胆囊腺肌症的发病机制及诊治研究进展

陈炫武，杨传玉，蒋敏杰 综述 杜卫东 审校

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院肝胆外科，浙江 杭州 310053）

胆囊腺肌症(gallbladder adenomyomatosis,GA)是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为主的非炎性、非肿瘤性良性增生病变。在组织病理学上表现为胆囊黏膜萎缩、肌层增生，黏膜上皮陷入或穿过增厚的肌层形成胆囊壁内憩室罗-阿窦(Rokitansky-Ashoff sinus，RAS)。GA被Jutras描述为胆囊的退行性和增生性疾病[1]。GA根据组织形态学分为局限型、节段型和弥漫型。其中局限型最常见，多位于胆囊底部，表现为局部增厚，常出现脐凹征。节段型多位于胆囊体部或体颈交界处，形成节段性增厚，胆囊囊腔变窄，可形成环形狭窄环，将胆囊颈部和基底部分隔开，呈葫芦状。弥漫型表现为凹凸不平的胆囊壁弥漫性增厚。GA临床表现缺乏特异性，影像学主要表现为胆囊壁增厚。胆囊切除病理标本中GA的发现率为1.0%～8.5%[2]。目前，＜10岁的病例报道不足10例[3-6]。近30年我国文献报道GA发病以中青年居多，男女比为0.7∶1[7]。本文结合文献，旨在提高对GA的认识，进一步了解其临床诊断及治疗。

病因及发病机制

GA的病因及发病机制尚不清楚，根据目前的研究，主要有以下观点。

(1)胆囊内压力升高:胆总管末端狭窄、神经源性功能障碍、神经结构异常引起的神经肌肉活动亢进，导致胆汁排泄受限和胆囊压力升高[8]。

(2)胆囊结石和慢性胆囊炎:在胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激下，胆囊黏膜上皮萎缩，肌层增生肥厚，黏膜向胆囊壁内陷形成RAS[9]。

(3)先天性因素:Pang等[10]认为胚胎期胆囊芽化不全与GA的发生密切相关。儿童GA病例也有报道，但病例数较少[3-6]。GA是否存在先天性病因，值得进一步研究和探讨。

(4)雌激素:雌激素可增加胆囊中的胆固醇浓度，久而久之便形成胆固醇结石，乃至RAS。女性比男性更易患胆囊疾病，GA常出现在60岁以上的女性[7]。由此可见，雌激素起重要作用，可能是GA发病原因之一。

(5)其他因素:Jacobs等[11]提出GA与胆囊囊肿相关。有研究报道GA与胰胆管导管异常的相关性，认为GA是胰液回流导致的慢性刺激而引起[12-13]。

临床表现

GA缺乏特异性临床表现。部分病人无症状和体征。多数病人表现为右上腹隐痛、右肩部放射痛等与胆囊结石、胆囊炎相似的症状。也有病人表现为恶心、呕吐、上腹饱胀；少数病人表现为黄疸及墨菲(Murphy)征阳性，不明原因发热较为罕见。

是否癌前病变

目前GA是否有恶变倾向仍存在争议。Suzuki等[14]研究报道1例GA合并胆囊癌。Ootani等[15]研究报道279例GA病人中，有6.4%的节段型GA合并胆囊癌，而所有局限型和弥漫型GA均未合并胆囊癌。Nabatame等[16]研究报道，6.6%的节段型GA合并胆囊癌，发生率明显高于局限型和弥漫型。节段型GA在某种程度上有发展为胆囊癌的风险。然而，部分学者不同意GA是癌前病变。Kim等[8]研究报道113例GA，无一例合并胆囊癌。近年，有学者报道Ki-67、P53、EGFR、Survivin、PCNA 5种基因在胆囊癌病人体内高表达，但在GA和慢性胆囊炎病人体内水平较低[17-19]。多数研究认为，胆囊癌的发展与结石、慢性炎症和化生变化有关，而不是与GA本身有关[20]。因此，目前将GA视为癌前病变的证据尚不充分，有待进一步研究。

影像学诊断

一、超声检查

超声是目前诊断GA的常用影像学检查方法。GA在超声上表现如下:①胆囊壁小囊性腔被称作RAS；②存在多个微囊性空间或回声灶；③“彗尾”或彩色超声“扭曲”的伪像；④胆囊壁增厚[21]。超声将GA与早期胆囊癌鉴别诊断的准确率为91.5%～94.8%[22]。高频探头的使用提高超声在GA诊断中的准确性。Miyoshi等[22]研究报道高频超声检查有助于鉴别GA与早期胆囊癌，其灵敏度和准确率与MRI检查相当。Bang等[23]研究报道高频超声检查鉴别GA和早期胆囊癌与MRI相当，灵敏度和准确率均高于增强CT。不过，超声诊断GA的准确率与操作员的经验有关，且易受脂肪、气体和胆囊结石等伪影的干扰。另外，如无憩室，很难与其他引起胆囊壁增厚的疾病进行鉴别诊断。但超声操作简便、费用低、无创，仍是诊断GA的首选检查。

二、超声内镜检查

超声内镜是一种侵入性成像方式，将高频探头紧密地放置在胆囊壁附近，因此能准确评估胆囊壁。与超声检查相比，超声内镜评估胆囊壁增厚的准确率更高。对于肥胖病人，超声内镜显示胆囊的灵敏度更高[2]。有研究证明，在GA与胆囊癌鉴别诊断方面，超声内镜比超声的灵敏度更高[24]。但超声内镜是一项侵入性检查，费用高且需专用设备，故临床上一般不将其作为常规检查。

三、超声造影检查

GA在超声造影的典型特征为增厚的胆囊壁不均匀增强，伴有多发无增强区域呈蜂窝样回声，有时伴随彗星尾征。近年，超声造影被认为是区分胆囊病理改变的可行替代工具[25-29]。Tang等[30]研究报道超声造影可提高节段型GA的检出率。但超声造影在涉及胆囊颈病变和肥胖病人中的准确率受限制[17]。

四、CT检查

GA的CT影像表现为动脉相病变区域的胆囊壁黏膜不规则增厚强化和壁内钙化。Turkvatan等[31]研究认为，多螺旋CT检查有利于发现RAS。Bang等[23]报道薄层CT检查在鉴别GA与胆囊癌方面有更高的特异度和灵敏度。Kim等[32]报道CT检查对总体疾病的诊断准确率在61.8%～75.0%。但对GA的诊断准确率仅38%～43%。Yang等[33]报道，增强CT检查显示的 “棉球征”(胆囊壁增强层边界可见多个模糊的灰色增强点)比MRI的“珍珠项链征”(增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号)在GBA与胆囊癌鉴别诊断方面具有更高的灵敏度和特异度。

五、MRI检查

与超声、CT相比，MRI具有更高的组织密度分辨率、多参数、多方位成像等优势。在T2WI序列中，RAS的典型表现为增厚的胆囊壁及壁内点状或小囊状高信号。但当RAS直径＜3 mm时，难以观察到。对于GA最适合的影像学检查是磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，其可确定 GA 位置[20]。MRCP与 MRI相比，能识别较小的RAS，表现为“珍珠项链征”。MRI检查在诊断GA方面，尤其是鉴别GA与胆囊癌，准确率为93%[34]。Tomizawa等[35]报道弥散加权成像有助于鉴别良性与恶性胆囊壁增厚。Bang等[23]报道MRCP鉴别GA与胆囊癌的灵敏度＞80%。

治 疗

GA是否有恶变倾向目前仍有较大争议，但有学者主张诊断明确的GA立即行胆囊切除手术。Pellino等[36]建议，有症状的GA病人、所有节段型和弥漫型的GA病人行手术治疗，而无症状、直径＜1 cm且无危险因素的局限型GA病人每3～6个月随访监测。Golse等[37]提出以下建议:①胆囊切除术后病理检查偶然发现的GA，无需进一步治疗或特定监测。②进行全面的影像学检查仍不能明确GA的诊断时，为排除胆囊癌，建议行胆囊切除术。若病理诊断为GA，则无需后续治疗；若病理诊断为胆囊癌，应尽快行专科治疗。怀疑胆囊癌时，不建议行腹腔镜手术。③有症状的GA，无论是否伴胆囊结石，均是胆囊切除术的指征。④无症状的局限型GA，不建议手术治疗。⑤无症状的节段型或弥漫型GA，可手术治疗。Lee等[20]主张所有无症状的局限型GA病人都不推荐行胆囊切除术，但无症状的节段型和弥漫型GA可考虑行预防性胆囊切除术。对于儿童GA，至今报道有症状的病例，作者均主张手术治疗[3-4，6]。也有研究报道罕见的6周大婴儿无症状GA，行保守随访观察，在15个月大时，超声检查显示胆囊壁正常[5]。

小 结

虽然目前对GA的病因有一定了解，但对其发病机制及恶变倾向的认识远远不够。目前尚无充分证据证明GA是胆囊癌的癌前病变。随着影像技术的发展，GA的检出率逐年升高，但漏诊、误诊的病例时有发生。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗GA的主要方法，但胆囊切除后会出现反流性胃食管炎、腹泻、消化不良等并发症，且目前对GA的手术适应证及如何观察随访尚无统一共识。因此，临床上应结合影像学检查、临床表现作出正确的诊断，必须权衡手术的收益和风险，病人症状的严重程度及其对生活质量的影响，制定治疗方案，避免不必要的胆囊切除术。