超声心动图与右心声学造影在卵圆孔未闭诊断中的价值研究

王飞

(平顶山市第二人民医院 超声科，河南 平顶山 467000)

卵圆孔属于胚胎时期心脏房间隔的生理性通道，当婴儿在出生后2个月后融合，若超过1岁的婴幼儿仍未融合极易出现卵圆孔未闭[1]。不明原因的偏头痛、脑卒中的发生与卵圆孔未闭密切相关。卵圆孔未闭属于成年人常见的先天性心脏病类型之一，成年人卵圆孔未闭的发病率为25%左右。卵圆孔未闭实际上属于一种先天性异常的心脏结构，是指胚胎时期就出现的心脏血管结构，婴儿出生后当闭合但未闭出现的畸形，发育异常是其实质性病因。有研究[2]指出，卵圆孔未闭经右心声学造影与超声锌锭图联合检查，可清晰显示卵圆孔未闭的解剖学特征及分流程度。本研究选取110例卵圆孔未闭患者，观察卵圆孔未闭进行右心声学造影和超声心动图联合检查的临床诊断价值分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年9月110例卵圆孔未闭患者，根据随机对照法分组，分为研究组(N=56)、对照组(N=54)。年龄32～57岁，平均(45.2±1.6)岁；其中男性58例，女性52例。研究组男性29例，女性27例；年龄32～57岁，平均(45.2±1.7)岁。对照组男性29例，女性25例；年龄32～57岁，平均(45.3±1.6)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的卵圆孔未闭的诊断标准[3]；(2)经临床实验室检查、超声影像学检查、临床特征明确诊断。

排除标准：无显著的心脑血管病既往史，原发性头痛、继发性头痛。

1.2 方法

研究组进行右心声学造影检查：应用注射器2支(10 mL)抽取空气1 mL，生理盐水9 mL，联通三通开关后进行20次地来回快速推送，充分混合空气及生理盐水，促使其呈现乳白色富含微小气泡的混悬液，建立肘前静脉通道，应用弹丸方式快速推进配制好的混悬液；在每次造影的过程中均辅助Valsalva规范动作，持续超过5 s，若病人的配合度较差，则更改为剧烈咳嗽；在心尖四腔心切面完成造影检查，两次造影间隔时间为5～10 min，在造影过程中进行动态影像留存，对右心的显影时间进行记录(造影剂注入至开始右心显影时间)，造影后对图像进行逐帧回放，监测造影剂是否进入左心系统。

对照组进行超声心动图检查，应用超声心动图对心脏各方式的瓣膜关闭、开放情况、心功能状态、房室大小情况进行常规监测，同时对房间隔的卵圆窝的形态进行仔细监测，监测房间隔的继发隔与原发隔之间有无出现缝隙，对卵圆窝的传隔血流状态进行彩色多普勒血流显像(CDFI)监测，分析两组的继发隔厚度、孔径大小、分流角度、欧氏瓣长度、原发隔活动度、隧道长度、分流情况。

1.3 仪器

飞利浦EPIQ7C型、iE33型彩色超声诊断仪，X7-2T多平面3D探头、S7-2多平面食管探头，频率分别为2～7 MHz、1～5 MHz。

1.4 评估标准

按照右心腔显影后分为5个等级：0级：无右向左分流(左心腔内无微泡)；Ⅰ级：右向左分流少量(左心腔内微泡低于10个)；Ⅱ级：右向左分流中量(左心腔内微泡11～30个)；Ⅲ级：右向左分流大量(左心腔内微泡超过30个)；Ⅳ级：左右心腔内气泡无明显差异，右向左分流特大量(微泡充满左心腔内整个视野)[4]。

1.5 统计学处理分析

全部数据传输至SPSS 21.0软件系统处理，计量资料为t检验，±s表示，计数资料为χ2检验，%表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组解剖学指标分析

研究组的继发隔厚度、孔径大小与对照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；与对照组相比，研究组的分流角度显著减低，差异有统计学意义(P＜0.05)。与对照组相比，研究组的欧氏瓣长度、原发隔活动度、隧道长度显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组解剖学指标分析(±s)

表1 两组解剖学指标分析(±s)

组别 例数 继发隔厚度/mm 孔径大小/mm 分流角度/(°) 欧氏瓣长度/mm 原发隔活动度/mm 隧道长度/mm研究组 566.6±1.32.7±0.76.9±1.17.6±1.311.7±2.79.7±3.2对照组 566.5±1.12.8±0.615.6±6.35.9±0.46.8±1.44.9±1.4 t 0.430.8010.009.2011.8810.13 P 0.660.42 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组分流情况分析

与对照组相比，研究组的Ⅲ级、Ⅳ级分流率显著增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组分流情况分析[n(%)]

3 讨 论

人胚第4周末，在心内膜垫发生的同时，从原始心房顶部背侧壁的中央发出一半月形矢状隔膜，称为原发隔(septum primum)或第一房间隔[5]。原发隔沿心房的背、腹侧壁向心内膜垫方向生长，其腹侧角到达腹侧心内膜垫，背侧角到达背侧心内膜垫。此时，原发隔游离缘和心内膜垫之间暂留有一通道，称为原发孔(foramen primum)或第一房间孔[6]。左、右心房经原发孔相通。在胎儿发育过程中，由于来自胎盘的氧合血液经下腔静脉进入心脏[7]，保留自右心房至左心房的血液通道是必不可少的。随着原发隔向下生长，原发孔逐渐缩小，最后由原发隔边缘与在中线上合并的心内膜垫融合而封闭[8-9]。人胚第5周末，在原发隔右侧，从心房顶部腹侧壁长出一半月形隔，称为继发隔(septum secundum)或第二房间隔[10]。继发隔较厚，呈弧形，由前上方向心内膜垫生长。继发隔前、后缘与心内膜垫融合时，继发隔游离缘的下方留有一卵圆形孔，称为卵圆孔(foramen ovale)。卵圆孔的位置比原发隔的继发孔略低，两孔呈交错重叠。继发隔从右侧覆盖继发孔[11-13]。卵圆孔未闭的诊断主要依靠心脏超声检查来明确诊断。卵圆孔未闭在经胸超声(TTE)或经食道超声(TEE)下显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左、右心房间隔左向右的或右向左的细小分流[14-16]。对于卵圆孔未闭进行右心声学造影和超声心动图联合检查的临床价值已成为医学热点研究课题。

本研究观察卵圆孔未闭进行右心声学造影和超声心动图联合检查的临床诊断价值分析，结果与Thomas Kjeld[17]的研究结果大体一致，右心声学造影在临床上主要用于检出心内的分流，对于各种发绀型及非发绀型先天性心脏病，都可以通过观察左心系统有无造影剂，以及右心系统有无负性显影而确定，可以提示是否出现分流以及分流的方向和水平[18]，最常用于检查卵圆孔未闭。右心声学造影今年初可量化左心内进入的气泡，并按照进入的时间评估气泡的来源。有研究表明[18]，右心声学造影检查微气泡产生的数量更多，在运行于静脉通路的过程中，微气泡的稳定性则越佳，但其局限性在于对于卵圆孔未闭的位置及解剖结构无法明确。

卵圆孔未闭导致的偏头痛的主要因素在于：(1)卵圆孔未闭的复杂性随着右向左分流的量的增多而逐渐增高，而出现栓塞的发生情况越高；(2)分流角度越小，则栓子或气泡越可以与房间隔贴合，走行偏斜，极易诱发反常栓塞；(3)欧氏瓣增高的血流导向作用极易诱发反常栓塞；(4)原发隔活动度增大导致房间隔摆动幅度增大，瘤体内的血流快速形成涡流，促使右向左分流增强，促使反常栓塞的发生几率增高；(5)卵圆孔未闭增高其隧道长度，其重叠程度对通过房间隔管道样通道长度起到关键性作用，但卵圆孔未闭未形成显著的血流动力学变化，通道内的血流速度下降，甚至停滞，形成微血栓。

综上所述，卵圆孔未闭进行右心声学造影和超声心电图联合检查，可清晰明确卵圆孔未闭的分流程度、解剖学特征，也可监测卵圆孔未闭的分流角度、欧氏瓣、原发隔活动度。