“肺胃相关”理论在咳嗽相关肺系疾病的临床应用

2022-11-30王琳君李耀辉刘砺寒孟方方

广西中医药大学学报 2022年4期

王琳君，李耀辉，钟珍，刘砺寒，孟方方

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712000；2.陕西省中医医院，陕西西安 710000）

咳嗽既是呼吸系统疾病的一个症状，又可是独立疾病，随着我国工业化进程的加快，该病发病率呈上升趋势。纵观以往，众医家多遵“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”之说而从肺脾论治咳嗽相关肺系疾病有痰之病证。但在临床实际中发现，从胃论治咳嗽相关肺系疾病，亦可取得不错疗效。《素问·咳论》最早提出“此皆聚于胃，关于肺”的观点，强调咳嗽不离肺胃，为后世确立了咳嗽的辨治纲领，起到了执简驭繁的作用［1］。《景岳全书·咳嗽》篇云“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”，张景岳首将咳嗽分为外感、内伤，并分析其病位在肺或他脏之不同，强调治疗外感咳嗽，必以祛邪为要，内伤咳嗽则须知治脏不可单治肺，此为治病必求于本之意，因此从胃论治咳嗽亦是从根本论治咳嗽的体现。本文基于“肺胃相关”理论探讨从胃论治咳嗽相关肺系病证，探讨其中蕴含的深意。

1 理论源流

咳嗽乃肺气上逆、肺失宣肃而发的病证，然可引起肺气上逆的脏器并非仅有肺脏，《黄帝内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》体现肺胃相关理论的应用，如桂枝汤证（第12条）条文所提及的“鼻鸣干呕者”正是肺胃同病的表现，同时在调护上张仲景也强调“服以须臾、啜热稀粥一升余，以助药力”，药后喝热稀粥，益胃气以助药力发汗，待其“遍身漐漐微似有汗”，则肺胃之气和，津液得通，营卫和谐，表固病愈。隋代杨上善《黄帝内经太素》中云“此六腑咳皆以气聚胃中，上关于肺，致使面壅浮肿气逆为咳也”，认为六腑咳皆以“气聚于胃，关于肺”为基本病机。唐代王冰注解《黄帝内经·素问》言：“三焦者，非谓手少阳也，正谓上焦中焦耳。何者……故言聚于胃，关于肺也。”王氏认为三焦之咳，是因其决渎功能失调，水液输布失常，水聚于胃，则上于肺发作为咳嗽。金代刘完素在《素问病机气宜保命集》中言“寒暑燥湿风火六气……唯湿病痰饮入胃……上入于肺，则为咳嗽”，指出湿邪痰饮多由胃而及肺引起咳嗽。明代张景岳云“诸咳皆聚于胃，关于肺者，胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合”。清代医家也多重视肺胃的相关性，如唐容川在《血证论》中指出：“肺之气生于胃。”吴金寿在《三家医案合刻》中亦云“十经皆有咳，胃病安得不咳”。张璐在《张氏医通·诸气门》中载：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”

2 肺胃相关的理论依据

2.1 经脉相连，道路相通《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉……还循胃口，上膈属肺。”表明肺胃在经络上相互连接贯通［2］。《素问·咳论》指出“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆上行”，若寒饮寒食入胃，寒邪从肺脉上至于肺，使肺气受寒凝滞，从而影响卫气与宗气的升发，进一步阐释并强调了肺与胃在经络上的相关性［3］。这种经络上的相互贯通为两脏在生理上的配合、病理上的相互影响及气血在脉象上的变化等奠定了基础。现代医学指出，胃肠道和呼吸道的黏膜都是组成公共黏膜免疫系统的一部分，当一处黏膜发生病变时，可以通过黏膜免疫的途径影响到另一处［4］。曲仕宇［5］研究发现，肿瘤位于胃体上1/3的胃癌更易发生肺转移，这是因为胃体靠近肺脏的近端，部分血液可直接流经肺部，这与中医学经脉相通的观点不谋而合。同时，肺胃道路相通，肺开窍于鼻，主气司呼吸；胃开窍于口，主受纳水谷；口鼻相通，以咽喉为共同通道［6］。如重症昏迷患者无法正常经口腔进食，也无法主动清理口腔内环境，易导致口腔内滋生大量病菌，进而经呼吸道由口腔进入肺部，产生坠积性肺炎［7］。

2.2 母子相生，津液相承胃为戊土，肺为辛金，土能生金，唐容川在《血证论》中言“肺之气生于胃”。太阴肺脉起于中焦，中焦脾胃化生之气血，为其经脉之气的源泉。从生理特性来看，肺为娇脏，与秋季燥气相通应，喜清润；胃为阳明燥土，容易化热化燥，亦喜润恶燥，两者均有喜润之性，故阴液互滋互助。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺……五经并行。”胃之水谷精微通过脾之散精而至肺，肺得水谷精微之滋润，其又通过宣降把精微气血散布至胃，胃始得精微滋养，维系肺、胃之润降。如《金匮要略》名方“麦门冬汤”，虽为治肺阴亏虚、燥热灼肺的肺痿病所立，然临床可运用本方加减治疗胃阴虚而致胃痛、恶心、呃逆等症，效果显著［8］。若脾失健运，水湿内停，上犯于肺，壅遏肺气，可致痰湿咳嗽。反之，肺气失宣，不能通调水道，水津内停，湿困脾胃，又可导致脾胃运化水湿功能失调。对此，治疗上需散侵袭肺脏之邪气，又需化汇聚肺胃之水饮，小青龙汤、厚朴麻黄汤可体现此治疗方法。

2.3 升降相辅，生化相关黄元御《素灵微蕴》言：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆。”胃有降才能入，肺有降才能宣，肺胃在功能上相互协调，维持着机体水谷精微的正常布化和一身之气的升降出入［9］。同时“人与天地相参”，五脏于不同时节各感寒发病，循经传于肺，又有不同表现，久病则可脏病及腑，内外合因致病，最后都会归结于气机不降的基本病机上，故咳嗽治疗上总以宣降肺气、调胃理气为主［10］。《素问·太阴阳明论》提出“喉主天气，咽主地气”，天气通于肺，地气通于胃，天地之气通过口鼻咽喉首先进入人体肺胃，经肺胃共同作用化生气血津液。在宗气的生成上，肺与脾胃密切相关，肺吸入的清气与脾胃受纳腐熟的水谷之气相结合而生成宗气，从而发挥司呼吸、行气血等功能。营卫皆乃水谷之气所化，脾气散精，上归于肺，肺之所受者“水谷精微”，肺之所出者，则为营卫。血液主要来源于脾胃运化的水谷精微，《灵枢·决气》记载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，但血液的生成与更新还要通过肺的宣降［11］，如《灵枢·营卫生会》言“中焦亦并胃中……上注于肺脉……以奉生身”，这提示我们在治疗与营养不良有关的疾病时，不仅要注意调补脾胃的功能，还要注意调补肺脏。

3 临床应用

3.1 咽炎喉乃肺系所属，“肺开窍于鼻，喉为肺之门户”，《四圣心源》言“咽通六腑而胃为之主，喉通五脏而肺为之宗”，说明咽喉疾病与脾（胃）脏病变有密切的关系［12］。王彩华［13］在临床中发现，由于生活习惯的改变，无论是急性喉痹还是慢性喉痹，肺胃实热证成了常见证候，临床中据证使用荔枝草加甘桔汤治疗，如汤泼雪，疗效良好。张念武等［14］用自拟咽炎散治疗200 例肺胃阴虚型咽炎患者，其重用麦冬、金银花，二者皆性甘寒，入肺胃经，金银花清热解毒、凉散风热，麦冬养阴生津、滋阴润燥共为君药；胖大海、薄荷辛凉解毒利咽共为臣药；佐以生甘草润肺利咽，共奏解毒利咽、养阴清肺之功。2 个疗程（20 d）后总治愈率为98.0%，总有效率为99.5%。吴敏曼教授在喉痹的临床诊疗中，强调健脾护胃的重要性，故在临床运用沙参麦冬汤时，常加入茯苓、党参、五爪龙等，意在培土生金，顾护胃气。咽干明显者可加石斛、百合，以滋养肺胃阴津。

3.2 特发性肺纤维化特发性肺纤维化是一种以渐进性呼吸困难为特点的间质性肺疾病，归属于中医“肺痿”范畴，为肺系疾病之疑难重症，至今尚无特效治疗药物。中医学认为脾胃为气血生化之源，肺为气之主，若肺气虚冷，不能化津或脾胃受损，水液代谢障碍以及邪入阳明，消亡津液均可导致肺痿发生［15］。《素问·痿论篇》言：“治痿独取阳明。”临床在治疗肺痿时，应重视健脾益胃的重要性［16］，一可培土生金，二可肺胃同治。其中培土生金法源于五行相生理论，肺血气得益于胃中五谷之精气。培土之法可健养脾胃，使五谷之气得以化生，肺得清气助而宣发肃降，既可御邪，还可助肺叶受津液濡养，不致肺痿重症。因此在肺痿的中医治疗中，若患者兼有胃食管反流病症状，辨证属肺胃亏虚、胃气上逆，或肺热叶焦、胃阴亏虚证等，应当在治肺的基础上兼治胃［17］。临床上可选六君子汤或者参苓白术散、麦门冬汤、甘草干姜汤、生姜甘草汤等加减，通过健运中焦来润肺养阴，以达到治疗“肺痿”的目的。刘玉庆等［18］认为肺痿发病初期可见肺脾两虚、肺肾气虚、正气不足的表现，其中肺气亏损更是贯穿疾病发展的始终，治疗上首推玉屏风散以补肺益气。

3.3 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见类型之一，该病因胃酸和其他胃内容物反流进入食管而引起，临床上主要以咳嗽，咳吐白黏痰，伴见反酸、嗳气及脘腹胀满为主要表现［19］。目前认为其发病机制与误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调以及气道神经源性炎症有关［20］。据统计，胃食管反流占慢性咳嗽原因的10%~20%，其中以咳嗽为胃食管反流唯一临床症状者占40%左右［21］。临床治疗以口服抑酸剂、促动力剂、胃黏膜保护剂等为主，但效果不理想，且复发率高。中医治疗具有一定优势，尤其仲景经方简练，效验颇佳。沈舒文教授认为，半夏泻心汤组方寒热并用，辛开苦降，和胃降逆，用之治疗胃食管反流性咳嗽疗效佳［22］。吴银根教授认为在治疗肺系疾病时，兼顾胃的功能状态是非常重要的，如有吞酸、嗳腐等症，可用左金丸合煅瓦楞子、乌贼骨，或用温胆汤，甚或从承气法出入［23］。马洪明等［24］认为胃食管反流性咳嗽的基本病机为胃虚气逆、肺失清肃，临证应用具有和胃降逆功效的旋覆代赭石汤随症加减治疗本病，多获良效。

3.4 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，以慢性咳嗽为唯一或主要症状。中医将其归于“久咳”“风咳”等范畴，其病因为“风”“痰”“虚”，基本病机为风邪袭肺，痰饮内停，阳气不足。目前西医治疗以使用支气管扩张剂、茶碱类药物、糖皮质激素等药物治疗为主，短期疗效尚可，然停药后易复发，不良反应多，患者难以接受。张妍等［25］应用肺胃相关理论组方的补土肃肺方治疗咳嗽变异性哮喘取得了较好的疗效，该方在补中益气汤合金水六君煎的基础上加用归肺经的桂枝及归肺脾肾经的五味子，两药联用可加强扶正祛邪的疗效，减轻气道变态反应性炎症。有学者指出正气不足是本病发病的主要内在原因，病程长，迁延不愈，正所谓“久咳者，肺气极虚故也”，治疗时应注重益气疏风，肺胃通降；在此理论基础上，采用益气疏风降胃法（药物组成：黄芪、炒白术、炙麻黄、醋柴胡、酒白芍、旋覆花、代赭石、厚朴、桔梗、枳壳等）治疗咳嗽变异性哮喘，临床疗效及咳嗽的频率、程度改善均优于单独的西药常规治疗［26］。

3.5 慢性阻塞性肺疾病胃与小肠、大肠相贯通，胃腑不降，大肠传导失常，势必影响肺气肃降，若腑气不通，影响肺气肃降，气上冲胸，发为喘症。再者胃为升降气机之关隘，若脾胃受损，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上逆于肺，则可发为咳喘。对此，清代医家陈修园论述：“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺……而输肺之气亦必不清而为诸咳之是矣。”张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮……支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，咳逆倚息不能卧者，为支饮，痰饮上迫于肺所致。方用厚朴大黄汤，方中厚朴、大黄为君，下气消痰，泻热通便；枳实行中焦逆气，破胃肠实积，使痰饮浊气下行而不上逆，肺之清肃复职则咳喘可平。袁沙沙等［27］指出慢性阻塞性肺疾病以气流受限为特征，呈渐行性进展，久咳不已伴气短、腹胀、纳少、神疲乏力，大便溏，乃久咳不已后肺脾同病之候，其治疗使用升阳益胃汤培土生金，标本兼治，患者症状明显好转，生活质量显著提升。张立山等［28］治疗咳痰作喘多年为主症的患者，其舌胖脉细尺弱，考虑脾胃气虚，肺金失养，予以升阳益胃汤，患者症状好转，病情缓解。