老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染发生情况及相关危险因素分析

赵晓明，吴战坡

[南京市溧水区人民医院(东南大学附属中大医院溧水分院) 骨科，江苏 溧水 211200]

研究数据发现[1]，我国老年髋部骨折的发生率逐年升高。髋部骨折好发于高龄患者，老年人骨质较脆，轻微的创伤会导致老年人出现骨折，需积极进行手术治疗[2]。但由于年龄的增长会导致机体功能的退化，且多数老年患者常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病，围手术期易发生泌尿系统感染、下肢深静脉血栓等并发症，致使髋骨骨折的术后恢复速度较慢，且死亡率较高。本研究通过探讨老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染发生的影响因素，旨在为临床提供工作支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2020年6月在南京市溧水区人民医院收治的126例老年髋部骨折患者的临床资料，其中男50例，女76例，年龄60～87岁，平均(73.45±13.57)岁；骨折部位：61例股骨粗隆间骨折、65例股骨颈骨折；29例合并糖尿病，51例合并高血压，16例合并心脏病。其中27例发生泌尿系统感染，其发生率为21.43%，根据泌尿系统是否感染分为泌尿系统感染组(27例)，无泌尿系统感染组(99例)。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：(1)所有患者均符合《骨与关节损伤》中髋部骨折诊断标准[3]；(2)所选患者年龄≥60岁；(3)所有患者均为外伤性骨折。

排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)严重心肝肾功能不全者；(3)病理性骨折患者；(4)合并免疫性疾病者；(5)合并血液系统疾病；(6)合并颅脑心胸腹腔脏器严重损伤者。

1.2 手术方法及并发症处理

术前所有患者进行常规检查，无禁忌症给予低分子肝素钙抗凝，高血压患者保证血压值在160/100mmHg以内，糖尿病患者空腹血糖应≤8 mmol/L。结合患者病情选择麻醉方法，术前30 min所有患者使用抗生素，术中无菌微创操作、彻底止血及冲洗伤口，术后24 h内使用抗生素预防切口感染，关节置换术患者放置引流管。术后引导患者进行深呼吸、咳嗽排痰，必要时给予患者超声雾化吸入，以预防肺部感染的发生。术后1天、术后3天、术后9天抽血检测患者血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白，观察以上指标变化情况。鼓励患者术后24 h进行下肢肌肉锻炼及主被动活动膝、踝关节，人工关节置换术鼓励患者2天后使用助行器下床活动，粗隆间骨折手术内固定(PFNA)或Intertan髓内钉固定者根据骨折复位、固定情况选择下地时间(术后2天至4周不等)，股骨颈骨折空心钉固定者术后不宜早期下地，根据骨折愈合情况选择下地时间。术后使用抗凝药物，采用气压式血液循环驱动治疗患者双下肢1至2周，达到预防下肢静脉血栓形成的目的。

1.3 观察指标

采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和疼痛数字评分量表(NRS)对患者心理状态及疼痛程度进行评价[4]，根据HAMA将患者的焦虑情况分为：0～1分：无明显焦虑；2分：焦虑；3分：明显焦虑；4分：严重焦虑，总分越高提示患者的焦虑程度越严重。根据NRS评价患者的疼痛情况，0～10代替文字表述疼痛程度，10为剧痛、7～9为重度疼痛、4～6为中度疼痛、1～3为轻度疼痛、0为无痛，数字越大表明疼痛程度越严重。记录患者性别、年龄、骨折类型(股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折)、手术方式(内固定、髋关节置换)、手术时间、术中出血量、糖尿病、高血压，留置尿管时间、美国麻醉师协会(ASA)分级(根据美国麻醉师协会分级，所有患者均为Ⅰ～Ⅳ级)、术后并发症资料。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件处理。单因素分析中性别、合并高血压、合并糖尿病、ASA分级、早期功能锻炼、术后并发症等计数资料采用χ2检验。对单因素分析中有意义的变量再采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 心理因素及疼痛程度与泌尿系统感染的相关性

无明显焦虑、焦虑、明显焦虑及严重焦虑状态的泌尿系统感染率分别为0.00%、10.87%、28.21%、45.83%。见表1；无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛患者的泌尿系统感染率分别为0.00%、11.11%、24.14%、61.54%。见表2。

表1 心理因素与泌尿系统感染的相关性[n(%)]

表2 疼痛程度与泌尿系统感染的相关性[n(%)]

2.2 老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染单因素分析

性别、年龄、手术时间、术中出血量、糖尿病、高血压、留置尿管时间、术后并发症均与老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染有关，差异有统计学意义(P＜0.05)，骨折类型、手术方式、ASA分级与老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染无关，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染单因素分析[n(%)]

2.3 老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染的Logistic回归分析

对单因素分析中有意义的项进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、糖尿病及留置尿管时间为老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染的独立影响因素，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染的Logistic回归分析

3 讨 论

髋部骨折是老年人群中较为常见的骨折疾病，老年人骨密度及骨基质的减少，使其骨折脆性增加，轻微的创伤都会导致老年人出现骨折现象[5]。据研究表明[6-7]，对于老年髋部骨折患者，积极采取手术治疗能更好地恢复患者肢体功能及日常生活能力，能有效地缩短患者术后恢复时间，减少死亡率。但由于年龄的增大导致机体自愈能力的减弱及功能的衰退，加之老年自身基础疾病的影响导致免疫耐受能力削弱，增加了并发症风险，尤其是在围术期易发生泌尿系统感染，本研究数据表明年龄为老年髋部骨折患者围术期泌尿系统感染的独立危险因素(OR=3.080)。高血压也是老年人群常见的一种基础疾病，长期高压会累及肾脏等器官，造成肾脏损伤，引发肾病、肾衰竭等会增加泌尿系感染。

本研究数据表明，随着焦虑程度的加重，泌尿系统感染率呈上升趋势(P＜0.05)。由于患者对疾病及手术缺乏全面了解，导致术后精神处于高度紧张恐惧状态，部分心理承受能力较差的患者，甚至在术后可能会出现严重心理障碍，不良的心理状态一定程度上会对机体的免疫功能及手术预后产生不良的影响，因此在围术期给予患者有效的心理干预具有重要的价值[8]。本研究数据表明，随着疼痛程度的增加，泌尿系统感染的发生率也随之增加，提示术后存在剧烈疼痛的患者，泌尿系统的感染概率增高，分析原因：术后疼痛可导致机体应激反应增强，疼痛应激时，会释放体内免疫抑制效应的糖皮质激素，抑制机体免疫功能，此时病原体进入机体发生感染的增高[9-10]。研究显示[11]，围术期中给予患者有效的镇痛干预可有效减轻疼痛导致的免疫抑制反应，降低感染并发症的发生率。

本研究经Logistic回归分析性别、糖尿病及留置尿管≥3天均为老年髋部骨折患者围术期泌尿系统感染的独立危险因素(OR=3.515、2.883、2.697)，女性患者术后泌尿系统感染的发生率较高，是由于女性的尿道只有4 cm，短于男性[12]，其尿道内腔比例较宽，外口临近阴道、肛门这些易被细菌污染的部位，且女性外生殖器皱褶较多，细菌常寄生于近尿道口，加之术后中放置了导尿管，所以女性围术期泌尿系统更容易受到感染。糖尿病病人由于术后局部循环的障碍导致伤口较难愈合，从而增加了感染的发生率，据相关文献[13-14]显示，糖尿病患者围术期尿路感染的发生率比无糖尿病合并症患者高。留置尿管为侵入性操作，对尿道黏膜及尿道生了环境造成一定影响，留置尿管≥3天的患者，随着时间延长，细菌经破损尿管进入机体的概率增高，引起泌尿系统感染。

综上所述，性别、年龄、糖尿病及置尿管≥3天为老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染的独立影响因素。通过对相关因素的分析，可为老年髋部骨折患者围术期泌尿系感染提供相应的参考，临床可制定出避免其发生的合理有效方案。