国医大师李济仁教授运用藤类药治疗痹证经验

2022-11-30储成志

广西中医药大学学报 2022年4期

赵政，储成志，李艳

（1.皖南医学院，安徽芜湖 241002；2.安徽中医药高等专科学校，安徽芜湖 241003；3.皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖 241004）

李济仁教授是我国首届国医大师，国家级非物质文化遗产“张一帖内科”传承人，是当代新安医学代表医家。他提出“源于新安，立足国学，重视临床，走向科学”的新安医学发展十六字方针，尤其强调中医临床是中医药传承几千年的灵魂所在。他在痹证诊治方面造诣颇深，其治痹专著《痹证通论》备受业界好评。痹证也称痹病，多相当于西医的风湿病类疾患，由于病程长、治愈率低、致残率高，有“不死癌症”之称，西医目前尚无根治良药。李教授认为藤类药用于此病优势明显，每每用之，屡获良效。笔者有幸跟随李教授侍诊抄方，获益良多，现将李老使用藤类药治疗痹经验总结如下。

1 藤类药治疗痹证源流

李济仁教授认为藤类药外形盘根错节，缠绕蔓延，犹如人之经络纵横全身，故可用于痹证治疗，符合中医学取类比象、以形治形的观点。研究证明藤类药有促进周围血液循环、抗炎、消肿镇痛的功效［1］。古代医著涉及藤类药治疗痹证论述甚多，如《本草汇言》［2］云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”概括了藤类药形质特点是治疗痹证的基础。《本草求真》记载：“藤类象筋，故抽掣病由筋生者，必为之用。”明确论述藤类药可治筋病。《本草纲目》［3］云：“风邪深入骨骱，非用蔓藤类之品搜剔不克为功。”强调藤类药有搜剔络中风邪，善于通络的特点。叶天士提出“久病入络”学说，认为“辛散横行入络”“络以辛为泄”［4］，制定以辛通络的治疗法则。藤类药以辛味居多，可散在表之邪而祛风除湿，可通在络之瘀而活血止痛。李教授阅览历代经典，结合自己数十年的临证经验，认为藤类药在痹证治疗中大有可为。

2 藤类药治疗痹证体会

李济仁教授亦认为痹证属疑难杂症，病邪阻络是致病关键，临证时当围绕“解决现有症状，减缓或阻止病势向坏发展”这一主线。他熟识经典，重视临床，深得“张一帖内科”真传，临证用药精准。他指出虽然藤类药有舒筋活络、祛风除湿的作用，但并不意味随意使用即有效果，临证时须四诊合参、辨证论治，方可凸显良效。

2.1 立足络病，全程用药“络病”思想起始于《黄帝内经》，发展于仲景，完善于叶氏。李教授推崇叶氏“久病入络”观点，并据此自创治痹效方“清络饮”，且已获专利。他指出痹证发病原因无外乎内外两端，外因为风寒湿热之邪外侵，内因为正气虚损，痰浊瘀血痹阻经络。机体受邪由浅及深、内外相合，痹证乃发。筋骨、关节、肌肉之酸楚、麻木、肿胀、变形等是痹证之象，络脉受邪为痹证之本，临证之时须把握好病程阶段，藤类药可适用于痹证各个时期：痹证初期，感邪表浅，以藤类药辛散之性可祛在表风寒湿邪，如青风藤、海风藤；痹证中期，感邪较深，借藤类药蔓延之性可搜络中伏邪，如雷公藤；痹证后期，久病体虚不耐攻伐，部分藤类药入肝肾二经，既可祛邪，亦可滋补，如鸡血藤。痹证日久感邪较深，草木之品效用有限，非虫类药攻窜之性不可搜其邪。先生遍览医籍并结合自己的临床体会，认为治疗痹证时虫类药须与藤类药配合方可相得益彰。如：地龙、水蛭性寒，泄热力强，常配伍忍冬藤、络石藤用于治疗热痹；土鳖虫长于活血消癥，常配伍鸡血藤、活血藤用于痹久瘀血阻络之痛有定处；蕲蛇偏温且走窜力强，配伍海风藤用于痹痛属寒湿阻络者。李教授还指出虫藤皆可入络，然程度范围有别：虫类药入络部位偏于里，攻专力猛，性善走窜但不能持久；藤类药入络较虫药而言部位偏于表，但善走经守络且内外皆入，范围较广。虫藤相配意义有三：①虫类药借藤类药纵横交错，蔓延攀升之性，搜邪范围扩大而药尽其用；②藤类药得虫类药攻窜之性相助可直达病所，舒筋活络之功尤甚；③虫类药多有毒性，易耗损人体正气，藤类药形如网格密布，可延缓分散虫类药之毒，使祛邪不伤正。

2.2 寒热为纲，辨证用药李济仁教授认为痹证的寒、热状态贯穿病程始终，提出从“寒热理论”入手辨治痹证，执简驭繁，疗效甚著［5］。李教授将痹证分为寒热两类，根据兼邪不同，又细化为偏风、偏湿及单纯寒、热等型。海风藤、鸡血藤偏温，实际运用时多配伍祛风散寒，温经通脉的威灵仙、桂枝、乌头、附子、干姜等；络石藤、忍冬藤、雷公藤偏寒，实际运用时多配伍清热力较强的金银花、黄柏、牡丹皮等；清风藤、活血藤性平，寒热均可运用。疼痛多为痹证患者急待解决的痛苦，但类型及程度各异，先生利用不同藤类药特有偏性，有针对性进行治疗：青风藤、海风藤善祛络中之风，用于风寒痹之游走性疼痛；忍冬藤、络石藤善祛络中热毒，用于热痹之关节红肿热痛；鸡血藤善补血，活血藤善活血，用于关节疼痛属血虚血瘀者，李教授常以二者合用，剂量比例为1∶1，同为15 g 或20 g 用量［6］。“以毒攻毒”是中医疗法特色之一，李教授秉承张一帖内科“辨证准，用药猛”思想，善用有毒药物治疗疑难杂症。例如雷公藤止痛效果较好，但毒性大［7］。李教授认为其缓解肌肉疼痛比较明显［8］，但不宜久服，当中病即止。为取得佳效，他常根据痹痛的部位配伍引经药：如上肢疼痛加片姜黄、桂枝；下肢疼痛加独活、怀牛膝；腰背疼痛加续断、杜仲、狗脊；骨节疼痛加威灵仙、补骨脂等。藤类药多具辛散之性，易耗气血，李教授常以黄芪、当归扶助正气，深得新安医学“固本培元”之精髓。

2.3 参考节律，择时用药痹证患者症状表现以筋骨关节屈伸不利及肌肉酸痛、麻木者居多，与肝脾功能关系密切，先生以藤类药酷似经络的形质特点，参考《黄帝内经》十二时辰养生之法，认为藤类药的使用要顺应时间节律，从肝脾二经经气开阖盛衰时辰特点入手，特别是痹证活动期更应紧扣此法。如类风湿关节炎疼痛的昼夜变动节律是上午疼痛发作率较高，下午降至低谷，入夜疼痛发作率逐步增高，下半夜达到昼夜的峰值［9］。由此可见上午和下半夜是痹痛好发时间段。中药效果多在药后2 小时达到最好，先生认为须考虑药效发挥最佳时间这个因素而提前给药，即早晨（7 点左右）与夜睡前（23 点左右）各1 次。脾虚易于生痰，痰浊是导致痹证日久不愈，易于反复的首要因素。李教授治痰，首治生痰之脏，以健脾祛湿、化痰通络为法［10］。巳时（上午9点至11点）为脾经当令之时，脾主运化痰湿的功能在此刻最旺；上午又是阳气升发之时，所以这个时间段服药可借其阴消阳长之势扶正祛邪而增强疗效。肝主藏血，血虚筋脉失养导致筋骨挛急疼痛，丑时（夜间1 点至3 点）为肝经当令之时，药效在此刻发挥，利于减轻患者痛苦。夜间阴盛阳衰，机体易受外邪侵犯，因此痹痛多在夜间尤甚，夜卧前给药可及时缓解症状。宋哲［11］通过观察发现雷公藤于夜间（炎症上升期）给药可更有效抑制胶原诱导性关节炎（CIA）大鼠关节炎症，并能减缓其影像学进展。夜间是肝脏修复最佳时间，研究发现［12］肝脏造血功能在夜间零点至二三点钟最繁忙，这与“人卧则血归于肝”的理论相近，血的推陈出新主要在夜间完成，此刻肝“解毒”功能最强，能更好地代谢药物的毒性，保证用药安全。

3 病案举隅

患者，女，50岁。2017年11月2日初诊。主诉：全身关节疼痛13年，加重1年。2004年因流产受寒出现关节怕冷疼痛。刻诊：全身关节疼痛，畏寒明显，肢体沉重，下肢略有水肿，常感疲劳乏力、自汗、盗汗，情绪焦虑，二便调，纳眠可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。诊断为风寒湿痹，治以散寒除湿、祛风通络。处方：制附子（先煎）9 g，制川乌（先煎）9 g，制草乌（先煎）9 g，炙黄芪30 g，当归15 g，炒白芍30 g，百合30 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，糯稻根30 g，萆薢10 g，青风藤9 g，鸡血藤15 g，活血藤15 g，乌梢蛇10 g。15 剂，每日1 剂，水煎服，并嘱咐患者于早上7时、晚上23时各服药1次。2017年11月16日二诊，药后患者怕冷及疼痛状况改善，自觉疲劳乏力，自汗、盗汗如前。守上方去制川乌、制草乌。加紫河车粉6 g、淫羊藿15 g、炒白术30 g、仙茅15 g，炙黄芪增至60 g。15剂，服药方法如前。2017年11月30日三诊，药后患者自汗、盗汗状况已无，疼痛及疲劳乏力症状进一步改善。处方：紫河车粉6 g，炙黄芪30 g，当归15 g，仙茅15 g，青风藤9 g，萆解10 g，鸡血藤15 g，活血藤15 g，乌梢蛇10 g。15剂，服药方法如前。药后症状好转，继用前方加减服药半年余，症状大减，后改为丸剂续服半年。嘱患者保持心情愉悦并配合适当锻炼，一年后电话随访，未再复发。

按：本案患者全身关节怕冷疼痛，疲劳乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，故可诊断为寒痹。肢体沉重，下肢略有水肿，可知兼夹湿邪。患者因流产而气血耗伤，风寒湿乘虚而入，经络闭阻不通出现上述证候。本案系风寒湿痹证，以散寒除湿、祛风通络为法。患者关节怕冷疼痛明显，以附子温经散寒，川乌、草乌止痛；风寒湿邪闭阻经络，以青风藤、萆薢祛风除湿通络，青风藤兼能利水，可治下肢水肿；久病易血虚血瘀互见，鸡血藤、活血藤合用，补血不滋腻，活血不伤正；久病及肾，以淫羊藿、仙茅补肾阳、强筋骨、散寒湿；久病入络，以乌梢蛇走窜力专之性引诸药直达病所；久病体虚，疲劳乏力明显，诸祛风湿药损耗正气，以炙黄芪、当归补益气血，固本培元；患者因流产伤及根本，以紫河车粉补气、养血、益精，扶助正气。本案散寒除湿，兼以益气养血，标本兼顾，体现了治病求本的思想；此外，遵从既定服药时间，确保肝脾二经经气最旺之时，药效发挥最佳，深谙因时制宜要旨。