当归拈痛汤研究进展

周 晔，张玉萍

（1.上海泰坤堂中医医院，上海 200025；2.上海中医药大学，上海 201203）

当归拈痛汤，清代医家张石顽盛赞之为治“湿热疼痛之圣方”，该方出自张元素《医学启源》，原文述治“湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼痛，下注于胫，肿痛不可忍”，方中“羌活苦辛，透关利节而胜湿……葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。白术苦甘温，和中除湿……血壅而不流则痛，当归辛温以散之，使气血各有所归；人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃”。总结历代医家对当归拈痛汤的理解，主要针对风、湿、热、瘀、虚5个方面遣方用药：风，升麻、葛根升阳祛风，羌活、防风祛风散湿，除上焦之湿；湿，苦参、苍术苦温燥湿，除中焦之湿，猪苓、泽泻清热利湿，除下焦之湿；热，茵陈、知母、黄芩苦寒泄热；瘀，当归活血通络止痛；虚，人参、白术补气健脾，当归补血和血，甘草调和诸药；全方寒温并用，上下分消，升降结合，气血同调。现代药理研究表明，当归拈痛汤方中羌活、茵陈具有明显的抗炎、镇痛作用，葛根、黄芩具有抗炎、调节免疫的作用，泽泻、车前草有显著的利尿作用，白术、党参具有明显的免疫调节作用，当归具有镇痛作用，对各种急慢性炎症均有明显的抑制作用［1］。随着研究的不断深入，本方的应用范围不断扩大，现将有关当归拈痛汤的实验研究与临床运用综述如下。

1 实验研究

目前动物实验研究发现当归拈痛汤不仅可以降低炎症因子水平、抑制炎症反应信号通路发挥抗炎镇痛的作用，而且能降低血尿酸、尿素氮、肌酐等代谢产物的水平发挥调节代谢的作用，还能抑制血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）等相关蛋白表达，调控细胞凋亡，从而抑制滑膜细胞的增殖。

1.1 抗炎镇痛 沈维增等［2］将60只雄性Wistar大鼠随机均分为空白组、模型组、秋水仙碱组和当归拈痛汤高、中、低剂量组，建立急性痛风性关节炎小鼠模型进行研究，结果与模型组比较，秋水仙碱组和当归拈痛汤高、中、低剂量组大鼠血清白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均明显降低（P＜0.05）。表明当归拈痛汤降低炎症因子IL-1β和TNF-α的水平可能是其治疗急性痛风性关节炎的机制之一。袁立霞等［3］将SD大鼠随机分为空白组、模型组、当归拈痛汤组，除空白组外建立类风湿性关节炎（RA）模型，开展研究采用双向电泳分离滑膜组织蛋白质，然后进行差异表达蛋白质组分析以基质辅助激光解吸附离子化飞行时间质谱进一步鉴定蛋白质，结果获得8个差异表达的蛋白，实时荧光定量PCR(QPCR)和蛋白质印迹法（Western-blot）验证HSP27Peroxired-oxin-2表达水平变化与双向电泳结果一致。发现当归拈痛汤可能通过抑制组织局部的炎症反应信号通路，保护细胞结构，抑制氧化应激反应，从而抑制RA滑膜组织的炎症反应。

1.2 调节代谢 李宇轩等［4］将72只小鼠均分为模型组，空白组，当归拈痛汤高、中、低剂量组，苯溴马隆组；建立高尿酸血症性肾病小鼠模型，检测血清中一氧化氮（NO）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）、肌酐（CRE）、内皮一氧化氮合成酶（eNOS）、内皮素-1（ET-1）水平。结果显示当归拈痛汤可以显著降低BUA、BUN、CRE含量，升高eNOS水平，提高NO含量，降低ET-1水平，其中以当归拈痛汤高剂量组最为明显（P＜0.01）。表明当归拈痛汤可能通过降低小鼠BUA含量而升高eNOS、NO水平，进而降低ET-1水平，达到对肾脏组织内皮细胞及肾小球血管的保护，从而降低BUN、CRE含量，发挥对高尿酸血症性肾病的治疗作用。徐莎婷等［5］将除正常组外的大鼠用灌胃法建立大鼠高尿酸血症模型，再用踝关节注射尿酸钠诱导大鼠急性痛风性关节炎模型，随机分为模型组，当归拈痛汤全方组、拆方1组（茵陈组）、拆方2组（羌活组），西药治疗组，每组10只，测定各组大鼠血尿酸值、痛阈，结果当归拈痛汤全方组血尿酸值下降最为明显（P＜0.01），证实当归拈痛汤能降低急性痛风性关节炎大鼠血尿酸值及痛阈。

1.3 抑制相关蛋白表达 廖江铨等［6］采用弗氏完全佐剂造成佐剂性关节炎（AA）大鼠模型，观察当归拈痛汤及其拆方对佐剂性关节炎大鼠炎症关节滑膜组织中VEGF蛋白表达的影响。结果当归拈痛汤全方组、拆方组均能降低AA大鼠滑膜组织中VEGF的表达，以全方组疗效最佳，当归拈痛汤可能通过抑制VEGF表达而阻断滑膜血管新生、血管翳形成。易国仲等［7］将灭活结核分支杆菌（Mtb）诱导实验性类风湿关节炎大鼠模型，随机分为当归拈痛汤组、模型组、雷公藤组，经给药处理后，检测各组大鼠关节滑膜组织的MMP-9水平。结果：与雷公藤组和模型组相比，当归拈痛汤组模型大鼠关节滑膜中MMP-9水平显著降低（P＜0.05），表明当归拈痛汤可以下调模型大鼠关节滑膜组织中的MMP-9水平，其作用机制可能是通过调控滑膜组织中的细胞因子、生长因子及金属蛋白酶组织抑制剂等的水平来达到调控的目的。

1.4 调控细胞凋亡 袁丽等［8］将40只wistar大鼠随机分成空白组、模型组、治疗组（甲氨蝶呤+当归拈痛汤加味膏剂）、对照组（甲氨蝶呤+双氯芬酸二乙胺乳），除空白组外建立AA大鼠模型，检测各组大鼠足跖肿胀程度及疼痛指数，滑膜细胞凋亡及血清细胞因子浓度。结果治疗组能显著抑制注射足跖肿胀程度，提高滑膜细胞的凋亡率，并降低大鼠血清中白介素-17（IL-17）、TNF-α的水平，表明当归拈痛汤加味膏剂可能通过促进AA大鼠滑膜细胞的凋亡，抑制某些炎性因子的释放，达到治疗的作用。尚延春等［9］选取50只Wistar雄性大鼠，随机分为对照组，模型组，当归拈痛汤低、中、高剂量组，建立胶原诱导的类风湿关节炎模型，测定大鼠双后肢的足趾关节肿胀度、细胞凋亡数，检测B细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）、Bax蛋白表达情况。结果证实当归拈痛汤能有效改善类风湿关节炎大鼠足趾关节肿胀度，促进滑膜细胞凋亡数进而抑制滑膜细胞增殖的进程，PI3K通路对细胞凋亡的调控起关键作用。赵帆等［10］将40只大鼠分为空白组和当归拈痛汤低、中、高剂量组，观察不同剂量当归拈痛汤对脂膜成纤维（FLS）细胞增殖和凋亡的影响，检测TNF受体超族成员6（Fas）、Fas相关蛋白、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-8（caspase-8）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的信使核糖核酸（mRNA）和蛋白表达量。研究结果发现当归拈痛汤可能通过激活Fas/caspase-8通路来诱导FLS细胞凋亡。

2 临床运用

汪昂对当归拈痛汤的主治病症作了比较全面的概括，其在《医方集解》述：“（东垣）治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或偏身疼痛，或香港脚肿痛，脚膝生疮，脓水不绝；及湿热发黄，脉沉实紧数动滑者；湿则肿，热则痛，足膝疮肿，湿热下注也；发黄，湿热薰蒸脾胃也；香港脚多主水湿，亦有夹风、夹寒之异；湿热胜而为病，或成水疮，或成赤肿丹毒，或如疝气攻上引下。均可用此汤损益为治。”而该方的现代临床应用也非常广泛，涉及全身多系统多病种，可用于治疗多种疾病。

2.1 高尿酸血症、痛风性关节炎 徐北辰［11］运用当归拈痛汤加减（腰酸者加墨旱莲、女贞子，舌苔黄腻者加薏苡仁、黄柏，情绪抑郁者加白芍、柴胡）治疗高尿酸血症80例，与口服别嘌醇80例对照，治疗后观察组尿酸、血浆血管紧张素Ⅱ、TNF-α和C反应蛋白（CRP）水平均明显低于对照组（P＜0.05），且观察组不良反应发生率低。邓江海［12］回顾性分析80例高血压合并高尿酸血症，对照组40例予口服硝苯地平控释片和苯溴马隆治疗，观察组40例在对照组基础上口服当归拈痛汤，治疗后观察组24 h收缩压、24 h舒张压、血尿酸水平较对照组下降更明显（P＜0.05）。雷桂平［13］采用当归拈痛汤治疗急性痛风关节炎47例（治疗组），与正常对照组比较，治疗组总有效率为89.4%，治疗后血清基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平较对照组明显下降（P＜0.05）。赵一鸣等［14］治疗急性痛风性关节炎50例，治疗组30例予口服当归拈痛汤，对照组20例予口服新癀片，结果治疗组总有效率为76.6%，对照组总有效率为65.0%，两组总有效率比较具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 类风湿关节炎 范学文［15］治疗湿热痹阻型类风湿关节炎58例，研究组29例予口服当归拈痛汤加减（发热者加忍冬藤、生石膏，关节红肿热痛、斑疹隐隐者加牡丹皮、生地黄、玄参，关节肿胀者加萆薢、白花蛇舌草，下肢肿痛者加木瓜、川牛膝、薏苡仁），参照组29例予口服来氟米特、甲胺蝶蛉，两组均治疗8周，治疗后研究组有效率为89.65%，参照组有效率为65.52%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。潘翠琦等［16］治疗类风湿关节炎，治疗组38例采用当归拈痛汤，对照组40例予口服湿热痹胶囊，结果治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05），治疗后治疗组类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性率显著低于对照组（P＜0.05）。郑惠之等［17］治疗湿热痹阻型类风湿性关节炎，对照组30例予口服塞来昔布和甲氨蝶呤，治疗组30例在对照组基础上加用当归拈痛汤加减（发热明显者加生石膏、忍冬藤，关节红肿热痛、斑疹隐隐者加生地黄、牡丹皮、玄参，关节肿胀明显者加白花蛇舌草、萆薢，下肢肿痛明显者加川牛膝、木瓜、薏苡仁），治疗后，治疗组总有效率为83.3%，对照组总有效率为73.3%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体均较治疗前有所降低（P＜0.05），治疗组晨僵时间、关节疼痛度、关节肿胀度、握力改善均优于对照组（P＜0.05）。

2.3 其他骨性关节炎、滑膜炎 单梅花［18］治疗风湿热痹型膝关节骨性关节炎76例，对照组38例予口服塞来昔布胶囊，观察组38例加服当归拈痛汤，结果观察组总有效率为94.7%，对照组总有效率为81.6%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组视觉模拟量表（VAS）评分改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。叶阮炷等［19］治疗骨性膝关节炎86例，对照组43例予玻璃酸钠治疗，观察组43例加服自拟当归拈痛汤（羌活、茵陈各15 g，白术、人参、知母、当归、甘草、苍术、泽泻、猪苓各10 g，黄芩、葛根、苦参、防风、升麻各6 g），阴虚者加牡丹皮，湿热者加四妙散。观察组总有效率为95.2%，对照组总有效率为83.2%，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）治疗后观察组骨性关节炎指数量表（WOMAC）评分、VAS评分改善优于对照组（P＜0.05）。原贵兴［20］治疗膝关节滑膜炎100例，对照组50例予利多卡因、曲安奈德关节腔内注射，观察组50例在对照组基础上予当归拈痛汤内服联合熏蒸，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），治疗后观察组关节肿胀、疼痛、活动受限等症状评分，血清炎症因子各项指标水平均低于对照组（P＜0.05），生活质量各项评分均高于对照组（P＜0.05）。

2.4 相关肾病 孙国强［21］治疗湿热阻络型痛风性肾病80例，对照组40例予口服别嘌呤醇片、碳酸氢钠片，观察组40例加用当归拈痛汤加减（药物组成：羌活、萆薢、甘草、茵陈、丹参、白术、苍术、防风、泽泻、当归、苦参、生大黄、虎杖；随症加减：尿路结石者加鸡内金，四肢疼痛者加忍冬藤，血尿酸明显升高者加地龙，高血压者加钩藤、葛根，食欲不振者加焦三仙）治疗，观察组治疗有效率为92.5%，对照组治疗有效率为75.0%，治疗组高于对照组（P＜0.05）。观察组肾病相关指标（尿酸、24 h尿蛋白定量、肌酐）及生活质量改善程度优于对照组（P＜0.05）。肖敬玲等［22］治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病52例，对照组26例口服苯溴马隆胶囊，治疗组26例加服当归拈痛汤加土茯苓治疗，疗程为2周。结果治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为88.5%，治疗组高于对照组（P＜0.05）。治疗后治疗组血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸值均低于对照组（P＜0.05）。

2.5 糖尿病并发症 宋军等［23］运用当归拈痛汤加减（当归、羌活、防风、升麻、猪苓、泽泻、茵陈、黄芩、葛根、炒苍术、生白术、苦参、知母、川芎、细辛、白芍、延胡索、甘草）治疗糖尿病周围神经病变30例，与口服甲钴胺30例作对照，疗程为30天，结果治疗组总有效率为70%，对照组总有效率为40%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）两组治疗后神经传导速度均快于治疗前（P＜0.05），且治疗组快于对照组（P＜0.05）；治疗组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于治疗前（P＜0.05）且治疗组低于对照组（P＜0.05）。丰哲等［24］治疗糖尿病足，对照组43例予降糖、控制感染、外敷换药治疗，治疗组在对照组基础上采用当归拈痛汤加黄芪、陈皮、川芎治疗，结果治疗组较对照组治愈率高，治疗时间短（为P＜0.05）。

2.6 皮肤病 王丽丽［25］运用当归拈痛汤加减（随症加减：流水渗液者，加藿香、砂仁、佩兰；皮疹焮红、热象突出者，加生地黄、牡丹皮、赤芍；瘙痒强烈者，加拳参、徐长卿、丹参；中部发疹者，加石膏、牡丹皮；上部发疹者，加连翘、金银花；下部发疹者，加川牛膝、独活；便溏者，加炒薏苡仁、山药）治疗湿热浸淫型湿疹43例，与口服氯雷他定43例对照，观察组总有效率为95.35%，高于对照组的79.07%（P＜0.05）。任谦等［26］治疗顽固性皮肤瘙痒，以皿治林联合硫代硫酸钠、卤米松软膏治疗40例为对照组，观察组40例在对照组基础上联合口服当归拈痛汤，观察组总有效率为97.5%，对照组总有效率为87.5%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。乔怀丽等［27］治疗肝经湿热型阴痒，治疗组40例予当归拈痛汤加味（当归、羌活、茵陈、防风、炒苍术、知母、猪苓、泽泻、升麻、白术、苦参、蛇床子、地肤子、炙甘草）内服加外洗，对照组40例予红核妇洁洗液外洗配合保妇康栓纳阴，治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为75%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后中医证候积分治疗组优于对照组（P＜0.05）。张兴权等［28］治疗单纯型过敏性紫癜，对照组68例予口服左西替利嗪、维生素C、钙片及芦丁，观察组68例予加减当归拈痛汤（苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻、茵陈、黄芩、苦参、葛根、升麻、当归、赤芍、牡丹皮、紫草、甘草），疗程为30天，结果观察组总有效率为98.6%，对照组总有效率为76.5%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 结语

当归拈痛汤的临床应用涉及全身多系统多病种，虽然该方的主治病症纷繁复杂，但病因病机始终是一致的，皆是风、湿、热、瘀、虚为患。故临证当圆机活法，师其法而不泥其方，抓住主要病机，做到“异病同治”，不断扩大其临床诊治范围。目前关于当归拈痛汤的临床研究存在样本量较小的问题，尚缺乏多中心、大样本的随机双盲对照实验研究。动物实验研究则认为当归拈痛汤的作用机制具有多靶点、多途径、多重效应的特点，主要从抗炎镇痛、调节代谢、抑制相关蛋白表达、调控细胞凋亡等方面对当归拈痛汤治疗痛风性关节炎、类风湿关节炎、高尿酸血症、高尿酸血症性肾病等的作用机制进行了初步探索，同时也从当归拈痛汤不同的剂量浓度、全方和拆方等不同角度，试图探索最佳的药效组合。但是当归拈痛汤的临床应用范围非常广泛，对其他病症的作用机制尚有待进一步的药理实验研究。总而言之，当归拈痛汤通络止痛、调气和血、疏风清热利湿效力强，临床应用前景广阔，尚需进一步深入探索该方的作用机制，挖掘该方的价值，扩大其临床应用范围。