影响初次全膝关节置换术手术时间及深层感染翻修风险因素分析

王 攀

全膝关节置换术(TKA)可快速重建患肢正常力线、恢复关节稳定性、缓解疼痛、改善关节功能，是治疗骨性关节炎、创伤性骨关节炎等导致的膝关节功能障碍有效方式[1]。深层感染是TKA后严重的并发症，也是导致术后翻修的重要因素，影响手术质量，给病人带来沉重的经济负担，探讨影响TKA后深层感染发生的危险因素并进行针对性干预，对减少深层感染翻修风险和改善手术以后具有重要意义[2]。有研究[3]显示，外科因素和病人因素均可导致手术时间延长，手术时间的延长可增加出血、组织损伤和伤口污染，增加感染风险。但目前国内外以初次TKA手术时间及深层感染翻修风险作为研究目的的研究较少[4]，导致手术延长的因素及手术延长对深层感染翻修的影响尚需要进一步研究探讨，本研究旨在探讨影响初次TKA手术时间和深感染翻修风险的影响因素。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2016年1月在我院初次行TKA治疗的病人作为研究对象。纳入标准：(1)符合TKA的临床指征，并在我院初次行单侧TKA手术治疗；(2)病历资料完整，随访记录齐全，可供分析。排除标准：(1)膝关节翻修者；(2)合并恶性肿瘤或慢性疾病预计生存期<1年者；(3)精神疾病或认知功能障碍者；(4)病历资料或随访资料不全，无法行资料分析者。共纳入病人623例，其中男342例，女281例。

1.2 研究方法 翻阅病人病历，记录病人性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、体质量指数(BMI)、合并疾病、麻醉类型、术前诊断、手术入路、术前膝关节活动度、术前疼痛评分、术前膝关节评分、内翻角度、手术方式、出血量、输血、术后血红蛋白、切口愈合情况、住院时间等因素，手术时间定义为：<110 min和≥110 min，深层感染定义为：病人关节局部肿胀、疼痛、局部皮温升高，关节活动受限，伴或不伴窦道形成、渗液，关节穿刺细菌培养阳性。分析病人术前因素与手术时间的相关性，分析病人自身因素、术中因素、术后因素与深层感染翻修的相关性。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验、Pearson相关分析和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 病人手术时间的影响因素 623例病人中，手术时间<110 min病人447例，≥110 min病人176例。单因素分析显示，不同性别、年龄、术前诊断、ASA分级、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、低蛋白血症、贫血、术前HSS评分、术前内翻角度对手术时间的影响均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，饮酒、高脂血症、手术入路、麻醉方式、术前疼痛评分和术前膝关节活动度对手术时间的影响无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 影响病人手术时间的单因素分析(n)

续表1

2.2 影响病人手术时间的多因素分析 以手术时间为应变量，单因素分析有统计学意义的因素为自变量，赋值见表2，进行二分类多因素logistic回归分析，结果显示，男性、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、BMI≥28 kg/m2是影响手术时间的独立因素(P<0.01)(见表3)。

2.3 病人术后深部感染的发生率、翻修率及其影响因素 623例病人术后随访发生深部感染53例，发生时间≤6个月18例，6～12个月8例，12～24个月9例，24～36个月10例，>36个月8例，因深部感染关节翻修49例，翻修率7.87%。相关分析显示，术前诊断、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、手术入路、麻醉方式、术前HSS评分、术前膝关节活动度、出血量、输血、术后血红蛋白与深部感染翻修明显相关关系(P>0.05)，性别、年龄、BMI、ASA分级、糖尿病、低蛋白血症、贫血、术前HSS评分、术前内翻角度、手术时间、畸形矫正程度、术后白蛋白、术后引流量与深部感染翻修存在相关关系(P<0.05)(见表3)。

2.4 影响术后深部感染翻修的多因素分析 以是否发生深部感染翻修为应变量，将相关分析有意义的因素引入二分类多因素分析，结果显示，年龄≥75岁、糖尿病、术后白蛋白<30 g/L、手术时间≥110 min、性别是术后深部感染翻修的独立影响因素(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 影响术后深部感染翻修的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，男性是导致手术时间延长的风险因素，考虑男性病人手术时间延长的原因可能与男性病人病程较长、严重程度增加、男性病人伸肌结构较女性发达暴露复杂、男性骨密度多高于女性截骨时间延长等多种因素相关[5-7]。CAMPS等[8]对6 489例接受TKA病人的研究显示，术后感染的TKA病人的手术时间为127 min，而无感染病人的手术时间仅为94 min，认为手术时间可增加感染风险。SALEH等[9]研究则显示，手术持续时间是浅表感染的独立术中危险因素，而浅表感染与深部感染具有明显的相关性。NAMBA等[10]研究则显示，手术时间是导致深部感染翻修的独立危险因素，手术时间每增加15 min则风险增加9%。本研究结果亦观察到手术延长是导致深部感染翻修的影响因素，与上述研究一致。

多项研究[11-12]显示，存在年龄增加、糖尿病、术后蛋白水平低等因素的病人存在机能降低、免疫力降低等情况，更容易出现细菌感染，本研究中观察到这些因素是深部感染翻修的风险因素，与上述研究一致。本研究结果显示，在平衡其他因素后，男性和手术时间均是TKA后感染翻修的风险因素，结果提示，男性对TKA后深部感染翻修的影响不仅通过影响手术时间实行，尚有其他影响途径。有研究[13]显示，男性和女性病人皮肤酸碱度、厚度均存在差异，因此细菌定植存在差异。PEDERSEN等[14]研究显示，男性病人葡萄球菌携带率高，而葡萄球菌者的内源性传染已被证实是TKA后手术部位感染的重要因素[15]。这可能部分解释男性病人TKA后深部感染翻修风险增加，但性别差异影响的详细机制尚需要进一步研究探讨。

TKA手术过程中，手术时间延长与手术室时间和病人微生物暴露时间增加、术中失血量增加等相关，可能增加术后感染、贫血、翻修等风险，明确性别、BMI和ASA等对初次TKA手术时间的影响，有助于增加对TKA手术过程认识和术前精确评估手术风险，保证手术顺利完成，减少术后并发症。深层感染是TKA术后严重并发症之一，是导致术后翻修最主要的原因，严重者可导致截肢甚至危及生命，增加病人经济和心理负担。根据本研究结果，临床针对初次TKA病人，对年龄较大、糖尿病、术前营养不良、手术时间过长和男性病人给予重点关注，术前积极评估状况、加强对原发病治疗、积极纠正营养状态、制定合理方案减少手术时间等措施对减少深层感染翻修风险和改善病人预后具有重要意义。

综上所述，本研究结果显示，男性、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、BMI>28 kg/m2是影响初次TKA手术时间的独立因素，年龄≥75岁、糖尿病、术后白蛋白<30 g/L、手术时间≥110 min、性别是术后深部感染翻修的独立影响因素，临床治疗过程中应充分考虑病人的实际情况，制订针对性干预方案，以改善病人预后。