儿童矮身材中西医诊疗概况

甘 娜，王力宁，沈田丰，谢雨青，周德生

（1.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 430000）

矮身材（SS）是指患者身高低于正常同种族、同年龄、同性别人群身高均值2 个标准差以上或处于第3百分位数以下。中医学者近年来提出“矮小症”这一诊断，以区别于传统“五迟、五软”类疾病，主要指达到矮身材诊断标准，且不伴有精神、运动发育迟滞的患者。国外文献报道，SS 在儿童人群中检出率为1.3%，我国的矮小症患病率约为3%［1-2］。可见矮身材发病率高，是儿童常见疾病之一。

1 西医诊疗

1.1 西医发病机制

1.1.1 生长激素-胰岛素样生长因子（GH-IGF）轴与生长 生长激素-胰岛素样生长因子1（GH-IGF-1）轴是儿童时期最重要的调节线性生长的内分泌轴，生长激素（GH）和胰岛素样生长因子（IGF）在其中起主要作用。GH由垂体分泌，作用于肝脏，并对葡萄糖和IGF-1的释放起决定性作用，是调节儿童期骨骼生长的主要因子。胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBPs）是IGF系统重要的组成部分，对IGF 具有很高的亲和力。当胰岛素样生长因子1（IGF-1）与胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）结合，则可在外周组织中释放，IGF-1与细胞表面受体相互作用，激活细胞内的信号通路，从而促进个体增长。GH 是肝脏分泌IGF-1 和IGFBP-3最重要的刺激物［3］，但此外还有许多因素控制循环中IGF-1的浓度，如胰岛素、甲状腺激素、雄激素等。低浓度雌激素能刺激IGF-1 的分泌，而高浓度雌激素则会减少IGF-1的分泌［4］。多种疾病均会降低血清中IGF-1、IGFBP-3 以及ALS 的浓度，如肿瘤坏死因子和白细胞介素6可能干扰IGF-1的全身释放，导致肝脏GH抵抗［5］。此外，它们可能抑制局部产生IGF-1的功能，导致生长板中软骨细胞的增殖和分化减少［6］。

1.1.2 SS 的发病率及病因 遗传、产前和产后因素、生活方式、营养、环境等多种因素都会影响儿童的生长，这些因素的影响作用可能在不同的人群中有所不同。SS患者身材矮小可能是唯一的临床表现，其大多数身体健康，只有其中部分患者潜在病理状况，及时识别和管理这些儿童可以预防成年期过度矮小。根据SS 诊断标准，儿童中SS 病理性病例的患病率从1.3%到19.8%不等［7］。程若倩等［8］报道上海6～18岁儿童青少年SS 率为3.26%，这一比例显著低于重庆万州区［9］。国外的一项研究表明，在观察的7 9，495 名儿童中，有555 名（0.7%）患有SS，其中家族性矮身材（FSS）和青春期发育延迟（CDGP）占75%，14%有潜在器质性疾病，仅5%有内分泌原因［10］。

FSS、CGDP 和生长激素缺乏（GHD）是SS 最常见的原因，特发性身材矮小（ISS）没有可识别的原因，但ISS 的儿童的特点是身高低于年龄、性别和人群的平均身高2 个标准差以上，没有任何遗传、内分泌、系统或营养改变，包括FSS和CGDP的诊断［11］，这也有可能与目前对矮身材发病机理认识还不够全面有关。

1.1.3 SS与基因 随着二代测序技术的发展，研究者发现有很多基因参与身高的调节，基因对身高的调节途径主要有细胞内调节，细胞外基质调节，旁分泌调节，内分泌调节等［12］。多种基因通过不同途径对患者身高进行影响，每组基因对身高的影响系数不同，且有叠加效应，进而体现出矮身材发生的基因多态性。研究表明，多基因风险评分可以预测中国儿童的家族性SS。

1.2 矮身材的西医治疗

1.2.1 GH 替代治疗 SS的治疗依赖于疾病的根本原因的识别。GH 替代治疗已经成为治疗SS 的重要手段，GH 替代治疗可以提高个体生长速度，改善患儿最终的身高和新陈代谢，目前，重组GH（rhGH）的研究进展促进了GH 治疗非生长激素缺乏性矮身材的临床运用，Turner 综合征、SHOX 基因缺陷、Noonan 综合征、Prader-Willi综合征、与慢性肾功能不全相关的生长衰竭、小于胎龄儿的SS（没有表现出追赶生长）和ISS等亦被逐步批准使用rhGH治疗。但GH尚未被批准用于唐氏综合征、神经纤维瘤病、克罗恩病等胃肠道疾病、骨发育不良（软骨发育不全、软骨发育不全、低磷血症和佝偻病）、囊性纤维化等肺缺陷、血液病和性早熟等内分泌异常、先天性肾上腺增生症等疾病的治疗［13］。

1.2.2 c-利钠肽（CNP） CNP是重要的纵骨生长调节剂，通过利钠肽受体B（NPR2）发挥作用。软骨细胞中CNP通过NPR2信号通路下调FGFR3信号通路抑制丝裂原激活蛋白激酶信号通路。FGFR3 基因的功能获得突变导致软骨发育不全。有报道［14-15］，CNP类似物在上述途径中起作用，进一步的临床研究有利于解决儿童患者GH和SS的国际标准化IGF-1测定，GH刺激试验的标准化以及不同青春期阶段GHD 诊断的不同截止点确定等问题。

2 中医诊疗

2.1 中医病因病机 中医认为矮身材主要由先天禀赋不足和后天失于调养所致。病位在脾、肾、肝，病性多属虚。《素问·宣明五气篇》曰：“肝主筋、主肉，肾主骨。”肾为先天之本，主骨生髓；肝藏血主筋，骨髓精血充足，筋骨得养，方得骨骼强健，运动有力。若先天胎禀怯弱，或疾病影响，耗损津液，致肝肾亏虚，筋骨失养，则筋骨生长缓慢，身材矮小。王亚君等［16］认为肝藏血主疏泄、调节情志，提出从“肝”调养防止儿童矮小症的理论。孙艳艳等［17］认为脾肝肾失调可导致矮小症的发生，通过辨证调治脾肝肾，可以治疗矮小症。

脾为“后天之本”“气血生化之源”，小儿生长发育所需营养全赖脾之水谷精微吸收运化与气血供给，若后天饮食失节，或因疾病影响，脾之化源低下，运化失常，气血不足，五脏失养，则生长发育缓慢。叶进认为“百病皆由脾胃生”，小儿脾气虚弱，脾失健运，气血生化无源乃矮小症成因基础，故特别重视调理矮小患儿的脾［18］。张俞等［19］认为诊治儿童矮身材可以“脾”为核心，羸瘦小儿治以益气运脾，土型儿则应化湿运脾，治疗矮身材儿童以安脾土为先，兼顾肺、肝、肾，提出培土生金、脾肾互助、疏肝醒脾等治疗原则。

2.2 中医治疗

2.2.1 中医内治法

2.2.1.1 从脾胃论治 王伟等［20］报道予左归丸和赖氨酸联合治疗青春后期矮小症，能够促进矮小女童骨骼发育，对提高身高有一定的作用。叶进认为脾虚质为其他类型矮小症的成因基础，擅用醒脾、运脾及健脾之法，临床常用异功散合大造丸加减（组成：党参、苍术、白术、山药、茯苓、陈皮等）治疗特发性矮小症，临床疗效良好［18］。

2.2.1.2 从脾肾论治 陈荣焜认为矮小症病源于脾肾，旁责于肝木，受阻于瘀血。发育前以六君子汤为基础进行辨证加减，发育后男性治疗以活血化瘀、温肾助阳、益精补肾为法，发育后女性治疗以疏肝解郁，补血益精为法［21］。洪建英［22］报道辨证治疗特发性儿童矮小症38例，肾虚型以补肾地黄丸加减治疗，脾虚型以参苓白术散治疗，肝肾阴虚型以加味六味地黄丸治疗，总有效率为89.5%。王建玲等［23］采用健脾益肾法治疗ISS，发现该法可通过提高血清IGF-l 与IGFBP-3 水平促进患儿骨骼发育。董勤［24］从脾肾论治小儿特发性矮身材，认为脾虚型常见于学龄前期儿童，常伴有纳差、面色萎黄、大便干稀不调、腹痛腹泻等表现，治疗上以健脾益气为主，佐以消食醒脾，临床获效满意。

2.2.2 中医外治法 中药口服治疗矮小症往往因口感因素导致小儿服药困难，难以坚持，而中医外治法较好的避免了这个问题。汪建伟等［25-26］报道使用党参、黄芪、昆布、牡蛎、冰片、薄荷脑等中药材制成生长贴贴敷神阙、足三里、涌泉、关元和肾俞等穴位，并配合自创拉伸操等治疗儿童矮身材具有确切疗效。郭永灿等［27］以竹圈盐灸法（穴位：关元、气海、神阙、肾俞、脾俞、命门等）治疗脾肾亏虚型矮小患者，获得较好的疗效。吴莉诚等［28］以生长1 号方（组成：太子参、炒白术、茯苓、黄芪、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子、补骨脂等）配合中医推拿（手法：补脾经、补肾经，按揉肾俞、脾俞、足三里、涌泉，摩百会，摩腹等）治疗特发性矮小症，疗效满意。吴丽琴等［29］用开胃健脾贴（组成：苍术、木香、麦芽、肉桂、炒莱菔子等）敷神阙穴配合穴位（关元、足三里、命门、三阴交、肾俞、涌泉）按摩治疗特发性矮小症患儿，发现可显著提高患儿血清IGFBP-3、IGF-1水平，患儿身高增长满意。冯冰等［30］运用中药口服、穴位按摩、耳穴压豆对矮小患者进行治疗，发现三种治法均可有效提升患者血清中IGF-1、IGFBP-3 浓度，改善身高增长速度，且不增加骨龄，其中以耳穴压豆效果最优。

2.3 中西医结合治疗 近年来，随着对矮小症的认识逐渐深入，中西医结合治疗矮小症的报道越来越多。孔蕊［31］在重组人生长激素（rhGH）治疗基础上，辨证加用四君子汤加减（太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草）、补肾地黄丸加减（山药、熟地黄、茯苓、杜仲、鹿角胶、山茱萸等）治疗矮小症，临床取得较好疗效。冯斌等［32］在rhGH 治疗基础上，加用金匮肾气丸治疗矮小症，获效满意。项蓉在rhGH 治疗基础上，结合补肾填髓、健脾养心及舒肝理气等治法调理小儿体质，结果显示中西医结合治疗组IGF-1 和IGFBP-3 均明显高于rhGH 治疗组，患儿身高增长满意［33］。朱灵芝等［34］运用自制生长贴（组成：党参、黄芪、昆布、牡蛎、冰片、薄荷脑等）结合rhGH 治疗矮小症，结果显示中西医结合治疗效果较单一rhGH 治疗，患儿生长速度、IGF-1/IGFBP-3 改善程度以及呼吸系统、消化系统疾病发生率均有明显改善。

3 结 语

生长是一个复杂的过程，其中营养、激素、遗传因素和环境因素起着重要作用。几十年来，GH-IGF-I轴一直是焦点，基因与矮小的关系也逐步被认识，但并不是所有的潜在机制都已阐明。西医使用rhGH 治疗SS 使疾病预后得到极大改善，但是治疗方案单一，价格昂贵。中医治疗矮身材的优势在于辨证论治，针对不同的患者予以个体化治疗。实践证明，西医及中医在治疗矮身材方面均有疗效及特色，中西医结合能增加疗效，降低药物副作用，且有调理患儿体质的功效，同时也为患者及其家庭提供了更多的诊疗方案。

综上可见，中西医结合治疗矮身材将是未来矮身材治疗的可行方向。随着诊断技术的不断提高，我们对SS发病机制分子基础的认识越来越清晰，也逐步在了解中医治疗矮身材的机理，但机制阐述还有待进一步深入。