罗伟生教授从脾胃论治不寐经验总结

杨靖芸，曾俊深，袁春梅，甘雨晴，李众钦

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

指导 罗伟生

不寐是以夜间不易入眠或眠而短浅易醒为主要症状的一类病证，对应现代医学“失眠症”“非器质性睡眠障碍”等［1］。流行病学研究调查表明，45.4%的中国受访者在过去一个月中经历过不同程度的失眠，而长期失眠会对工作和生活产生严重影响，甚至会危害健康［2］。罗伟生教授为留日医学博士，博士生导师，二级教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西一流学科中西医结合学科带头人，八桂罗氏中西医汇通学术流派创始人。罗教授从医四十余载，治学严谨，以人为本，精研医理，推崇李东垣“脾胃内伤，百病由生”之理论，认为任何原因导致的脾胃受损是发生不寐的主要因素，提出“不寐当从脾胃论治”的观点，若脾胃升降有常，气血阴阳调和而神有所养，水火相济则不寐自除。笔者有幸跟随罗教授学习，受益匪浅，现将罗教授从脾胃论治不寐的经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机

罗教授将自身的辨证思维与古代医家思想相结合，认为不寐与久病体虚、思虑过度、痰湿瘀阻、肝火旺盛、阴阳失和等所致的脾胃功能受损有着密切联系，中焦气机逆乱，气痞塞不舒，阳明之脉逆而不下，阴阳不相顺接，胃不和则卧不安故而不寐。

1.1 受纳失司，湿浊内生 《灵枢·玉版》曰：“人之所受气者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”胃司受纳，脾司运化，人体运化气血津液有赖于脾胃的纳运。《张氏医通·不得卧》指出：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”张三锡《医学六要》亦云：“脉数实滑有力而不眠者，中有宿滞痰火，所谓胃不和则卧不安也。”因饮食不洁、情志失常等原因导致脾胃之枢纽功能失司，胃失和降，浊气壅滞而成为浊邪，而水气不运则内生痰湿，痰湿久郁化热，进一步使中焦气机受阻，湿热上扰清窍，心神不宁故而不寐。

1.2 升降失序，心肾不交 《格致余论》云：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下；水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心属火，藏神；肾属水，藏精。两脏互相作用，互相制约，以维持正常的生理活动。《医宗金鉴》言：“脾阳苟不运,心肾必不交。”《素问·六微旨大论》云：“故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《医学求是》言：“中气旺则脾升而胃降，四象得以斡旋。”《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”由此可知，脾胃为气机升降之枢纽，升降有常才能济阴阳上下。心居上焦属火，肾居下焦属水，脾气上升有助肾水上济于心，胃气下降有助于心火下滋肾水［3］。若脾胃升降功能失常，气机逆乱，肾阴亏虚不能上承，心火偏亢失于下降，心阳亢胜扰神故而不寐。

1.3 脾胃虚弱，阳不入阴 人体营卫气皆由水谷精微之气化生，营属阴，主营运、荣养；卫属阳，主护卫、御外。《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”《灵枢·口问》有云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”人体营卫之气循脉上下，贯五脏络六腑，阴阳相随，内外相贯。若脾胃之气虚弱，无力推动水谷精微化生，营卫之气无以充荣，阴阳循行出入失序不相协调，卫阳不入营阴，营阴不足卫阳内伐，阳不入阴则不寐。

2 遣方用药

2.1 健脾和胃，清化湿浊 脾胃受损功能失司，致中焦湿浊内生，痰湿热邪无以运化之不寐，患者多表现为心烦不寐，胸闷，喉间痰鸣，头晕目眩，四肢倦怠乏力，善太息，纳呆嗳气，舌淡，苔白腻，脉弦滑。罗教授善用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减治疗本证。药物组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香、黄连、竹茹、枳实、生姜。前方益气健脾、复中焦之健运，合后方共奏健脾和胃、清热燥湿、理气化痰之功效。热甚者，加生石膏、黄芩清热燥湿；食积重者，常伴嗳腐吞酸，加以麦芽、山楂、神曲增强消食之功效；痰湿重者，多伴脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，痰多不易咳出，可与半夏厚朴汤合用以加强化痰理气之功，再加白扁豆、佩兰、白豆蔻化湿降浊；痰湿久郁化热，伴有咳嗽者，可加清金化痰汤顺气降痰、清热健脾利湿，中焦痰浊消散则痰热自消；大便秘结者，方中宜用生白术，再加用大黄、火麻仁通腑泻热、润肠通便；大便溏烂者，方中宜用炒白术，与薏苡仁、芡实、白扁豆合用补气健脾、燥湿止泻；烦躁者，常伴有两胁胀痛，口干口苦口臭，宜加用柴胡、白芍疏肝柔肝、敛阴和营，牡丹皮、栀子清肝泻火，连翘、佩兰合用可除口中臭秽；头痛眩晕者，可加石菖蒲、钩藤、天麻。

2.2 健运脾土，交通心肾 中焦是人体气机升降出入之枢纽，是心肾水火相交的重要通道，中焦气机不畅，无力宣上导下，肾水不能上济心火，心火不能下温肾水，心肾不交则不寐，患者多表现为心烦不寐，眩晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软，遗精带下，舌红少苔，脉细数。罗教授常用六君子汤合交泰丸加减。药物组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、黄连、肉桂。六君子汤益气健运，补脾和胃，助中焦气机转运畅通；交泰丸降心火使其不炎上，滋肾水使其不润下。两方合用可达健脾益气和胃，交通心肾水火，清心降火除烦之功效，补而不腻，清中有温，寒而不遏，寒热并用，降心助肾，使心肾相交，水火既济则不寐自除。心神不宁多梦者，可加五味子、酸枣仁、龙骨、牡蛎、朱砂、磁石重镇安神；夜尿频多者，酌加益智仁、杜仲、金樱子、山茱萸温阳补肾，助膀胱气化有权。

2.3 补脾益气，调和阴阳 脾胃无以运化水谷，营阴不足则阳气上亢，脾胃之气虚弱无力推动卫阳入营阴，阳不入阴之不寐，患者多表现为素体虚弱，失眠多梦，五心烦热，盗汗，胸部憋闷，口干津少，大便干硬难以排出，舌质红，苔黄，脉滑数。罗教授常用六君子汤合加味半夏汤加减。药物组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、夏枯草、百合、紫苏叶。前方益气健脾，后方引阳入阴、交通阴阳，两方合用标本兼治，使气血生化有源，营卫阴阳同调。若汗多者，酌加麻黄根、浮小麦以敛阴固表止汗；口干津少重者，加葛根、麦冬、太子参以增液生津、益气养阴。

3 验案举隅

患者，女，47岁，教师。2021年12月1日初诊。主诉：失眠10 年余。患者因长期工作压力导致夜不能寐，入睡困难，辗转反侧，夜间睡眠时间维持3 h 左右，短浅易醒，醒后难眠，间断性服用右佐匹克隆片半年余，至今未愈。刻诊：口气臭秽难闻，伴嗳腐吞酸，脘腹胀满，喉间痰鸣，口淡无味，食欲不振，疲倦乏力，情绪烦躁焦虑，大便溏烂黏滞，2～3 次/天，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（痰湿中阻证）。治以健脾和胃、祛湿化痰为法。方选六君子汤合二陈平胃散加减，方药如下：人参10 g，炒白术15 g，茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏9 g，炙甘草9 g，木香6 g，砂仁6 g，苍术10 g，厚朴10 g，代赭石10 g（先煎），枳实15 g，连翘15 g，佩兰15 g，芡实10 g，薏苡仁10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒麦芽10 g，郁金10 g，酸枣仁6 g,龙骨10 g，牡蛎30 g，首乌藤30 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次饭后温服。并嘱患者忌苹果、糯米等不易消化食物，保持心情舒畅。

2021年12 月9 日二诊：患者服药后入睡所需时间缩短，较前易入睡，睡眠维持时长由3 h 增至6 h 左右，睡眠过程觉醒次数减少，已停服右佐匹克隆片，反酸嗳气已除，口淡无味、痰多、疲倦乏力症状减轻，情绪改善，食欲大增，偶有头晕头痛，小便正常，大便黏滞，1～2 次/天，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守上方减代赭石、枳实、厚朴、神曲、炒麦芽、山楂，加白扁豆10 g、山药10 g、石菖蒲10 g，白芷10 g。嘱服7 剂，每日1 剂，水煎，分早晚两次饭后温服。

2021年12 月17 日三诊：患者服药后诸症好转，心情舒畅，情绪平稳，入睡较快，睡眠时长可达到7 h 以上，睡眠深度可，口臭已除，痰量较前明显减少，头晕头痛改善，纳尚可，大便成形，1～2 次/天，舌质淡，苔薄白，脉弦细。守上方去连翘。嘱服7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次饭后温服。嘱患者畅情志，调节饮食，规律作息。2022年1月3日随访，患者告知诸症皆消。

按语：罗教授认为，脾在志为忧思。《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”该患者缘由长期工作压力过大，脾气不疏忧思气结，故情绪烦躁焦虑。中焦气机升降失常，脾胃升清降浊功能失司，湿浊内生久郁化热，痰湿热邪上扰心神故见入睡困难。中焦气结水停，痰湿内生故见脘腹胀满，喉间痰多，口淡不欲饮食。痰浊中阻，胃失和降，故见嗳腐吞酸。舌质淡，苔白腻，脉弦滑为湿浊中阻之象。中医治以健脾和胃、祛湿化痰为法，以香砂六君子汤补中行气、健脾化滞，二陈平胃散燥湿化痰、理气和中。前方重在补益脾胃气血，复脾胃“气血生化之源”之职责。后方重在燥化中焦湿浊，畅中焦通路而复脾胃升降气机。方中人参大补元气、补脾益气，与酸枣仁、龙骨、牡蛎、首乌藤相配共奏宁心安神之效；炒白术、茯苓、薏苡仁、芡实燥湿健脾，渗湿止泻；陈皮理气健脾，燥湿化痰；法半夏降逆止呕，燥湿化痰；木香、砂仁相配化湿行气，燥湿和胃；苍术燥湿健脾；厚朴、枳实行气燥湿；代赭石重镇降逆，制酸止呕；神曲、山楂、炒麦芽三者相伍，取其健脾开胃、消食化滞之功；连翘、佩兰醒脾开胃，芳香化湿；郁金行气解郁；灸甘草健脾益气，缓急止痛，调和诸药。两方合用标本兼顾，共奏健脾益胃、燥湿化痰之功效。二诊患者入睡困难改善，余诸症明显减轻，湿浊仍存，故加白扁豆、山药健脾消滞，助中焦运化水湿，石菖蒲、白芷开窍化湿。代赭石质重而沉降，擅镇肝胃之冲逆，但过服易损伤脾胃，患者反酸症状已除，故去代赭石；枳实、厚朴合用可行气除胀，患者嗳气症状已除，故去之，以防行气太过，耗气伤津。三诊患者诸证基本好转，故前方继服，同时去连翘以防清热过甚耗伤阳气，最终使中焦健运气化有序，阴阳顺接则不寐乃愈。