健康中国视域下健康公平的内涵、价值递送及教育进路

肖龙海

（浙江大学，浙江 杭州 310058）

健康是人民群众追求美好幸福、提高生活质量的基础前提，是国家保障长治久安、繁荣昌盛的重要支持，更是中华民族实现伟大复兴、屹立于世界民族之林的强大支柱。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央吹响了新时代建设健康中国的号角，陆续提出“没有全民健康，就没有全面小康”［1］、“要把人民健康放在优先发展的战略地位”［2］等重要论断，并制定“把健康纳入所有政策”［3］、“共建共享、全民健康”［4］、“为人民群众提供全方位全周期健康服务”［5］、“促进以治病为中心向以人民健康为中心转变”［6］等战略部署。对其进行关键词解读，“优先发展”“以人民健康为中心”等表述诠释了健康中国战略的作用定位，凸显了促进国民健康和建设健康国家的重要性与迫切性；而“所有政策、全民、全方位、全周期”等术语则阐明了健康中国战略的实施要义，强调了擘画健康中国美好蓝图的全民（可及）性及全面（参与）性。进一步地说，这一涉及每位社会成员在健康中国建设中广泛参与的问题，便是健康公平问题。

一、健康公平的已有研究及内涵模型

我国2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》有“基本实现健康公平”的相关论述，2019年颁布的《健康中国行动（2019—2030年）》中也有“健康公平基本实现”的相关论述。然而，文件中多将健康公平视为战略目标的陈述，并未对其内涵作深入阐述。参考国内一些学者对这一概念的研究可知，健康公平的解读可有多种角度，如从健康权利的角度来说，学者陈剑认为健康公平是健康权利与健康责任的合理分配，既要保证人民平等参与、平等发展、平等享有公平可及的最高健康标准，也要促进政府与个人对维护健康权利的责任的合理分担［7］。从健康属性的角度来说，学者丁玲等人指出健康公平既包含生物学属性的健康状态公平，也包括社会属性的健康服务公平。其中，健康服务公平尤为强调健康资源的均衡覆盖及对弱势群体的一定倾斜［8］。从健康属于领域（医疗卫生）的角度来说，学者高建民、杨金娟及杜莹莹则主张从筹资公平、医疗服务利用公平以及结果公平三方面来定义健康公平中所包含的资源分布公平以及健康结果公平［9］。既有研究的丰富视角虽然有助于对健康公平的理解，但特定（Specific）角度的解读仅能有限覆盖健康公平的实现过程（如健康服务）或达成结果（如健康状态），尚未深入阐释健康公平自身发展的秩序性与流变性（起点—过程—结果）。由此，为了建立起对这一概念的一般认识（General knowledge），可从时序论（A timing point of view）的视角来建构健康公平的内涵模型（见图1）。

如图1所示，依照公平演进的时序，健康公平可分为起点公平、过程公平与结果公平三种状态。其中，起点公平指向健康参与主体的起点条件平等。健康参与主体，毋庸置疑，指向全体人民群众，这是我们党对“人民至上、生命至上”的执政为民理念的郑重践行。而起点条件平等，则可从健康公平（Equity）与健康平等（Equality）的概念辨析中建立理解。这两个概念虽只有一字之差，但内涵不尽相同。学者Whitehead指出，健康不平等是不同特征的群体之间存在健康状况的客观差异，这种差异可分为“不可避免”与“可避免”［10］。前者往往是由对群体特征进行定义而带来的，如基因、性别等，而后者则指向不合理的或不应存在的、由社会经济因素（如所处地区经济、家庭背景等）影响而造成的健康差异，即健康不公平。学者Braveman进一步指出这种不公平实则反映的是健康接触机会的不均等问题，指向由除自然因素以外的、因社会层面因素的固有差异所造成的资源接触与获取方面的差异［11］。故反言之，健康公平的本质及发展起点是“健康可及机会”的公平，指向每一位社会成员都应享有同等的机会来达到最佳的健康状态。

图1 健康公平的内涵模型

过程公平指向为健康参与主体享有平等的健康可及机会而创设条件或参与渠道，故也可理解为渠道/条件公平。“推动将健康纳入所有政策”，这一特色战略便旨在实现健康公平中的过程公平，力求让每一位社会成员都能在广泛的参与中得到合理公正的回报。这既是我国对世界卫生组织（WHO）提出的“寓健康于万策（Health in All Policies，HIAPs）”［12］理念的本土化回应，也反映了我国建设健康中国的系统新思路，即从“小卫生”到“大卫生”、从“小健康”到“大健康”［13］的迈进。“大健康（Big health）”展现了健康发展的全局视野，既强调要建立起社会统一的健康价值观，亦要求将健康推广至更多与民生发展密切相关的领域，创设全民更广泛的、更全面的健康参与渠道，如教育、环境保护、食品安全、公共服务、住建、文旅等，形成全社会全民促进“大健康”的合力。

值得注意的是，这一战略在强调社会各个领域于健康建设上既应“各司其职”又要“齐心戮力”的同时，亦主张将与健康发展关系极为紧密或有助于促进健康关口前移的领域作为重点突破口，从而促进健康建设取得重要进展。所谓健康关口前移，它与“预防为主”的卫生与健康工作方针相呼应，突出健康优先，强调把健康问题解决在萌芽之时、成灾之前［14］。就现实情况而言，许多健康问题的生成最早皆可追溯至健康意识的薄弱或缺乏，而要树立正确的健康意识或价值观念，做好健康问题的“预防”，提升国人的健康素养，关键在教育。结合国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要中“建设教育强国是实现中华民族伟大复兴的基础工程”的重要论述［15］，同样居于优先发展战略位置的教育便可作为健康促进的“重点突破口”，通过着力打造教育领域中的健康公平，继而发挥其辐射与联动效应，带动体育、医疗卫生、公共服务等其他领域内的健康公平发展。

结果公平指向健康参与主体最终获得的健康状况公平，即全民在参与健康过程后都应能获得适合自己的、尽可能高的（含最佳）健康水平。WHO对健康的定义比较明确地呈现了健康的多维性，即健康是一种生理、心理和社会适应上的完好状态［16］。生理健康指向人体生理功能的运行良好，心理健康指向积极良好的心智状态，如性格完好、情感适当、态度积极等，社会适应则指向能顺利融入社会，并能应时应势进行自我调节以不断适应发展。此外，基于健康公平的建设是在一定社会场域（Social field）中进行的，故个人收获的健康结果公平对发展社会层面的健康结果公平亦有重要价值。习近平总书记曾多次论述健“康”与小“康”之间的关系，反复强调前者是全面建成后者的重要内涵［17］。由此可见全民身心健康及社会性健康对实现全面小康、谱写千家万户的幸福生活的深远意义。

二、健康公平价值递送的战略框架

为了促进健康在全球范围内的传递，并让更多人享受到健康服务带来的福祉，哈佛商学院、医学院与公共卫生学院共同开发了“全球健康递送（Global health delivery，GHD）”项目。其中，“递送”包含了两层含义。一是指向“传递”，界定了健康价值与服务的可传播性与共享性；二是指向“送达”，要求传递到当地的健康价值与服务在“落地生根”后依旧具有可持续（发展）性。故以递送的这两层内涵为核心，该项目进一步提出了有效执行健康递送的四项原则：适应当地情境、构建健康护理递送价值链、利用共享的递送基础设施以及共同促进健康递送与社会经济发展［18］。

健康公平是一种对健康基于某种标准而建立的价值判断［19］，它进一步明晰了健康的一种“应有”状态，即每一位参与主体都应能获取平等的健康接触机会，并能在广泛参与中收获符合或高于预期的健康结果。因此，建立起健康公平递送的模型或战略框架不仅有助于动员广大人民群众积极投身于产生健康效应的各个领域，更有利于将公平正义“具现化”，使其厚植于广大人民群众的心中，成为社会公平的鲜明底色。基于此，参照健康递送的四项原则，健康公平递送的战略框架亦由四个部分组成，如图2所示。

图2 健康公平价值递送的战略框架

第一，适应当地情境。各类地方因素（如气候、人口趋势、社会经济条件）都形塑着特定环境中的健康接触及获取渠道。因而要促使健康公平的“落地生根”，一开始就应以地方性知识为指导，重点关注健康状态和健康公平影响因素在不同人群中的差异，以此来思考促进全民获取健康公平的可行干预路径。值得一提的是，可行干预路径的制定通常与健康落地的领域相关。以教育领域为例，在评估各类地方因素可能对健康公平造成的各种影响的同时，亦要重点思量以下两个方面：一是现有教育理念/资源/模式是否有助于发展健康公平观；二是现有教育应如何在观念上进行引导、行为上加以指导，从而促进学生自觉树立健康公平意识并执行健康行为。

第二，构建健康公平递送价值链。价值链可理解为一套价值体系的完整输出，针对健康公平所包含的起点公平（认识到人人享有同等的健康参与机会）、过程公平（执行健康行为）以及结果公平（收获健康结果）的三重内涵，在传递这一理念时，首先要明确其指导思想。健康素养指向个人获取和理解基本健康信息与服务，并运用这些信息和服务作出正确决策，以维护和促进自身健康的能力［20］。这一素养不仅被收录于“美国21世纪核心素养”之中，在我国制定的健康中国战略的纲领性文件《健康中国行动（2019—2030年）》中，其亦被作为衡量全民健康水平的核心指标之一，其重要性可见一斑。因此，以健康素养的培育为指导核心，可建构起健康意识、健康行为以及健康结果的价值链传导机制，如图3所示。

图3 健康公平的价值链传导机制

健康参与前：健康意识的发现与凝练。意识作为建构人类认知系统的基石，一经确立与形成，不仅具有较强的稳定性［21］，还能与行为模式产生互动，指导个人于情境之中的行为表现［22］。因此，在健康参与前，应尽早引导广大人民群众自觉凝练健康意识。需要注意的是，健康意识不等同于“抗病意识”，它以发展健康为导向，其着眼点不局限于疾病的防护和治理，还包括对如何维护健康状态的清醒认知。然而，就现实情况而言，广大人民群众的抗病意识依然“根深蒂固”，“没病就是健康”“有病再治疗”等错误观念不仅揭示了人们健康意识的薄弱或不足，更显示了现代人群“被动”参与健康的行为模式。因此，为了将健康问题更多地遏止在观念的萌芽中，首先要树立起正确的健康意识。

健康参与中：健康行为的执行与强化。广泛的健康参与不仅有助于巩固正确的健康意识，使“每个人是自己健康的第一责任人”［23］的责任意识深入人心，更有利于强化参与过程中反复执行的健康行为，使其最终发展为自动化行为（Automatic behavior），即呈现出自觉呵护健康、发展健康的行为模式。这对于在全社会加快形成健康潮流，普及文明健康、绿色环保的生活方式有着重要意义。

健康参与后：健康结果的更新与循环。在全民历经全面的健康参与后，身、心及社会适应的健康结果寄托了人们对健康公平的期盼。然而，一次获得的健康结果不应作为健康参与结束的终点，而是应将其视为开启下一轮健康参与循环的起点。具体来说，即对健康结果进行反馈评价，一方面旨在总结实际与预期比较的结果，从而生成继续参与健康活动的动机；另一方面则旨在从中提炼此次健康参与过程中所发展的智慧，更新观念、引领行为，以期获得更佳的健康结果。

第三，利用共享的递送设施。就宏观角度而言，基于健康中国建设是全社会各行各业、各单位各部门的联动共建，健康公平的递送可利用所有的这些共建共享的设施进行跨行跨业的传递，由此促成社会层面的“大健康”发展合力。而从微观角度而言，健康公平的递送会以个别领域作为突破口，以期取得该领域的重要进展，并以此产生辐射影响。例如，若以与健康关系最为密切的医疗卫生领域作为突破口，那其可利用的递送机制涵盖预防、保健、康复、健康管理等环节，因而以此可建立起“一站式—整合型”的医疗服务模式［24］，提高医疗服务对健康的全覆盖效率。而若以可促进健康关口前移的教育为突破口，则其可利用的递送设施涵盖小学到大学的学制机构。如此，在设计健康公平于不同学段之间的递送时就应遵循“螺旋上升、贯通设计”的整合原则，既保持健康公平于不同学段的教育连贯性或一致性，同时又注重随学段上升而不断巩固、加深与拓展。

第四，共同促进健康递送。共同促进健康递送的模式取决于利用递送共享设施的方式。若遵循上述宏观角度，那就要贯彻“健康融万策”的思路，将普及健康生活、建设健康环境、优化健康服务、完善健康保障以及发展健康产业融合起来，形成社会的“大健康”发展合力；若遵循微观角度，以个别领域作为健康促进的突破口，那就要求利用特定领域的产业链与辐射面，通过重点打造该领域内的健康公平，以充分发挥其辐射与联动效应，从而带动其他相关领域的公平发展。值得注意的是，辐射效应的效果会受到不同领域的性质或水平差异影响，通常辐射领域内的发展要优于被辐射领域，才能较好地实现“以强促弱”。因此，若所选取的辐射领域内的健康公平发展水平低于被辐射领域，那这一效应的积极影响很小。这亦对健康公平的发展提供了一定启示：在带动整体（各行各业）高水平公平发展的基础上，支持个别领域的公平重点发展。

三、健康公平的教育进路

为促成“大健康”发展，健康中国建设的基本内容包括普及健康生活、建设健康环境、优化健康服务、完善健康保障以及发展健康产业［25］，因而从宏观角度而言，健康公平的弘扬应贯穿这五个方面，形成统筹健康效应、经济效应与社会效应的和谐发展格局。但从微观角度而言，健康公平的价值递送亦支持以个别领域为突破口，以辐射效应带动周边领域发展。从成本—收益论来说，第二种微观视角显然是“性价比”相对更高的发展思路。而在这种视角下进一步择取教育作为突破口领域，则有两个方面的考虑：其一，如上所述，教育具有促进健康关口前移的作用，通过在思想上引导树立正确的健康意识，在行为上指导执行科学合理的健康行为，可使健康及健康公平的理念内化于心、外化于行，为健康中国的长期建设不断输送具有高水平健康素养的人才。其二，教育本身具有铸魂育人的作用，在健康教育的过程中可促使青年成长为有理想、有本领、有担当的时代新人，激励他们更加积极地投身于健康中国的伟大建设事业当中，成就中华民族的繁荣发展。基于此，当代学校教育可从课程、教材、教法的三个方面展开健康公平的教育路径探索。

（一）健康公平浸润课程：更新课程标准、衔接课程体系、丰富课程类型

课程是教育立德树人的核心与基础。在课程中浸润健康公平观时，可从确立课程目标的指引方向、建立课程体系的纵向贯通、丰富课程类型的个性选择等方面着手，“动态表达”这一新时代中国人民的崭新风貌。

第一，更新课程标准。课程标准是课程建设的“方向盘”，对健康公平的定位决定了健康教育相关课程的内容及其教育地位。因此，要加强健康公平教育，及时更新调整课程标准及对其具体诠释的核心素养，即结合当前公共健康发展态势，根据学科特点，在不同课程的课程目标与核心素养中补充健康公平相关知识与精神。例如，可考虑在初中道德与法治课程的“全球公共卫生治理”议题模块中，要求学生在探讨“全球公共卫生治理”体系的建立需要国际社会做出哪些努力之余，进一步思考该体系对于促进人类命运共同体构建及全球健康公平有何重要意义，以此引导学生深入理解健康公平对时代发展的重要性、必要性与迫切性。

第二，衔接课程体系。观念培养是一个渐次生成与持续发展的过程，具有阶段性和连续性的特征。这便决定了厚植健康公平观应注意贯穿大中小学教育的全过程，伴随青少年成长发展的全学段。基于此，强化不同学段课程之间的纵向衔接是实现这一目标的有效路径。在充分尊重每个不同学段的学生的认知与心理发展规律的前提下，可细致分解健康公平的内涵及特质，在各学段课程中进行科学布局，从而促成学生由知向行、知行合一的连续发展。以思政课为例，小学阶段是情感的初步养成期，可在健康生活习惯的指导与养成中，让学生对健康意识及其价值形成初步的认知；中学阶段是情感的价值判断期，可在青年健康意识的建立和健康相关科学知识的发展中，让学生对健康公平产生情感认同与融入自我价值观；大学阶段是情感的价值实践期，可在健康公平的广泛实践与意识的强化中，让学生自觉维护健康、发展健康，并将所学转化为有助于他们维护公共健康和承担保护他人健康的责任的行为［26］。

第三，丰富课程类型。思想养成是学生不断进行自我选择与价值判断的个性化发展过程。为了充分尊重学生的差异选择并发挥学生于精神建构的主体性，基于学校所在地区及自身特色、适应学生实际发展情况的校本课程亦可为健康公平教育提供一方“用武之地”。在主题建设上，一方面学校可以“健康公平”为主题，开设新的校本课程，塑造以此为特色的新德育品牌；另一方面学校也可择取健康公平与已有校本课程之间的连接点，为课程注入新活力。如在既有的以“公共卫生体系建设/体育健康”为主题的校本课程中，可组织学生对如何在特定领域实现健康公平进行探讨，引导学生深度体悟健康公平的深刻内涵。在活动组织上，一方面学校可在校内积极开展健康公平的研究性学习活动，让学生形成和增强健康意识，引导学生于耳濡目染中自觉成为健康行为的坚定执行者；另一方面学校可在校外适当组织健康实践活动，启发学生于躬体力行中主动成为健康生活的积极追求者。

（二）健康公平融入教材：重视情知统一、充实选材资源、优化内容布局

教材是知识传播的主要载体，体现着一个国家、民族的价值观念体系［27］。在教材中融入健康公平时，可从改变编写理念、丰富内容资源、灵活内容组织等方面着手，“活态传承”这一新时代鲜明的文化记忆。

第一，重视情知统一。现有覆盖健康教育的教材通常遵循着学科知识本位的编写理念，这意味着学生虽然能在认知层面上掌握相关疾病的原理、危害及防治等科学知识，但不一定能在情感层面上对这些知识背后所包含的健康意义与价值产生理解，更遑论对健康公平产生共鸣、建立认同。如学者麦丁斯基所说：“学习没有达到相当的深度，便不会在灵魂深处生根”［28］。因此，要适当转变教材编写理念，从“启智”转向“塑人”。要在教学环节中设计情境性、探究性、生活化的学习活动，强化学生在认知过程中的情感投入，使学生在对相关知识的领会中洞察健康、应用中共情健康、反思中认同健康，并最终自觉地将健康公平内化为个人的情感态度价值观。

第二，丰富选材资源。这可从两个角度考虑：继承历史与发扬当下。我们党建党百年来曾带领广大人民群众多次取得突发公共卫生事件的胜利，这些历史不仅彰显了我们党始终坚持维护人民群众健康的坚定决心，也见证了健康公平在我国从建立到发展、完善到新征程的艰难岁月。因此，在择取教材素材时应放眼历史长河，从负芒披苇、一往无前的关键历史中挖掘真实的、经典的、有重要现实教育意义的片段，以符合学科特点和课程目标的方式将内容组织到教材中，加强学生对健康公平的历史渊源的了解和传承发展的责任意识。如在中学化学教材中，可在介绍青蒿素的相关内容单元中适当叙述我国抗击疟疾的艰辛历程，让学生在学习青蒿素的科学知识的同时亦能从其“来龙去脉”中体会到实现健康（服务）公平的不易。同时，当下现实背景的素材挖掘要紧密结合新时代健康中国的精神内涵，寻找学科教材与“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“共建共享、全民健康”等战略思想的契合点，将广大人民群众在日常生活中最关心的健康话题及时纳入或更新至教材选取的素材范围中，以人物事迹、生活故事等呈现方式激发学生与新时代健康公平建设的同频共振。

第三，优化内容布局。思想教育既要有惊涛拍岸的声势，又要有润物无声的效果［29］。这可从两个方面考虑：教材间的统整编排与教材内的螺旋式编排。统整编排有助于破除学科间的壁垒，使健康教育不会仅在个别学科教育中“孤军奋战”。因此，各类学科教材可根据学科特点、课程标准，以健康公平为共同主题进行综合化编写，使学科教材在健康公平教育上既能“各司其职”，促进学生对健康及健康公平进行契合学科素养的多维解读；又能“连贯一致”，帮助学生形成对健康公平建构整体的一致性认识。螺旋式编排有助于使学生在一次次与教育内容的接触中逐渐摸索到其深意，并与个人价值观建立联系。因此，学科教材可将健康公平作为串联教材内部部分单元内容的主题之一，使这种公平意识潜移默化在整本教材的不同单元中，逐渐深化学生对健康公平的领悟。

（三）健康公平深入教学：有意义学习、跨学科联动、多元教学方式

教学既是课程的传递路径，也是课程的创生过程。在教学中深入健康公平时，可从促进意义建构、建立学科链、创新教学方式等方面着手，“生动传递”这一支持中华民族繁荣昌盛的重要力量。

第一，推动有意义学习。思想养成从性质上来说是一种意义的建构，只有让学生参与有意义学习，才能让健康公平的意识在学生心中播下的种子最终开花结果。有意义学习的实现需要满足三个条件：学习内容具有潜在意义性、学习者的认知结构中具有可以同化新知识的观念、学习者心中具有意义学习的心向［30］。对应于教学，教师在讲解相关内容时要由浅至深，以事实说服人，帮助学生端正学习态度，接受观念内化；要以情感打动人，联系生活，引导学生寻找健康公平与自己的价值观之间的联系，促使意识同化；在此基础上，要以道理影响人，鼓励实践，激发学生广泛参与健康促进活动的主动性，推动健康公平意识建构。

第二，实行跨学科联动教学。与学科教材间需要统整编排相呼应，学科教学间也应建立联动，充分发挥不同学科在思想教育中的特色作用。例如，科学（生物）等学科可主打病原体相关科学知识的教学，体育与健康等学科负责加强学生的疾病防治与健康意识，历史与政治等学科讲解健康公平的历史文化渊源与社会影响，语文与英语等学科引导领悟健康公平故事背后的人文精神，美术与音乐等学科组织相关文艺作品的赏析。通过建立跨学科教育链，继而串联起健康公平的历史来源、文化根基、实践发展、科学内涵、精髓要义、社会影响、时代价值等信息，使学生在知情意信行的学习过程中对健康公平这一理念形成更综合的认知与更笃定的信仰。

第三，探索多元教学方式。思想教育的课堂应在着力提升信息化与智慧化教学能力的基础上，对教学的实效性和丰富性进行积极探索。在实效性上，教学应把健康知识讲“活”。教师可依据学科特征、线上线下教学环境，结合学生认知水平灵活地选择教学方式。如科学（生物）课程教授病原体等科学知识时，可实行层层深入的问题链教学，引导学生求真知；政治课程教授健康公平的社会影响时，可实行启发思想的讨论教学，引导学生求真善美。在丰富性上，教学应把健康故事讲“厚”。教师可整合以图片、音乐、动画等各种媒介方式呈现的健康素材，以学生喜闻乐见的、感兴趣的方式发挥多媒体在意义表达上交叉互补的优势，使学生在春风化雨的教学中自主萌发对健康公平建设的深层思考。