费爱华针药结合治疗甲状腺结节经验

2022-11-30王翔

广西中医药大学学报 2022年4期

王翔

（安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038）

指导费爱华

甲状腺结节是临床高发内分泌疾病［1］，由于现代生活环境、生活方式的改变，甲状腺结节的患病率逐年上升［2］。费爱华主任医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，第五批全国临床优秀人才研修项目培养对象，安徽省针灸医院内分泌科主任，对甲状腺结节的中医治疗有丰富的经验。费主任认为甲状腺结节是由肝气郁滞、脾伤津停、血积成瘀导致气滞、痰浊、瘀血互相结聚发展而来，费主任在临床上常以汤药治于内，平衡脏腑阴阳、虚实，使机体气血冲和，正气内存，经气得以补充、运行；同时运用微针治于外，激发经脉经气，利于药物在全身经络流通，驱邪外出，促进局部气血流通，利于结节消散。费主任通过运用中药联合针刺治疗甲状腺结节，在缩小结节的体积及改善临床症状方面疗效颇佳。笔者有幸长期跟师学习，现将费主任治疗甲状腺结节经验总结如下。

1 病因病机

中医将甲状腺结节归属于“瘿”“瘿气”“瘿瘤”等范畴［3-4］。《养生论》言“颈处险而瘿，水土之使然也”，指出甲状腺结节的发生与环境相关。《济生方·瘿瘤治论》云“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，表明情志是甲状腺结节发病的重要影响因素。现代研究发现，甲状腺结节的发生与负性情绪密切相关［5-6］。《灵枢·寿夭刚柔》载“有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳”，指出人在体质上存在不同的差异。临床研究发现，甲状腺结节在阴虚质、气郁质、气虚质体质的人群中占多半，女性也更易患甲状腺结节［7-9］。费主任认为，由于碘盐的推广，单纯缺碘性甲状腺结节已经少见，但是现代生活环境多变，人们的生活压力、工作压力等负面情绪常常累积不发，长期情志不遂使肝气郁积，而肝性刚强，喜条达，肝气郁积不能顺其疏泄特性，表现为肝气郁结，气机不畅，引起气滞气郁，而血为气之母，气行则血行，气滞则血滞，日久导致气滞血瘀。尤其是女性，在生理上存在经、孕、产、乳的特殊时期，心理上更易受到生活压力及各种琐事影响，有“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”之说，因此女性更易患甲状腺结节。同时，现代人们生活丰富，常因饮食不节制、生活习惯不规律、长期情志忧恚等因素，使脾土受损，影响运化功能，而肝气郁结亦会致“木不疏土”，即肝主疏泄功能受损，无力辅助脾胃运化，脾胃运化水谷功能减弱，水谷精微不足，身体气血渐虚，正气减弱，病邪乃生；运化水湿功能失调，渐生湿、痰。颈项作为肝气输注、气机流通的关键之所，痰气相结于此，气滞、痰浊、瘀血阻滞脉络，则发为甲状腺结节。若痰浊久阻脉络，血行不畅，则成痰结血瘀之象；痰气郁结日久易化火，表现为肝火旺盛；火热内盛日久则伤阴耗气，甚至阴虚火旺。

2 针药结合治疗，内外相扶治疗甲状腺结节

《伤寒论》载：“药有刚有柔，刚剂佐之以柔，柔剂佐之以刚，刚柔相济，气血兼调者，药之正也。刺有阴有阳，审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实者宜决之，气虚者宜掣引之，皆气血兼调之意也。”费主任认为当气、痰、瘀互结形成甲状腺结节，此时体内外气血阴阳失调，故而不仅需要用汤药调理脏腑，补虚泻实，扶助正气，亦需要针刺激发经气，促进药物流通全身经络，驱邪外出，又行气活血，使人之气血循环流通，而无滞留之患。

2.1 汤药治于内《医方论·越鞠丸》载：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁得何有？”费主任指出，甲状腺结节常因肝气郁结为先，又存在脾虚运化失调的基础，其临证常运用自拟消瘿基础方加减治疗本病。药物组成：香附10 g、白芍15 g、柴胡10 g、佛手9 g、黄芪30 g、炒白术15 g、夏枯草9 g、浙贝母9 g、川芎5 g、当归10 g、生牡蛎15 g、甘草3 g。方中香附为解郁圣药，入肝胆经，可引血药至气分而散郁，然性燥易伤肝血，白芍味苦酸，可养肝血、利肝气，二者配伍则养肝血而郁解，燥中有润而肝舒；柴胡主升散，有疏肝解郁之效；佛手为芳香之品，善于疏肝解郁、理气和中；黄芪可大补脾胃之气，气旺以促血行，炒白术健脾益气燥湿，二者合用加强健脾助运化痰之效；夏枯草辛散肝郁，浙贝母清热化痰，二者均有散结消肿消瘿之功；川芎归肝经，味辛温，破徵结宿血，配伍当归既可活血行气，又无耗血伤阴之弊；生牡蛎咸寒，可软坚散结、平肝潜阳，又能宁心安神；甘草调和诸药。全方共奏行气解郁，祛痰化瘀之效。若结节肿大，按之坚硬，经久难消，舌质暗或紫，苔白或白腻，脉弦或涩，为痰结血瘀之象，可加用少量虫类药物如全蝎、土鳖虫等，以行走攻窜、破血化瘀，加强消瘿散结之力［10］。若痰气化火，见面红目赤、烦躁、口苦多汗、舌红苔黄等热症，可加用川楝子、郁金、栀子等清肝降火之品。若见心悸不宁、心烦少寐、两目干涩等，此为气阴不足之表现，可加用益气生津养阴之品，如生地黄、玄参、石斛等。若见颈前肿大、咽喉胀满不适，可加利咽之品如木蝴蝶、射干等。

2.2 微针治于外《针方六集·针药短长》言“针之所长，亦长于有余之实邪耳”，《备急千金要方》曰“凡病皆由血气瘀滞不得宣通，针以开导之”，均强调了针刺的宣通作用。费主任认为甲状腺结节乃气痰瘀聚集而成的有形之邪，要利用针刺疏通经气、气血，以沟通内外。费主任运用针刺治疗甲状腺结节时，首先针刺背俞穴，选取膈俞（双）、肝俞（双）、脾俞（双）、胃脘下俞（双）直刺，依据患者形体肥瘦，针刺深度为0.6~1.0 寸，行捻转补法，待得气有酸麻重胀等感觉之后，留针10 min。随后针刺合谷、太冲、膻中、中脘、风池、丰隆、照海、臑会穴（以上穴位有双侧的均选双侧），行平补平泻法，得气后留针20 min。若患者颈前可触及甲状腺结节，用4 支0.25 mm×0.15 mm 的短针围刺结节，斜行进针，结节中心直刺1针，注意避开血管，留针20 min，期间行针1 次，若患者颈前不能触及结节，局部不予针刺。针刺疗法可促进甲状腺局部温度升高，加快结节局部血液循环和新陈代谢，利于肿块的萎缩和吸收［11］；围刺法来源于古代针法之“扬刺法”，有祛邪、通络、行气血、散瘀结的功效［12］。膈俞、肝俞、脾俞、胃脘下俞为背俞穴，同属膀胱经，即脏腑精气输注腰背部的腧穴，又是阳穴，如《难经·六十七难》言“阴病行阳……俞在阳”，针刺可治疗相应脏腑病症，健运脏腑，激发阳气，膈俞还具有调理气机升降、活血行气之效。合谷属于手阳明大肠经，有“气有余，则当脉所过者热肿”之说，合谷配合肝经太冲，可使气机升降合宜，具有疏肝解郁、调气行血、安神、泄热的功效［13］。有研究发现［14］，针刺“四关穴”（双侧合谷与太冲穴）具有调节机体内分泌的功能。膻中、中脘同属有“阴脉之海”之称的任脉，膻中为气之会，总理一身气机，有行气开郁、调畅气机之效；《循经考穴编》中记载中脘穴“一切脾胃之疾，无所不疗”，可健脾化生气血同时运化痰湿。风池归胆经，有疏肝化火，活血通络之效。丰隆属于足阳明胃经，《灵枢·经脉》记载“胃足阳明之脉……颈肿喉痹……”，针刺此穴有行气活血化痰的作用。照海穴属于八脉交会穴，“阴跷照海膈喉咙”，表明照海穴可用于治疗咽喉部位疾患。《针灸甲乙经》言“瘿，天窗及臑会主之”，臑会善于消瘿散结，是治疗瘿病特效穴。

2.3 切记针药勿过在瘿病的治疗中，结合针药之长，疗效良好，然“药有尽剂，不必尽剂；针有尽法，不必尽法。”［15］方药过量，针刺过法，皆可损伤人体的元气，因此需注意“针药勿过”“用药者之戒重实重虚”等原则。费主任指出，临证时要注意患者虚实、阴阳的转变，适量而为，随着疾病转归，应该“中病即止”，即吴崑言“病即已者，不必尽法可也”［15］。

3 验案举隅

患者，女，55 岁，2021 年5 月27 日初诊。主诉：体检发现甲状腺结节半年。患者诉半年前体检发现甲状腺结节，当时未予诊疗，近半年来反复咽颈部不适，有发胀感，无疼痛，平素易情志抑郁，时有胸闷，夜寐差，难入眠，纳少，大便软，小便调。舌淡苔白滑，脉弦。查体：甲状腺可触及Ⅰ度肿大，无压痛。辅助检查（2020-11-20）：甲状腺功能检查未见异常。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变，甲状腺双侧叶实性及囊实性结节（左侧较大者约9 mm×6 mm，右侧较大者约14 mm×7 mm），甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）分级3级。中医诊断：瘿病（气郁痰阻证）；西医诊断：甲状腺结节。治以疏肝行气、化痰消瘿为法，方药如下：香附10 g、白芍15 g、柴胡10 g、佛手9 g、黄芪30 g、炒白术15 g、木蝴蝶6 g、射干9 g、夏枯草9 g、浙贝母9 g、川芎5 g、当归9 g、酸枣仁30 g、生牡蛎15 g、甘草3 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分两次服。针刺取穴：膈俞（双）、肝俞（双）、脾俞（双）、胃脘下俞（双）、合谷（双）、太冲（双）、膻中、中脘、气海、阴陵泉（双）、丰隆（双）、照海（双）、臑会（双）、神门（双）、内关（双）。先取俯卧位针刺背俞穴，得气后行捻转补法，留针10 min；随后取仰卧位，针刺其余穴位及围刺甲状腺结节，甲状腺结节用4 支0.25 mm×0.15 mm 的针灸针围刺，斜刺，留针20 min，期间行针1 次，注意避开血管，其余穴位，得气后留针20 min。一周治疗3~4次，10次为1个疗程，共治疗4个疗程。

6 月11 日二诊，患者诉咽颈部不适感稍减轻，睡眠仍差，近日烦躁不安，纳少，舌边红，苔薄黄，脉弦滑数。上方加用郁金10 g、合欢花9 g；穴位加用大陵、侠溪。中药28剂，中药服用方法及针刺方法同前。

7 月12 日三诊，患者诉咽颈部不适明显改善，入睡困难减轻，未见烦躁，纳食增多，舌淡苔薄白，脉弦滑。二诊方去射干、木蝴蝶、合欢花，加用半夏10 g、玄参9 g；穴位去侠溪。中药28 剂，中药服用方法及针刺方法同前。

此后患者继续治疗2 个月，期间中药及针刺处方根据患者症状、体征等进行调整。2021 年11 月21 号复查甲状腺功能未见异常，甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性改变，甲状腺双侧叶结节（左边最大者6 mm×4 mm，右边最大者6 mm×5 mm），TI-RADS 3级。患者诉未见明显不适，嘱其定期复查，保持心情愉悦，少劳累，适当运动。

按语：患者为中老年女性，因平素情志不畅，肝气郁滞，饮食失节，脾胃功能受损，痰湿不化，结聚颈前而发为本病，结合患者舌脉，辨证为“气郁痰阻证”，治法为疏肝行气、化痰消瘿。方中香附、白芍疏肝理气解郁；黄芪补脾胃之气，气为血之帅，气行则血行，合炒白术共奏健脾益气利湿之效；柴胡、佛手疏肝解郁；木蝴蝶疏肝利咽，射干化痰利咽，改善咽部不适；夏枯草性辛，可散结消肿，浙贝母清热化痰，二者合用加强散结消瘿功效；酸枣仁养心补肝生津，安神助眠；川芎、当归行气活血化瘀；生牡蛎软坚散结、平肝潜阳；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气解郁，健脾化痰散结之功。膈俞、肝俞、脾俞、胃脘下俞乃背俞穴，针刺可益肝健脾、行气开郁；患者平素情绪欠佳，取合谷、太冲以疏肝解郁，膻中亦理气开胸；取中脘、气海、丰隆健运脾胃、化痰祛湿；阴陵泉为脾经的合穴，既可助健脾利湿，又可治疗气滞血瘀之疾。患者有颈部发胀不适感，取照海穴改善症状；臑会善于消瘿散结。取神门、内关以安神助眠。二诊时，患者诉睡眠仍差，情绪烦躁，舌脉可见热象，中药方加合欢花活血助眠，郁金开郁通滞气；穴位加用大陵、侠溪穴共助安眠解热之力。三诊时患者咽颈部不适症状已有明显改善，入睡困难减轻，故去射干、木蝴蝶、合欢花，加半夏加强散结化痰，玄参益气养阴，以顾护正气。治瘿用药多数月之长，故后期需调整用药注意益气养阴，保养正气。