SH2D1A基因突变的淋巴瘤患儿6例病例系列报告

党宛玉 段彦龙 周春菊 金 玲 杨 菁 黄 爽 张 梦 李 楠

儿童非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一组原发于淋巴结或结外淋巴组织的高恶度、高侵袭性的恶性肿瘤，成熟B细胞淋巴瘤是一组发生于较成熟阶段B淋巴细胞和组织的恶性肿瘤，占NHL的40%～45%[1,2]。近年来，高剂量、短疗程的化疗方案使其5年无事件生存率(EFS)为80%～90%[2,3]。伴SH2D1A基因突变者，又称X连锁淋巴增殖综合征1型(XLP1)，常与家族性噬血细胞综合征(HLH)相关，并有体液免疫异常，其相关儿童淋巴瘤临床罕见，预后较差[4,5]。本文回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院(我院)诊治的SH2D1A基因突变淋巴瘤患儿的临床资料，总结其临床特征、治疗和预后，并复习文献，以提高对此病的认识。

1 方法

1.1 伦理和知情同意 本研究获得我院医学伦理委员会批准(审批号：IEC-C-008-A08-V.05.1)，获取患儿家长签署的书面知情同意书。

1.2 纳入标准 ①2017年6月至 2022年7月于我院初诊的淋巴瘤连续住院病例；②年龄<18岁；③经高通量全外显子基因测序提示SH2D1A基因突变。

1.3 病理诊断和临床分期 病理诊断标准依据2017年WHO修订版淋巴造血系统肿瘤分类[6]，所有标本病理均由3家三甲医院病理科会诊确诊，全部病理行EBER免疫组化。临床分期和分组按照修订国际儿童NHL分期系统[7]。

1.4 治疗方案 根据病理诊断确定治疗方案。①侵袭性成熟B细胞淋巴瘤：按照我院2017年成熟 B细胞淋巴瘤方案(改良的LMB89方案)[8,9]，即根据不同分期及危险因素分为A、B、C 组分层化疗。根据化疗早、中、后期评估瘤灶大小和残留情况调整化疗方案，总疗程2～6个月。②成熟T细胞淋巴瘤合并HLH：先按照HLH方案控制病情，确诊后予SMILE方案化疗[10]。

1.5 评估及随访 化疗2～3个月行中期疗效评估：通过瘤灶超声、全身正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、LDH和骨髓细胞学检查等评估瘤灶缩小和残留情况。化疗结束后3个月评估瘤灶超声和PET/CT，化疗结束第1、2年内每3个月评估瘤灶超声、肝功能、LDH和免疫功能。本文数据分析随访时间截至2022年7月30日。

1.6 资料采集 通过我院电子病历系统收集患儿临床资料。①一般情况：性别、年龄、临床表现及分期分组、受累部位；②组织病理学检查、免疫组化和FISH检测结果；③CSF、骨髓穿刺及活检资料，全外显子基因检测结果；④治疗方案；⑤预后和不良事件：复发(疾病达到完全缓解后再次出现新发病灶)，进展(任何瘤灶增大>25%或出现新发瘤灶或骨髓复发)，二次肿瘤(继发其他类型的肿瘤)。

2 结果

2.1 一般情况 本研究纳入6例SH2D1A基因突变的淋巴瘤患儿(表1)，均为男性；中位发病年龄5(4～12)岁，确诊前平均病程3.5(1～11)月。临床分期Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。瘤灶累及胃肠道3例(其中1例为腹腔巨大瘤灶，1例为回盲部瘤灶全切术后)，头颈部(鼻咽后壁、扁桃体)1例，原发中枢神经系统1例(基底节区占位)，多脏器(肝脾及纵隔、胸膜、骨髓等)浸润1例。

2.2 组织/骨髓病理学检查 表1显示，5例为成熟B细胞淋巴瘤(其中2例弥漫大B细胞淋巴瘤，1例原发中枢EBV阳性大B细胞淋巴瘤，1例高级别成熟B细胞淋巴瘤，1例伴11q异常的伯基特样淋巴瘤)，1例为儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤。免疫组化提示3例EBER阳性(其中1例EBNA2同时阳性)，3例C-MYC基因阳性，均未检测到BCL-2和BCL-6基因重排。

表1 6例伴SH2D1A基因突变淋巴瘤患儿的临床特征

2.3 实验室检查 5例病初全血和血浆EBV-DNA均阴性，2例病程后期发展为HLH，其中2例复测全血EBV-DNA≥105拷贝数/mL；1例(例6)病初合并家族性HLH，多次全血EBV-DNA为106拷贝数/mL，血浆内EBV-DNA阴性。6例EBV-CA-IgG和EBV-NA-IgG均阳性。表2显示，体液免疫：3例IgA、IgG降低，1例IgM降低。细胞免疫：4例CD4/CD8比值下降，2例NK细胞计数下降，1例各项细胞因子计数均明显降低。

表2 6例伴SH2D1A 基因突变淋巴瘤患儿初诊时未化疗前的免疫功能测定

2.4 基因检测和染色体结果 6例均经高通量全外显子基因测序提示SH2D1A基因突变。例1为SH2D1A基因c.145G>A(p.G495)杂合突变，患儿母亲、姐姐杂合变异，舅舅半合子变异，父亲该位点无变异(图1)；例2为SH2D1A(exon2半合子)大片段缺失；例3为SH2D1A(c.164G>A(p.R55Q)半合子自发突变，父母该位点无变异；例4为SH2D1A(c.166dupG)半合子突变，既往文献未曾报道，母亲杂合变异，父亲该位点无变异，哥哥2岁时患淋巴瘤死亡，姐姐表型未见异常；例5为SH2D1A基因大片段缺失，姐姐表型未见异常；例6为SH2D1A基因exon2位点chrX:123499483-123499480半合子大片段缺失突变，患儿外祖母、母亲、二姨妈、妹妹均为该杂合缺失突变，患儿父亲、三姨妈该位点无变异。例6患儿外祖母育有3子3女，其中3子分别于6岁、2岁、2岁因HLH死亡，3女临床表型未见异常(图2)。例1和4完善SAP蛋白检测未见异常。例5染色体结果提示44-X-5-7-8-9-9,+11(q23)-14-15-18-19-29-21-22，余患儿染色体均未见异常。

图1 例1(A)和例6(B)致病基因突变家系图

2.5 治疗和预后 表1显示，5例化疗，初诊时B组3例，C组2例；例6为原发中枢EBV阳性大B细胞淋巴瘤，未行化疗，采用静脉注射及鞘内注射利妥昔单抗联合治疗。化疗过程中5例均出现不同程度的骨髓抑制、肝功能损害、心肌损害，予对症治疗后均于化疗间歇期恢复正常。中位随访时间5.5(2～180)月，起病至随访期间3例完成规律疗程化疗后肿瘤完全缓解，均完成HLA配型，待行造血干细胞移植(HSCT)；死亡2例，例5因HLH进展死亡，例4完全缓解9年6个月后二次罹患弥漫大B细胞淋巴瘤，再次化疗后肿瘤二次缓解，后因合并HLH于19岁死亡。

3 讨论

SH2D1A基因突变的儿童淋巴瘤临床罕见，每100万名男性中有1～2例由SH2D1A基因突变引起，该基因编码含有SH2域1A(SH2D1A)的蛋白，也被称为SLAM相关蛋白(SAP)[11，12]。本文6例患儿全外显子基因测序均提示SH2D1A基因突变，2例行SAP蛋白检测未见异常。5例患儿存在家系中女性亲属(母亲、姨妈、姐姐、妹妹)携带该基因突变；2例家系中男性亲属(哥哥或3个舅舅)幼年诊断淋巴瘤和HLH后死亡。基因及家系图显示：家系Sanger测序验证患儿外祖母、母亲、姐姐、妹妹多为杂合突变。以上均符合X连锁遗传疾病遗传方式：女性携带、男性发病。以SH2D1A基因突变结合临床表现、家族史诊断XLP1。

XLP1的一个主要特征是患者对EBV感染后诱发疾病非常敏感，XLP1常表现为严重的EBV诱导的免疫缺陷和HLH、B细胞淋巴瘤和低丙种球蛋白血症[5]。尽管25%的XLP1发生B细胞淋巴瘤，与EBV易感性增加有关, 但高达35%的XLP1患者在诊断时EBV-DNA和EBV抗体检测阴性,EBV阴性和EBV阳性个体之间发生B细胞淋巴瘤的概率没有明显的差异。然而，患者也可以在没有EBV感染证据的情况下发生低丙种球蛋白血症和B细胞淋巴瘤[5,11]。本文仅例6病初EBV-DNA负荷为106拷贝数/mL，合并家族性HLH，余5例病初EBV-DNA 和EBV抗体均阴性，例4和5后期EBV抗体转阳，且1例EBV-DNA负荷上升至105拷贝数/mL，发展成HLH而病情进展死亡，符合XLP1常表现为严重的EBV诱导的HLH的特征，进一步提示合并SH2D1A基因缺陷者应尽量避免EBV感染，尽早行异基因HSCT；3例患儿IgA、IgG体液免疫缺乏，1例IgM缺乏，4例CD4/CD8比值下降，符合XLP1特征，即与EBV感染患儿之间的细胞和体液免疫指标没有明显差异，证实患儿也可以在EBV阴性的情况下发生低丙种球蛋白血症和B细胞淋巴瘤。

SH2D1A基因编码的SAP蛋白是一种在T细胞、NK细胞和NKT细胞中表达的细胞内适配分子，是正常免疫功能的一个关键调节因子，其功能是调节细胞表面受体SLAM家族下游的信号转导途径，以控制CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞的功能[12]。本文例1和4的SAP蛋白表达，CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞表达基本正常。在XLP1患者中，CD8+T细胞和NK细胞的细胞毒性活性降低与HLH的发生风险相关，细胞反应性缺乏导致XLP1患者对B细胞淋巴瘤的免疫力受损，从而导致Ig系列降低，并可能发展为致命的免疫缺陷或B细胞淋巴瘤[5,12]。本文例6检测到IgM降低，CD4/CD8比值下降，NK细胞减少，病理组织中较多EBNA2阳性细胞，提示存在免疫缺陷。例4和5病初体液免疫中IgA均明显降低，存在原发性免疫缺陷，病程中合并HLH，因疾病进展死亡，4例患儿均显示CD4/CD8比值下降，以上免疫力的受损符合XLP1疾病相关特征。

XLP1可以应用传统的抗病毒药物、免疫抑制药物、免疫球蛋白替代疗法以及淋巴瘤化疗药物进行治疗，但是与许多原发性免疫缺陷病一样，HSCT一直被认为是治愈XLP1的唯一手段[13]。HLH和恶性肿瘤治疗方案的改进，极大降低了这些患儿的病死率，但HLH仍然是XLP1最严重的特征性表现。文献报道[11]，XLP1行HSCT后生存率为81.4%，未移植患者总生存率为62.5%，HSCT是否成功的主要风险因素是患者以前是否有过HLH发作，曾发生过HLH的患者在HSCT后的生存率降低约50%。结合本文例6病初合并家族性HLH，例4和5后期合并HLH，其中例4淋巴瘤复发二次缓解后、HLH发生前拒绝行HSCT，最终因HLH进展死亡，例5为儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤，患儿最终也因HLH进展死亡。进一步提示合并SH2D1A基因缺陷者应尽量避免EBV的暴露感染，保持良好卫生习惯(如勤洗手，不共用餐具、饮水)[14]。此外，应加快主动免疫疫苗的研制等[15]，在病变初期及早行血浆和全血中EBV-DNA和抗体检测，及时抗EBV治疗及细胞免疫支持[16]，尽快在合适的时机行异基因HSCT[11]。

综上所述，SH2D1A基因突变的儿童淋巴瘤临床少见，该病病史隐匿，病情反复迁延，病程长，临床症状多不典型，肿瘤侵袭性强，病理形态以非霍奇金淋巴瘤(成熟B细胞淋巴瘤)多见。因基因突变可能影响肿瘤的危险度分组，未来的临床工作中应积极完善基因检测评估预后，合并基因缺陷的患者应尽早在合适时机行HSCT改善预后。