传统直针与改良弯针入路经圆孔治疗三叉神经第II 支疼痛的临床疗效分析

张璐莎 张紫琪 齐运杰 王 奇 王丽娜 彭 欣 董珉光 陈建平△

（1 山西医科大学麻醉学院，太原030001；2 山西医科大学第三医院（山西白求恩医院 山西医学科学院）疼痛科，太原030032）

原发性三叉神经痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 又称为特发性三叉神经痛，是三叉神经支配区域反复发生的、短暂的阵发性剧痛。好发于成年及老年人，以第II 支发病率最高[1]，发作时严重影响日常生活。目前临床上治疗PTN 的首选方法是药物治疗，但是长期服用药物会使病人依从性降低，大剂量的药物治疗使不良反应发生率提高，而且有研究表明药物治疗PTN 的复发率较高[1,2]。对药物治疗无效、复发、无法耐受药物不良反应的病人，需要一种非药物治疗方式来缓解疼痛。三叉神经射频热凝术操作相对简单，治疗费用相对较低，对病人的创伤较小且可重复进行，故在多种非药物治疗方式中最为常用[3]。既往对于所有的PTN 病人均采用Hartel 前入路治疗，该入路疗效确切，但三叉神经分支互相靠近，在单支神经治疗时易损伤毗邻的其他支从而引起咀嚼功能障碍、角膜溃疡等一系列并发症[4～6]。随着近年疼痛医学的不断发展，对于射频治疗方式有了更多的选择[7～9]。穿刺圆孔治疗三叉神经第II 支疼痛已经越来越多的应用于临床治疗[10,11]，而对这些治疗方式之间的临床疗效比较目前较少。本研究回顾性分析91 例原发性三叉神经第II 支疼痛病人，旨在对传统直针与改良弯针两种方法的临床疗效进行比较，以期对临床操作作出指导。

方 法

1. 一般资料

本研究通过山西医科大学第三医院伦理委员会审核(YXLL-2022-103)，回顾性分析山西医科大学第三医院疼痛科2019 年4 月至2021 年11 月收治的91 例原发性三叉神经第II 支疼痛病人。采用CT引导下经圆孔入路行三叉神经第II 支射频热凝术，根据治疗方式的不同分为两组，行传统直针经下颌骨髁突冠突间切迹入路穿刺T 组(n = 42)；行改良弯针经颧弓与下颌骨冠状突前缘交点入路穿刺G 组(n = 44)。两组一般资料见表1。

表1 两组病人一般资料比较

91 例病人中有5 例由于停用了预留的联系方式未能完成后续的术后访视，3 例为T 组，其余2 例为G 组。

纳入标准：①症状体征符合原发性三叉神经第II 支疼痛的诊断标准，未涉及三叉神经第I、III 支；②MRI 等检查排除继发性三叉神经痛；③药物治疗无效、复发、无法耐受药物不良反应；④入院疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分≥6，经上颌神经阻滞诊断性治疗后疼痛明显改善。

排除标准：①不能配合手术，不能或不愿意配合随访与临床疗效评估；②有严重心肺功能不全、严重凝血功能不全等急症重症危及生命的病人。

2. 治疗过程

（1）术前准备：病人入院后停药并行超声引导下上颌神经阻滞诊断性治疗。完善相关检查后准备手术。术前禁饮食4～6 小时，留置静脉通路，详细交代病情及手术相关事项，病人及家属表示理解并签署知情同意书。

（2）手术设备：射频套管穿刺直针与射频套管穿刺弯针（见图1）、螺旋CT 机、射频治疗仪、CT 数字后处理系统。

图1 射频穿刺针

（3）手术方式：病人仰卧于CT 检查床上，头下垫薄枕，眼贴保护双眼。开放静脉通路，鼻导管吸氧（氧流量为2 L/min），动态监测生命体征。CT 扫描定位病人翼腭窝顶部圆孔所在位置，并以此为穿刺目标。

两组定位：T 组采用传统直针入路：定位下颌骨冠突髁突间切迹，即耳屏间切迹水平线与颧弓中点垂直线交点，标记穿刺点（见图2）。G 组采用改良弯针入路：定位颧弓与下颌骨冠状突前缘交点，即在鼻翼边缘处的水平线与眼外眦边缘处的垂线交点，标记穿刺点（见图3）。消毒铺巾，以标记点进针，给予0.5% 利多卡因局部麻醉，向圆孔所在位置进针。根据CT 结果调整进针方向以躲避骨质对针尖的阻挡，直至在CT 下确定针尖位于圆孔外口（见图4）。拔出针芯，插入射频电极进行测试。

图2 传统直针穿刺入路

图3 改良弯针穿刺入路

感觉测试：频率100 Hz、电压0.3～0.5 V 时可诱发出三叉神经第II 支原有部位放射性麻木或疼痛，无眼部不适；运动测试：在频率2 Hz、电压0.6～1.0 V 时未出现第III 支支配区域的跳动。

射频热凝治疗：开启射频热凝模式，参数设置45℃ 1 min，50℃ 1 min，60℃ 1 min，75℃3 min，射频治疗结束后，拔出射频针，外敷无菌贴敷。

检测：再次进行患侧感觉测试，频率100 Hz，电压0.5～1.0 V，如原有区域疼痛消失，用手触摸或细针测试患侧V2 支配区皮肤，若痛觉消失且感觉麻木，认为治疗有效。

（4）术后处理：术后卧床，若残留三叉神经痛（疼痛范围性质如前），采用卡马西平过渡疗法，即VAS 评分≥6，给予卡马西平200 mg，每日1次，根据病人疼痛程度逐渐减量（每次50 mg）至停药。

3. 观察指标

（1）记录两组病人治疗后的临床疗效：记录两组病人术前 (T0)、术后1 天 (T1)、术后14 天(T2)、术后3 个月 (T3) 、术后6 个月 (T4) 的VAS 评分（0为无痛，10 为剧烈疼痛）。记录两组病人术后满意度评分 (patient satisfaction survey, PSS)：PSS 评分满分为0～100，病人根据手术后疼痛缓解度对手术进行评分，0 分为极度不满意，100 分为非常满意。

（2）记录两组反复穿刺到达圆孔外口的次数，CT 照射次数。

（3）记录两组病人术后并发症的发生情况。

（4）记录两组病人观察期内的复发人数及复发率。若病人出现原患病部位疼痛，VAS 评分≥6 或影响日常生活认为病人复发。

4. 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行数据统计分析，计数资料采用频数（百分比）进行描述，组间比较采用卡方检验。计量资料服从正态分布的采用均数±标准差(±SD)进行描述，组间比较采用独立样本t 检验；不服从正态分布的采用中位数（下四分位数，上四分位数）进行描述，组间比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验。多个时间点的VAS 评分比较采用重复测量方差分析。P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组治疗前后VAS 评分比较

在回顾性分析中发现1 例病人采用T 组治疗方式后未能达到圆孔外口，在采用G 组治疗方式后成功，将这1 例结果计入G 组。两组病人术后VAS评分较治疗前明显降低 (P ＜ 0.05)，两组术后T1、T2、T3、T4 的VAS 评分差异无统计学意义（见表2），两组术后PSS 评分分别为93.1±3.3 与93.0±3.2，差异无统计学意义。

表2 两组治疗前后VAS 评分比较

2. 两组术中穿刺次数与CT 定位照射次数比较

两组术中穿刺次数差异无统计学意义，两组术中CT 定位照射次数相比，T 组高于G 组（P ＜ 0.05，见表3）。

表3 两组术中穿刺次数与CT 定位照射次数比较

3. 两组并发症与不良反应比较

所有病人治疗后均有不同程度的面部麻木，其中有6 例（T 组4 例，G 组2 例）病人出现术后面部肿胀，有3 例病人出现头晕（T 组2 例，G 组1 例），1 例病人出现呕吐（T 组），两组各项并发症比较差异无统计学意义。

4. 两组术后复发率比较

在6 个月观察期后G 组复发病人有2 例，复发率为4.8%，T 组复发病人有1 例，复发率为2.3%，两组术后复发率比较差异无统计学意义。

在整个回顾性分析中发现，有1 例病人（T 组）术后疼痛并未减轻，二次手术选择改良弯针入路治疗后疼痛缓解，结果计入G 组；3 例病人（T 组2 例，G 组1 例）术后仍然感觉有遗留的三叉神经痛，给予卡马西平过渡治疗后病人疼痛均缓解。

讨 论

Sweet 等[12]开启了经皮穿刺半月神经节电凝法治疗三叉神经痛，在此基础上不断改良，射频热凝毁损术出现在临床用于治疗PTN。随着精准外科手术模式的发展[13]，研究发现Hartel 前入路经卵圆孔治疗PTN 存在较多问题[4～6]。三叉神经半月节位于中颅窝底，治疗时可能引起严重的颅内感染与出血；三叉神经三大分支在此处聚集，在治疗单发三叉神经第II 支神经痛时，可能损伤比邻的其他分支而产生角膜溃疡，咀嚼肌无力等严重并发症。三叉神经第II 支从颅底圆孔出颅，解剖位置明确且没有其他分支，经圆孔治疗可避免这些并发症。故穿刺圆孔射频治疗三叉神经第II 支神经痛已经越来越多的应用于临床[10,11]。本研究旨在通过对两种经圆孔射频治疗方法临床疗效进行比较，以期对临床操作作出指导。

三叉神经第II 支是感觉神经，传导痛觉的A δ 和C 纤维对温度的感受能力低于传导触觉的Aα 和Aβ纤维。射频治疗时设定最适温度，使痛觉纤维组织变性而少影响触觉。Tao 等[14]研究发现65℃～75℃是目前治疗的首选温度区间，过低会增加复发率，过高会引起严重的面部麻木。故我科在射频治疗时最终温度选择在此区间，大部分病人术后有轻度的面部麻木，在1～2 周均可消失，本研究中有2 例（T组1 例，G 组1 例）在6 个月内麻木感并未缓解，嘱病人继续观察。

本研究对两种经圆孔治疗方式进行了临床疗效分析，两组病人术后PSS 评分及术后1 天VAS 评分均明显减低(P ＜ 0.05)，两组之间术后各时间段的VAS 评分差异无统计学意义。说明两种治疗方式对原发性三叉神经第II 支疼痛均有显著效果，且两种治疗对病人的疼痛缓解无差异，这与焦赫娜等的研究结果相似[15]。表2 中可见T2 的VAS 评分较T1均有下降，分析原因是病人术后有进针点的疼痛，再加上术后有3 例病人遗留三叉神经痛，使用了卡马西平过渡治疗，所以出现此现象。

本研究所有病人的治疗均由同一位有丰富临床经验的主任医师完成，对射频针做出一次调整即视为一次穿刺，CT 进行一次定位视为一次CT 照射。两种穿刺次数差异无统计学意义，但CT 定位照射次数G 组更少。这可能是因为圆孔位于狭窄的翼腭窝的顶部，直径仅2.75±0.77 mm[16,17]，翼腭窝后外侧方的蝶骨翼突外侧板解剖上呈上宽下窄。传统直针入路在穿刺时会有骨质的阻挡，需要多次CT 照射定位来指导穿刺。且T 组有1 例由于蝶骨翼突外侧板宽大外翻导致无法到达圆孔外口而改用G 组入路。改良弯针入路的进针路径可以避开部分骨质（见图4），且进针时弯针会产生横向位移[18]，故综合效果的影响下针尖会一定程度规避蝶骨外侧板到达圆孔外口，术者在经验性调整射频针时会更少受到骨质阻挡，从而减少了CT 照射定位的次数。但本研究分析样本数量较小且回顾性分析难免有偏倚，故还需要更多的样本来进行前瞻研究。

术后出现的头晕、恶心等不良反应或是由于射频刺激三叉神经引起的，通过吸氧、止吐对症处理后均可恢复，面部肿胀是术中反复穿刺引起，给予面部冰敷处理后缓解。故两种方式治疗三叉神经第II 支疼痛都是相对安全的。

综上所述，无论是传统直针入路还是改良弯针入路都是有效且安全的治疗方式，改良入路组较传统入路组术中CT 照射次数更少，对病人的辐射更少。但是本研究存在以下不足：本研究存在疗效的评估均是病人的主观评分，病人样本数量小、随访时间较短，还需要客观评估疼痛，更多的样本及更长期的随访研究。本研究是回顾性研究，难免出现必要信息缺失的病例，已对这些病例做删除处理。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。