:“人身诸病,多生于郁”。郁之为病,实乃多见。消渴目病从六郁论治往往可取得较好的临床疗效。本文讨论了气血痰湿食火郁在消渴目病中的病机演变过程,及相应的治法方药,为临床辨治消渴目病提供了一定的参考。

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