经自然腔道取标本手术在老年女性加速康复外科右半结肠癌手术的临床研究

2022-11-30林家威徐胜黄顺荣庞黎明覃华波董陈诚周冰川张秋环袁恩泉

实用医学杂志 2022年20期

林家威徐胜黄顺荣庞黎明覃华波董陈诚周冰川张秋环袁恩泉

广西壮族自治区人民医院结直肠肛门外科（南宁 530021）

结肠癌发病率和病死率在全球所有恶性肿瘤中均位于第四位[1]，在我国分别位于第四位和第五位[2]，手术是目前能够根治结肠癌的唯一方法[3]。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是近年新兴起的技术，已用于腹腔镜结直肠手术，美容效果好，但腹腔镜下NOSES治疗结直肠癌能否达到无菌无瘤原则存在较大争议[4]，有待于进一步临床研究。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，优化围手术期处理措施，可缩短住院时间，减少术后并发症和医疗费用[5]。目前老年女性腹腔镜下NOSES治疗右半结肠癌在ERAS模式中应用的报道较少。本研究以我院2017年9月至2020年9月收治的68例70岁以上在ERAS理念指导下行腹腔镜右半结肠癌根治术的女性患者为研究对象，探讨腹腔镜下NOSES治疗老年女性右半结肠癌在ERAS治疗模式中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2017年9月至2020年9月收治的68例70岁以上女患者腹腔镜右半结肠癌根治术的临床资料，其中30例经阴道取标本腹腔镜右半结肠癌手术（NOSES组），患者术前知情并签字同意经阴道取标本，38例传统腹腔镜右半结肠癌手术（TLC组）。患者一般资料见表1，两组患者在年龄、BMI、肿瘤最大径、术后肿瘤分期、术前贫血、ASA分级、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病及腹部手术史的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得广西壮族自治区人民医院伦理委员会审核批准，所有患者和家属均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

Z/t/χ2值P值变量例数年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA分级（例）NOSES组30 75.63±3.36 23.73±1.24 TLC组38 74.97±3.37 23.55±1.72 0.802 0.490-0.394 0.425 0.626 0.694 1 2 3肿瘤最大径（cm）术后肿瘤分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高血压病（例）糖尿病（例）冠心病（例）脑血管疾病（例）术前贫血（例）腹部手术史（例）17 10 3 4.34±0.60 20 13 5 4.55±0.93-1.141-0.087 0.258 0.931 6 7 13 11 9 7 5 36 4 17 14 11 9 6 2 9 6 0.009 0.001 0.025 0.552 0.233 0.081 0.925 0.973 0.874 0.648 0.629 0.776

纳入标准：（1）术前经CT、肠镜及病理检查确诊升结肠癌或横结肠肝曲癌者；（2）术前CT检查排除远处转移者；（3）患者年龄≥ 70岁；（4）在我院接受腹腔镜右半结肠癌根治术；（5）围手术期采用ERAS干预措施。排除标准：（1）术前伴严重营养不良或肥胖者；（2）胃肠道穿孔、感染、梗阻者；（3）多器官切除术者；（4）患严重呼吸循环疾病者；（5）伴精神疾病、认知功能障碍者；（6）行走障碍者；（7）不能耐受手术者。

1.2 治疗方法

1.2.1 两组患者围手术期ERAS策略术前ERAS知识宣教，术前3 d予口服乳果糖口服液30 mL qd，术前2 d予布地奈德雾化吸入；术前8 h禁固体饮食，术前3 h口服碳水化合物饮料300 mL，术前不插胃管，术中保暖、控制输液量，术后用镇痛泵镇痛，避免阿片类镇痛药，术后早期起床活动及双下肢气压治疗预防双下肢血栓形成，术后12 h少量流质饮食，术后24～48 h拔腹腔引流管。

1.2.2 手术方式

1.2.2.1 手术前准备全麻后，平卧分腿位，常规消毒、铺巾，脐下3 cm置入10 mm Trocar作观察孔，建立气腹，气腹压12 mmHg，左右髂前上棘与脐连线中外1/3各置入一5 mm Trocar，左肋缘下3 cm锁骨中线处置入12 mm Trocar作为主操作孔，右肋缘下3 cm锁骨中线处置入5 mm Trocar，体位调整为头高30度左侧倾斜15度，将小肠放置左下腹部。

1.2.2.2 手术游离过程采取尾侧腹侧入路，按CME的原则手术，助手右手用无损伤钳将远端回结肠血管提起，左手用无损伤钳将结肠中血管提起，沿回结肠血管走形区下方切开小肠与结肠系膜的腹侧膜桥，进入Toldts间隙，分离结肠系膜外侧至十二指肠外侧缘，头侧至胰腺上缘，分离出回结肠动静脉，分别在回结肠动静脉起始部上hemolok夹后切断血管，继续沿肠系膜上动脉的近端分离，分离出右结肠动静脉，在血管起始部上hemolok夹后切断血管，分离出结肠中动静脉脉，肿瘤位于升结肠的保留结肠中动脉的左支，肿瘤位于横结肠肝曲的在结肠中动脉的起始部上hemolok夹并切断血管，在横结肠中部沿胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带向右分离，结肠肝曲癌清扫第六组淋巴结，分离并离断肝结肠韧带至升结肠旁沟，自回盲部右侧结肠旁沟打开侧腹膜至结肠肝区与上端会师，将右半结肠完全游离。

1.2.2.3 NOSES消化道重建及标本取出在距离回盲部15 cm处裸化小肠系膜，用直线切割闭合器在裸化肠管处缝合切断小肠（图1A），在距离肿瘤远端10 cm处裸化横结肠，用直线切割闭合器缝合切断结肠（图1B），将切除带肿瘤的肠管装入标本袋，在距离残端2 cm处回肠系膜缘对侧切开1 cm切口，用碘伏纱条消毒肠腔，在距离残端8 cm处结肠带旁切开1 cm切口，用碘伏纱条消毒肠腔，检查肠管无扭转后，用直线切割闭合器将回肠与横结肠呈侧侧吻合（图1C），共同开口用3个0倒刺线连续缝合关闭，结肠及小肠残端用微桥线间断缝合浆肌层包埋残端，再用倒刺线或者微桥线连续缝合关闭系膜裂孔（图1D）。会阴组用碘伏消毒阴道后，由阴道伸入无损伤卵圆钳抬起阴道后穹窿，横向切开阴道后穹窿5 cm，用无损伤卵圆钳夹标本袋将标本经阴道取出（图1E），用倒刺线连续缝合关闭阴道切口（图1F）。用温热灭菌用水冲洗腹腔后，检查无活动性出血，右侧结肠旁沟放置引流管由右下腹引出固定。

1.2.2.4 传统腹腔镜手术消化道重建在上腹正中作一长约5～8 cm切口，将带肿瘤肠管拉出伤口外，在距离回盲部15 cm处裁剪小肠系膜，在该处上肠钳后切断回肠，距离肿瘤远端10 cm的结肠裁剪系膜裸化肠管，在拟切除线上肠钳后切断肠管，消毒肠腔，用直线切割闭合器将回肠与横结肠呈侧侧吻合，残端再用直线切割闭合器缝合关闭，残端用微桥线间断缝合浆肌层包埋残端，关闭系膜裂孔，余腹腔处理同NOSES组。

1.3 观察指标（1）手术时间、术中出血量；（2）采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估术后第 1、3、5天疼痛；（3）术后并发症、术后首次肛门排气时间、术后住院时间；（4）术前及术后血白细胞（WBC）及血清白蛋白。

1.4 随访采用电话或者查询门诊复查资料方式，了解患者术后复发、远处转移等情况，随访至观察终点或2022年3月。

1.5 统计学方法统计分析采用SPSS 16.0软件，两组血清WBC、白蛋白等计量资料采用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；肿瘤分期、分化程度、ASA分级等级资料采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较与TLC组相比，NOSES组手术时间长，术后首次肛门排气时间早，术后住院时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；NOSES组术中出血、术后并发症发生率与TLC组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中术后肠梗阻NOSES组1例，TLC组3例，均是通过胃肠减压、禁食禁饮、静脉营养治疗后治愈；术后切口感染或延迟愈合NOSES组1例，TLC组2例，均通过换药治愈；术后肺部感染NOSES组1例，TLC组2例，抗炎治疗后治愈；NOSES组1例术后腹腔内出血，为术后6 h内出现，再次手术探查发现分离小肠系膜出血，用hemolok夹钳夹止血后治愈。围手术期两组均无吻合口漏及死亡者，1个月内均无因并发症再住院者（表2）。

表2 两组患者术中及术后情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ±s

t/χ2值P值变量例数手术时间（min）术中出血（mL）术后首次肛门排气时间（d）术后并发症（例）肠梗阻切口感染／延迟愈合肺部感染腹腔内出血术后住院时间（d）NOSES组30 223.3±12.1 40.5±9.2 2.18±0.53 TLC组38 180.3±12.7 41.6±10.7 2.66±0.64 4 1 1 1 1 7 32 2 0 14.097-0.439-3.271 0.036＜0.001 0.662 0.002 0.851 6.93±1.208.03±1.62-3.0850.003

2.2 两组术前及术后血白细胞及血浆白蛋白比较NOSES组术前血WBC及血清白蛋白、术后第3、5天血WBC与TLC组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；NOSES组术后第1天血WBC、术后第1、3、5天血清白蛋白与TLC组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术前及术后血白细胞及血浆白蛋白情况比较Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative white blood cell count and plasma albumin levels between the two groups ±s

t值P值变量例数术前WBC术后D1 WBC术后D3 WBC术后D5 WBC术前血浆白蛋白术后D1血浆白蛋白术后D3血浆白蛋白术后D5血浆白蛋白NOSES组30 5.99±1.03 11.62±0.97 10.05±0.90 7.62±1.50 37.52±1.98 29.93±2.41 33.14±2.26 36.05±1.95 TLC组38 5.88±1.45 12.56±1.21 10.48±1.06 7.73±1.30 37.27±2.28 28.66±2.62 31.57±2.04 34.96±1.63 0.358-3.466-1.791-0.337 0.482 2.053 3.011 2.508 0.721 0.001 0.078 0.737 0.631 0.044 0.004 0.015

2.3 两组术后疼痛视觉模拟评分法比较NOSES组术后第1、3天疼痛评分比TLC组评分低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第5天疼痛评分NOSES组和TLC组均无明显疼痛，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后疼痛视觉模拟评分法比较见表4。

表4 两组患者术后视觉模拟评分法评分比较Tab.4 Comparison of postoperative visual analogue scores between the two groups ±s

分组NOSES组TLC组t值P值例数30 38术后第1天疼痛评分4.70±0.70 5.26±0.60-3.56 0.001术后第3天疼痛评分2.37±0.61 2.87±0.66-3.194 0.002术后第5天疼痛评分0.30±0.47 0.47±0.60-1.339 0.185

2.4 随访中位随访时间28个月（随访18～42个月），两组均无局部复发，NOSES组无阴道种植转移，术后远处转移NOSES组4例（13.33%），TLC组6例（15.79%），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.010，P=0.922）。术后死亡NOSES组1例，TLC组2例，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.976）。3年两组生存率相似（图2）。

3 讨论

ERAS强调以患者为中心的诊疗理念，优化围手术期处理措施，有助于提高围手术期患者的安全性及满意度[6]。ERAS顺利实施的关键是手术的微创和安全[7]，用于老年结直肠癌手术中，可减少炎症应激反应及术后并发症，缩短术后胃肠功能恢复时间及住院时间[8-9]。与传统腹腔镜手术相比，NOSES在老年结直肠癌腹腔镜手术后胃肠功能恢复更快，疼痛更轻，并发症率更低[10]。NOSES腹腔镜右半结肠手术在美容和疼痛方面比经腹取标本更具优势[11]，符合ERAS理念，越来越受到结直肠外科医生追捧[12]。我国ERAS实践指南不主张右半结肠手术行机械性肠道准备[13]，本研究术前3 d口服乳果糖口服液作为肠道准备，术中观察肠道清洁良好，在ERAS理念指导下行腹腔镜右半结肠癌手术，NOSES组术后并发症发生率较TLC组低，两组比较差异无统计学意义；与TLC组比较，NOSES组术后胃肠功能恢复较快，住院时间缩短，考虑与NOSES术中肠管未暴露在空气中，减少了体液丢失及对机体创伤应激反应，且NOSES在腹壁仅有几个小戳孔口，患者术后疼痛较轻，起床活动早，更利于胃肠功能恢复有关；术后血浆白蛋白NOSES组比TLC组高，考虑与NOSES对机体创伤应激小，术中丢失白蛋白少及术后蛋白分解消耗少有关。

女性右半结肠癌NOSES取标本途径有：肠镜经横结肠断端拉出标本[14]、切开上段直肠取标本[15]及切开阴道取标本[16]。其中，经肠镜横结肠断端拉出标本适合早期肿瘤直径＜3 cm的患者，拉出标本距离长，取出较困难；为方便取标本，宁英泽等[17]将取标本方式进行了改良。经阴道取标本适用于肿瘤标本直径＜5～7 cm的患者[18]。有研究表明切开阴道后穹窿取标本，患者对性生活恢复较快，未造成对性生活额外的精神负担，对性行为的生理反射活动无显著影响[19]。有报道经阴道取标本右半结肠癌术后并发症发生率为6.4%[20]。本研究NOSES组术后并发症发生率为13.33%，较其他研究者高，主要考虑与患者均为老年人有关，有研究[21]表明年龄≥70岁是结直肠癌术后并发症的独立危险因素。腹腔镜NOSES治疗结直肠癌能否达到无瘤原则存在较大争议，有研究报道经阴道取标本腹腔镜左半结肠癌手术后引起阴道肿瘤复发[22]；也有研究报道经肛门取标本腹腔镜结直肠癌手术在术中肿瘤细胞脱落种植及肿瘤复发扩散情况与传统腹腔镜结直肠癌手术无明显差别[23]。本研究经阴道取标本右半结肠癌腹腔镜手术无腹腔感染、阴道感染、阴道肿瘤转移复发等并发症，达到无菌无瘤原则。由于阴道弹性好，易于手术操作，所以经阴道取标本是腹腔镜右半结肠癌手术的理想选择[24-25]。

荟萃分析得出腹腔镜NOSES治疗结直肠癌手术时间比传统腹腔镜手术长[26]，本研究也是NOSES组平均手术时间比TLC组长，其原因考虑有：（1）在腹腔内完成消化道重建，增加了吻合的难度；（2）该术式存在学习曲线及团队的配合；（3）腹腔内缝合肠管共同开口、系膜裂孔及阴道切口耗时较多。随着腹腔镜下NOSES治疗右半结肠癌例数的增加，腹腔镜技术的不断提高及手术团队的默契配合，手术时间会越来越短。

综上所述，在严格把握适应证情况下，通过手术团队默契配合，老年女性经阴道取标本腹腔镜右半结肠癌根治术是安全的，创伤小，术后疼痛轻、胃肠功能恢复快，有利于缩短术后住院时间，在ERAS临床实践中具有重要意义。但由于本研究为回顾性分析，研究对象仅为老年女患者，未研究切开阴道取标本对性生活是否有影响，具有一定的局限性。因此，下一阶段将开展前瞻性研究，扩大研究对象的年龄范围，观察其对性生活的影响及远期疗效，以期进一步明确其临床应用价值。