喻斌教授治疗胃食管反流病的经验

夏 艳

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 喻 斌

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，而称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）及非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。胃食管反流病也可引起咽喉、气道等食管临近组织损害，出现食管外症状［1］。胃食管反流病的主要症状是胸骨后灼热感，次要症状可出现脘腹不适、嗳气、咽喉异物感、胸痛、嘈杂、吞咽困难、吞咽痛等［2］。中医将胃食管反流病归属为“吐酸”“吞酸”“反胃”“食管瘅”等范畴。目前西医治疗该病主要使用抑酸药物（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂、促胃肠动力药等［3］。另可采取内镜下抗反流手术治疗，临床疗效可，但存在诸多不足，比如症状易复发、医药手术费用较高等。研究表明，中医药治疗本病在改善症状、减少疾病复发率、提高患者生活质量方面有明显优势［4］。

喻斌教授为湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科主任，硕士生导师，从事脾胃病专业临床教学、科研及临床工作三十余年，在中医防治消化系统疾病方面经验丰富，对于胃食管反流病的诊治见解独到，笔者在跟随喻斌教授学习的过程中受益良多，现将其经验总结如下。

1 病因病机

胃食管反流病的病因复杂多样，中医诊病讲究四诊合参、辨证论治，因此在具体诊疗中要把握全局辨证论治。各中医学者对该病的病因病机见解可谓百家争鸣。如周毅认为本病是脾胃虚弱、思虑过度、饮食不规律导致中焦气机失于和顺，胃气不降反升［5］。郭绍举认为肝郁胃弱与气逆泛酸共为GERD发病的核心机制，气逆源于肝胃不和，泛酸因于肝郁胃弱［6］。喻斌教授认为本病系内外因作用所致，主要的病因有：①先天脾胃功能不足：各种外因作用于机体，或素有肝胆旧疾，脾胃运化功能失调，常可致肝胆疏泄失和，肝胃不和，胆热犯胃，胃气不降反升，表现为烧心、反酸、胸骨后灼热感等症状。②饮食药物因素：随着现代人饮食结构的变化，嗜食肥甘厚味、饮食偏嗜、高脂肪膳食的摄入、长期大量烟酒摄入等因素致胃腐熟水谷功能减退、胃气衰败，中虚气逆，侵蚀食管，可见反酸、嗳气反流、食欲不振等症。③情志因素：情志不调，急躁易怒，病久焦虑抑郁致肝疏泄机能失常，影响胃气降浊，土虚木乘，发为此病。

喻斌教授结合长期诊治胃食管反流病的经验，认为本病的病位在胃和食管，与肝胆脾关系密切。将其基本病机概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆。治疗基本原则以疏肝利胆、和胃降逆为主。喻斌教授把该病主要分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络证五个证型，认为该病之本为脾胃虚弱，治疗应时时注重顾护脾胃，把握疾病之虚实，调理气机。

2 辨证论治

2.1 肝胃郁热证 该证型的典型临床证候特点为烧心，反酸，胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。脾胃同居中焦，为脏腑气机升降的枢纽，与其他脏腑关系密切。肝为刚脏，喜调达而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，肝气郁结日久可化热，邪热犯胃，故可见胃脘灼痛，痛势急迫。肝胃郁热，逆而上冲，故烦躁易怒、反酸嘈杂，发为本病。久病必郁，临床上GERD患者由于长期反复的反流症状以及由此带来的纳呆、失眠等心理压力，往往伴有焦虑、抑郁等心理问题［7］。喻教授认为治疗上在调护脾胃气机的同时，兼疏泄肝气、调达情志。治以疏肝泄热、和胃降逆为法，方选肝胃百合汤合左金丸加减。方由柴胡、百合、黄芩、郁金、乌药、川楝子、丹参、黄连、吴茱萸、甘草组成。方中柴胡、川楝子、乌药疏肝解郁，理气和胃。久病入络，气滞血瘀，故用丹参、郁金活血通络，祛瘀生新。黄芩清解肝胃之热。重用百合、丹参以调中益气、生血、养胃阴。左金丸辛开苦降，重用黄连苦以清火，稍佐吴茱萸辛以散邪，郁散则火随之得泄。若胸骨后或胃脘部疼痛甚者，加延胡索；情绪抑郁者，加合欢皮；嗳气频作者，加旋覆花、代赭石、沉香；脘腹胀满甚者，加厚朴、香橼皮。

2.2 胆热犯胃证 该证型的典型临床证候特点为口苦咽干，烧心，脘肋胀痛，反酸，嗳气，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。肝胆通过经脉的相互属络互为表里，肝与胆的关系，主要表现在同司疏泄、共主勇怯等方面。如《类经·藏象类》云：“胆附于肝，相为表里。肝气虽强，非胆不断。肝胆相济，勇敢乃成。”倘若肝气不舒，郁而化热，肝胆互相作用，移热于胆，胆汁分泌排泄障碍，影响脾胃纳运机能，胆胃失于和降，胆热夹胃气上逆，则可症见口苦、咽干、烧心、脘腹胀痛、反酸等。喻教授擅用柴芩温胆汤加减治疗本证。方由柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、茯苓、甘草组成。柴芩温胆汤系温胆汤加柴胡、黄芩组合方。方中柴胡、黄芩清肝利胆、疏泄气机；姜半夏散结消痞，与黄芩配伍，寓辛开苦降；竹茹清中除烦、降逆止呕；枳实降气和胃、消痞散结；陈皮、茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药。全方旨在清化胆热、降气和胃。临证若反酸、反食、嘈杂甚者，加煅瓦楞子；胸背疼痛明显者，加川楝子。

2.3 中虚气逆证 该证型的典型临床证候特点为反酸或泛吐清水，嗳气，胃脘隐痛，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡、苔薄，脉细弱。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”脾胃气机升降相因，脾气主升胃气主降，相反相成。脾主升清，将运化吸收水谷精微向上输布，有助于胃气之通降；胃气通降，也有助于脾气之升运。胃宜降则和，胃气虚则胃降无力，胃气不降反而上逆，则可出现呃逆、呕吐、吐酸等症状。胃气不降，影响心火和肺气的下降，故此证患者多伴有心烦、失眠、胸痛等兼症。喻教授诊治该证型患者在选用调节肝脾胃气机药物的同时，多佐以少量养心安神药物。方用四逆散合六君子汤加减。方由柴胡、白芍、枳实、党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、大枣、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁，畅气机，喻教授认为醋炙后能增强疏肝止痛之效；白芍柔肝、缓肝、养阴和血脉，又有缓急止痛之功，收脾气之散乱，于土中抑木；枳实苦泄，行气散结；党参、白术甘温益气、健脾燥湿；茯苓甘淡健脾利湿；陈皮、法半夏苦温燥湿、理气化痰；甘草、大枣补脾和中调和诸药。若神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁、山药、扁豆。

2.4 气郁痰阻证 该证型的典型临床证候特点为咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，舌苔白腻，脉弦滑。饮食不节、失治误治、情志不遂等因素致胃失和降，灼津生痰，上犯于肺，肺气不降，上逆而咳，或痰气交阻于胃，升降失常，母病及子，肺气上逆而咳［8］。胃气虚弱，痰涎内生，胃失和降，则频频嗳气，甚或出现呕吐、呃逆等症。胃虚当补，痰浊当化，气逆当降。喻教授选方旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味。方由旋覆花、代赭石、法半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、人参、生姜、大枣、炙甘草组成。若气逆较著，胃虚不甚者，可重用代赭石；痰多苔腻者，可加陈皮。现代研究表明［9］，旋覆代赭汤具有抗炎、修复食管黏膜、促进胃动力、抑制胃酸分泌等作用。

2.5 瘀血阻络证 该证型的典型临床证候特点为胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心反酸，胃脘刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。喻教授认为GERD以脾胃虚弱为本，湿热内蕴为标，久病化瘀血，实为本虚标实之证。疾病后期，痰饮瘀血等病理产物的生成，胃络受阻，可见胸骨后灼痛或刺痛，查舌脉可见舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。常选用血府逐瘀汤加味以活血祛瘀、行气止痛。方由桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄、桔梗、牛膝、柴胡、枳壳、甘草组成。方中桃仁、红花、赤芍、生地黄、川芎、当归活血化瘀而兼养血，柴胡疏肝理气，桔梗开宣肺气，枳壳行气宽中，合用则升降并用，更伍牛膝通利血脉，甘草调和诸药。若气滞较重者，加川楝子、香附、青皮；若久病脉络瘀阻疼痛，可加全蝎、穿山甲、地龙、莪术。

3 验案举隅

患者，女，34岁，2020年9月30日初诊。主诉：反复烧心反酸1年余，再发加重2个月。现病史：患者1年余前因情志不遂后出现反酸，夜间尤甚，咽喉部有异物感，咯吐不出，烧心，偶感胸闷气促，遂至当地医院就诊，行胃镜检查提示：反流性食管炎（LA-A级）；慢性非萎缩性胃炎。予以服用“泮托拉唑肠溶片”“铝碳酸镁咀嚼片”后烧心反酸症状稍缓解，后上症多因情志不畅反复发作。2个月前患者因工作压力致精神紧张，出现反酸烧心频发，咽喉部梗阻感，吞咽不下，胸闷气短，口干口苦，偶有咳嗽，咳有黄痰，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适，纳可，寐安，大便2日一行，色深质干，小便可。查体：腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分钟，双下肢无水肿。舌淡红，苔黄腻，脉弦细。中医诊断：吐酸（气郁痰阻证）；西医诊断：反流性食管炎（LA-A级）；慢性非萎缩性胃炎。治法：行气散结，降逆和胃。方选半夏厚朴汤加减，方药组成：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，紫苏叶10 g，黄连6 g，瓜蒌皮15 g，浙贝母15 g，陈皮10 g，竹茹10 g，木蝴蝶10 g，佛手10 g，吴茱萸3 g，石膏15 g，知母15 g，甘草5 g。7付，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2020年10月9日二诊，患者反酸烧心诸症稍缓解，舌脉同前，继服前方10剂。2020年10月23日三诊，患者诉反酸烧心较前明显好转，咽喉部异物感、口干口苦、咳嗽咳痰等症状基本消失，全身乏力，少气懒言，纳可，寐可，大便稀薄，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。方选补中益气汤加减，方药组成：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，当归10 g，柴胡10 g，升麻5 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

按语：半夏厚朴汤出自《金匮要略》，功用行气散结、降逆化痰。本案患者为青年女性，首诊症见情志不遂后出现反酸，夜间尤甚，咽喉部异物感。情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，结于咽喉，可见咽喉部异物感。肺气失宣，则偶有咳嗽咳痰。气郁不解，故胸闷气促。方选半夏厚朴汤加减。结合舌苔脉象，患者一派热象，兼症见咳嗽咳黄痰，口干口苦，胸闷气促，大便质干，故加用黄连、石膏清热燥湿泻火，知母滋阴降火，瓜蒌皮宽胸利气，浙贝母、竹茹清热化痰，陈皮、木蝴蝶、佛手疏肝理气，吴茱萸和胃降逆，甘草调和诸药。二诊患者症状缓解，治疗收效，继服前方。三诊患者反酸烧心明显好转，出现全身乏力，少气懒言，大便稀薄，热证消退，此时患者久病致脾胃气虚，纳运乏力，结合患者症状、舌脉象，故更方为补中益气汤加减以益气补脾。

4 小 结

喻斌教授辨治胃食管反流病，主张该病之本为脾胃虚弱，治疗讲究顾护脾胃，把握疾病之虚实，调理气机。根据多年临床经验，喻斌教授总结该病临床分型有肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻、瘀血阻络证，分别治以疏肝泄热、和胃降逆，清化胆热、降气和胃，疏肝理气、健脾和胃，开郁化痰、降气和胃及活血化瘀为法，并灵活加减，收效良好，彰显了中医药治疗胃食管反流病的独到之处。