备孕夫妇烟草暴露和饮酒对血清叶酸水平的影响

胡健伟 朱 蔚 喻 茜 郭 颖 韩 霞 陈逍天 李梦茹 周 茜 严卫丽,3 陆妹娟 黄国英,3

叶酸是一种人体必需的B族水溶性维生素，参与体内DNA的合成与修复、细胞的增殖与分化、甲基化等重要环节，人体自身无法合成，需要依赖外源性食物摄入和膳食补充剂补充。围孕期的叶酸水平需求高于非孕期[1]，围孕期母亲叶酸摄入不足与子代神经管畸形、先天性心脏病、低出生体重、早产等不良妊娠结局相关[2-5]。WHO推荐育龄妇女服用叶酸补充剂(0.4 mg·d-1)以预防神经管畸形的发生[6]。因此在围孕期补充叶酸成为我国预防出生缺陷的重要措施[7, 8]。动物研究发现雄性体内叶酸缺乏会导致精子质量下降，对子代造成不利的影响[9]，提示男性叶酸水平同样与子代健康结局有重要关系。饮酒和烟草暴露是当前影响父母双方备孕和子代出生结局的常见环境因素[9]。但基于孕前备孕夫妻双方探讨饮酒和烟草暴露与血清叶酸水平关系的调查，国内外少见研究报道。本研究通过横断面研究了解备孕期夫妻双方的血清叶酸水平，分析烟草暴露和饮酒对血清叶酸水平的影响。

1 方法

1.1 研究设计 横断面调查。以江苏省昆山市妇幼保健所(我所)婚前检查和孕前检查门诊为调查现场，以参加孕前检查、处于备孕状态的夫妻双方为研究对象，在研究对象签署知情同意书后，行问卷调查并采血，分析备孕夫妻近3个月烟草暴露和饮酒对血清叶酸水平的影响。

1.2 伦理 本研究方案分别经复旦大学附属儿科医院(复儿伦审〔2018〕151号)和我所(昆妇伦审〔2019〕2号)伦理委员会审核通过。

1.3 纳入标准 同时满足以下2项，①在我所完成孕前检查，计划在1年内怀孕并且计划在江苏省昆山地区进行产检、分娩的备孕期夫妻双方；②女方年龄<45岁。

1.4 排除标准 备孕夫妻双方或之一有严重心脑血管疾病、肿瘤及其他重大遗传疾病史。

1.5 问卷调查

1.5.1 问卷内容 我所是上海孕前-亲子队列(SPCC)项目团队之一。由SPCC项目团队统一自制《孕前膳食补充剂调查表》(以下简称调查问卷)，调查问卷分为3部分。①研究对象的一般情况：姓名、身份证号、填表日期、联系方式、性别、配偶姓名、出生日期、身高、体重、民族、学历、主要职业、上一年的家庭年收入、计划在昆山市建卡的社区卫生服务中心及预计分娩的医院；②营养补充剂使用情况：近3个月是否服用叶酸、复合维生素、单一维生素、钙、铁、锌及其所服用营养补充剂的品牌、服用频率；③烟草暴露和饮酒情况：烟草暴露(二分类变量)定义为近3个月有过吸烟或被动暴露于烟草烟雾(二手烟)环境中；饮酒(二分类变量)定义为过去30 d至少喝过1杯含有酒精的饮料。

1.5.2 调查方法 ①对参与问卷调查的研究人员进行统一培训，理解问卷的每个条目；②孕前咨询、检查等待时现场调查员进行告知宣传，登记纳入对象个人信息、填写知情同意书；③现场发放调查问卷，由夫妻双方分别填写问卷，必要时现场调查员可解释条目含义，协助问卷填写；④问卷填写完成后当场回收，并检查问卷填写的完整性及逻辑关系，对于漏填和逻辑有误的条目，及时向研究对象核实并补充完整。

1.6 叶酸水平检测 研究对象接受调查当日采集空腹静脉血5 mL，离心、分装后，棕色管冻存于-80℃冰箱，每周定期将血标本转运至项目中心实验室统一行血清叶酸水平检测。运送过程中采用干冰保证低于-10℃。血清叶酸均由专人负责检测，检测方法为化学发光微粒子免疫检测法，仪器采用雅培全自动免疫分析仪(Architect system i2000SR，Abbott，USA)。每次处理样本前，均先进行低、中、高3个质控品检测，且其结果均在各自控制范围内才进行样本上机检测；批次间变异系数<7.5%，批次内变异系数<6.5%。

1.7 数据录入 应用Microsoft office Access设计的项目数据库，由双人独立录入数据，对录入结果进行比对和逻辑检验，不符合的数据通过查阅原始问卷进行核对并纠正。

1.8 相关指标的分类标准和定义

1.8.1 血清叶酸水平分类的定义 由于缺乏针对中国备孕人群血清叶酸参考值标准，为确保样本统计效能最大，本研究按血清叶酸检测值的P50百分位数，

1.8.2 BMI 根据中国成人体质指数标准[10]，将研究对象的体重状况按照BMI (kg·m-2)分为以下4类，体重过低<18.5，体重正常～24.0，超重～28.0，肥胖≥28.0；本研究将超重与肥胖合并分析，称为超重≥24.0。

1.9 统计分析 对于符合正态分布的连续变量使用均数±标准差进行描述，非正态分布资料使用中位数(四分位数间距)进行描述；分类变量使用绝对数和构成比表示。通过KWH非参数检验分别比较在有无烟草暴露、有无饮酒史人群中血清叶酸水平的分布。分别用单因素、多因素logistic回归模型分析烟草暴露和饮酒对血清叶酸水平(1=偏低，0=正常)的影响。关联效应值以OR(95%CI)表示。调整的协变量包括年龄(连续变量)、性别(二分类变量)、BMI(连续变量)、学历(分类变量)及孕前是否使用叶酸补充剂(二分类变量)。按照性别分层，分析以上关联在不同性别间的差异。使用STATA 16.0数据处理软件进行统计学分析，所有基本统计分析采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 表1显示，2019年4月至2021年6月符合本文纳入排除标准的备孕期夫妻3 990对，共计7 980人进入本文分析。年龄28.0±3.6(20.0～54.3)岁，其中男性年龄28.5±3.8(22.0～54.3)岁，女性年龄27.4±3.5(20.0～42.4)岁。男性低体重、正常体重和超重分别占3.6%、52.2%和44.3%；女性低体重、正常体重和超重分别占17.4%、71.4%和11.2%。有烟草暴露的男性和女性分别占31.3%和0.9%，有饮酒史的男性和女性分别占27.9%和6.0%。孕前服用叶酸补充剂男性和女性分别占0.7%和2.7%，血清叶酸水平(中位数，ng·mL-1)分别为12.7(9.5，17.0)和18.8(14.0，26.1)。

表1 一般人口学特征[n(%)]

2.2 烟草暴露和饮酒对血清叶酸水平的影响 图1显示，有烟草暴露较无烟草暴露者血清叶酸水平(中位数，ng·mL-1)低[11.8(8.9，16.1)vs16.1(12.0，22.9)，P<0.001]，有饮酒史较无饮酒史者血清叶酸水平低 [13.1(10.0，17.9)vs15.9(11.6，22.7),P<0.001]。

图1 血清叶酸在有无烟草暴露和饮酒史人群中的水平比较

表2显示，多因素模型调整了年龄、性别、BMI、学历及孕前叶酸补充等协变量后，在总体人群和男性亚组中，烟草暴露与叶酸水平偏低均相关(OR=1.48，95%CI：1.28～1.72；OR=1.46，95%CI：1.26～1.71)；烟草暴露在女性人群中与血清叶酸水平无关联(OR=1.80，95%CI：0.89～3.61)。在总体人群中，饮酒与叶酸水平偏低显著相关(OR=1.24，95%CI：1.09～1.42)，该关联在男性人群(OR=1.21，95%CI：1.05～1.42)和女性人群(OR=1.34，95%CI：1.02～1.76)中均存在。

表2 烟草暴露和饮酒史与血清叶酸水平的关联分析

3 讨论

本文基于备孕人群叶酸水平的横断面研究，结果发现江苏省昆山地区备孕男性和女性的血清叶酸水平(中位数，ng·mL-1)分别为12.7(9.5,17.0)和18.8(14.0,26.1)，叶酸补充剂使用率分别为0.7%和2.7%；孕前烟草暴露和饮酒均与血清叶酸水平偏低的风险升高有关；烟草暴露与饮酒均可能对男性血清叶酸水平产生影响，这两项因素与血清叶酸水平的关联在女性中更强，女性中烟草暴露与叶酸水平偏低的关联无统计学意义，可能与女性中烟草暴露率明显较低有关。本研究提示在孕前优生指导的实践工作中应对备孕期夫妻双方都给予充分的关注，在进行优生指导时应进一步提升孕前叶酸补充剂的使用率，对吸烟、饮酒等不良行为习惯在备孕期间予以有效干预，避免叶酸水平不足带来的不利影响。

本研究纳入的备孕人群血清叶酸中位水平为15.4 ng·mL-1，高于SPCC研究团队3年前完成的一项上海小样本人群的研究报道(5.8 ng·mL-1)[11]，略低于另一项纳入全国9省育龄人群的报道(18.0 ng·mL-1)[12]，可能与不同地区的饮食习惯差异、叶酸增补率等多种因素相关。男性的叶酸使用率低于女性，与其他研究的结果相一致[5，13]，现有研究发现男性的叶酸补充往往与伴侣女性的叶酸补充相关，男性单独补充叶酸的频率更低，提示备孕期间男性叶酸增补相关知识的普及需要改进。我国叶酸增补预防子代神经管畸形的项目往往是以女性为重点人群，虽然有研究提出备孕期间男性膳食叶酸摄入及一般人口学特征会影响女性叶酸增补率[14]，但由于男性叶酸水平与子代出生缺陷的关系人群证据相对较少，在实践工作中尚未引起足够重视。

本研究结果显示，烟草暴露和饮酒2个不良生活方式均是叶酸偏低的危险因素，这与既往研究的结果一致[15]。烟草暴露、饮酒与血清叶酸水平的关联有性别差异，即男性群体的叶酸水平受烟草暴露和饮酒的影响更大，可能是与本研究人群中男性的烟草暴露率(31.3%vs0.9%)和饮酒行为(27.9%vs6.0%)的占比远高于女性有关；且有研究表明计划怀孕的女性有更大的概率在备孕期间戒烟戒酒[16]，因而对女性叶酸水平的影响也有所降低，这也可能是造成吸烟、饮酒与叶酸水平的关联存在性别差异的原因之一。

综上所述，江苏省昆山地区备孕夫妻的叶酸补充剂使用率较低，烟草暴露、饮酒与血清叶酸水平偏低存在关联；男性血清叶酸水平与烟草暴露、饮酒的关联更为明显，因此医务人员在对备孕人群进行指导时，应充分强调补充叶酸及戒烟戒酒对于优生优育的重要性，做到及时有效的行为干预。

本研究的不足与局限性：本研究的背景只是现况研究，对于生活方式与血清叶酸水平的关系不清楚。 如果是为了改善现况，尚需要更多的干预研究证实。