剖宫产术中大出血产妇应用回收式自体输血对血流动力学、凝血功能及安全性的影响

张 薇，程星星，卢 丽

随着二孩政策在我国的全面放开，使得高龄产妇、凶险性前置胎盘、妊娠并胎盘植入等发生率逐渐升高，继而导致剖宫产术中大出血发生率明显升高，严重威胁母婴安全[1]。引发剖宫产术中大出血原因包括子宫收缩不良、胎盘前置、胎盘和胎膜残留、软产道损伤及凝血功能障碍[2]。剖宫产术中大出血较凶猛、量大，短时间内可达休克水平，甚至引起弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等，严重危及母婴安全，是目前我国孕产妇死亡的主要原因，全球每年约有10万孕产妇因术中大出血死亡，占孕产妇总死亡人数的27.1%[3]，故需及时对产妇输血以维持生命体征平稳和保证胎儿生命安全。输血方式包括同种异体输血及自体血输注。既往临床多采用异体输血，但因输血反应等可致同种免疫、相关疾病传播等情况[4]。回收式自体输血(ICS)是指在手术期间利用血液回收装置收集术野或创伤区无污染血液，经低负压吸引器吸引并与抗凝血剂混合，再通过过滤器到达贮血器，离心过滤分离红细胞与抗凝全血，红细胞再经生理盐水冲洗后注入储血袋，随后回输给患者，以满足患者自身手术用血的需要。研究表明，ICS相较于异体输血不仅简便快速、经济合理和安全有效，还无须关注输血者血型，输血免疫排斥反应也极少，有效避免取血、配血延误抢救时机及血源不足等情况，进而提高了剖宫产术中大出血产妇的抢救成功率[5-6]。基于此，本研究进一步观察ICS对剖宫产术中大出血产妇血流动力学、凝血功能及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1资料与分组 选取2020年2月—2021年4月于本院行ICS的剖宫产术中大出血产妇42例作为观察组，另将同期采用异体输血的剖宫产术中大出血产妇40例作为对照组。82例年龄22～38(27.25±4.12)岁；孕周37～41(36.62±1.69)周；孕次：2次75例(91.46%)，3次及以上7例(8.54%)；体质量57～86(71.63±9.15)kg；病因：胎盘早剥37例(45.12%)，凶险性前置胎盘36例(43.90%)，胎盘植入9例(10.98%)。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本文经医院医学伦理委员会批准。

表1 2组剖宫产术中大出血产妇基线资料比较

1.2选取标准

1.2.1纳入标准：①年龄22～38岁，单胎产妇；②无高血压病、心脏病等合并症者；③精神正常；④行剖宫产术分娩产妇，有2次及以上剖宫产史者；⑤因前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等子宫疾病致剖宫产术中大出血者，且具有ICS适应证者，治疗依从性好；⑥剖宫产术中失血>1000 ml或失血>全身血容量的20%；⑦产妇及家属签署本研究知情同意书。

1.2.2排除标准：①年龄>38岁产妇；②双胎妊娠产妇；③Rh阴性血产妇；④术前伴高血压病、心血管疾病、恶性肿瘤、肝肾功能障碍、脓毒症、严重感染产妇；⑤合并血液系统、内分泌系统及自身免疫系统疾病者；⑥术前血红蛋白<10 g/dl者；⑦有ICS治疗禁忌证者；⑧临床资料缺失者。

1.3ICS适应证及禁忌证[7]适应证：预计剖宫产术中失血量>1000 ml或失血>全身血容量的20%和存在凶险性前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、剖宫产术分娩次数≥3次等出血风险产妇。禁忌证：怀疑自体回收血液被污染，妊娠合并全身感染、镰状细胞贫血产妇。

1.4输血方法

1.4.1观察组：观察组采用ICS。使用CSE-E-XX型自体血液回收机(上海聚慕医疗器械有限公司)回收血液并储存于一次性储血袋中，肝素钠(北京博康健基因科技有限公司，国药准字H11022507)2.5万U与生理盐水500 ml配成抗凝液备用。ICS时，连接电源，打开负压吸引器，负压调控在-150～-200 mmHg，回收过程中据出血量调节抗凝液滴速，抗凝液与出血量比例为1∶5。储血罐中血量为600～900 ml时开始过滤、离心，血浆与红细胞完全分离后用生理盐水清洗，滤除白细胞后回输红细胞。输血过程中需密切监测产妇生命体征和出血情况，如有异常立即处理。若ICS后仍有出血，且回输血容量不足以维持血红蛋白>80 g/L或生命体征异常，应由手术医师确定是否需异体输血，本组均未发生上述情况，未采用异体输血。

1.4.2对照组：对照组采用异体输血，据产妇出血量、血型、出血速度，输异体血1～5 U。

1.5观察指标

1.5.1血流动力学指标：2组产妇于输血前及输血后1 h采用BG-500血气分析仪(上海寰熙医疗器械有限公司)检测2组血氧饱和度(SpO2)及心率(HR)水平。

1.5.2凝血功能指标：2组产妇于输血前及输血后12 h采用acl-top-300cts型凝血分析仪(美国沃芬医疗器械有限公司)测定凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)水平。

1.5.3肝功能指标：2组产妇于输血前及输血后12 h采集静脉血3 ml，应用BK-200全自动生化分析仪(济南泰医生物技术有限公司)检测天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)水平。

1.5.4输血反应：观察比较2组皮疹、发热、低血压及弥散性血管内凝血等输血反应发生情况。

1.5.5新生儿情况：观察2组新生儿窒息率及5 min Apgar评分。新生儿Apgar评分量表包括肌张力、脉搏、皱眉、动作、肤色及呼吸等维度，分值0～10分，得分越高表示新生儿身体状况越好；其中Apgar评分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。窒息率=窒息新生儿例数/分娩新生儿总例数×100%。

2 结果

2.1血流动力学指标比较 2组输血前SpO2、HR比较无差异(P>0.05)。输血后2组SpO2升高、HR降低，且观察组SpO2及HR均高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组剖宫产术中大出血产妇输血前后血流动力学指标比较

2.2凝血功能指标比较 2组输血前PT、FIB、APTT及TT比较无差异(P>0.05)。输血后2组PT、APTT及TT缩短，FIB升高，且观察组变化幅度均优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组剖宫产术中大出血产妇输血前后凝血功能指标比较

2.3肝功能指标比较 2组输血前、输血后组间及输血前后组内AST、ALT、ALP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组剖宫产术中大出血产妇输血前后肝功能指标比较

2.4输血反应比较 观察组输血反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。2组均未发生弥散性血管内凝血等严重输血反应。

表5 2组剖宫产术中大出血产妇输血反应比较[例(%)]

2.5新生儿情况比较 2组新生儿均顺利娩出。观察组新生儿窒息率低于对照组，新生儿5 min Apgar评分高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表6。

表6 2组剖宫产术中大出血产妇输血后新生儿情况比较

3 讨论

近年，我国剖宫产术分娩率一直居高不下，有数据显示为15%～54%[8]，随我国2016年二孩政策全面放开，高危产妇数量逐年增多，因此导致的剖宫产大出血率也逐年升高[9]。剖宫产术中大出血是指产妇分娩时在短时间内大量出血，是剖宫产最严重的并发症。有研究发现，剖宫产术中大出血多与子宫收缩力不足、胎盘滞留、凝血功能障碍、胎盘前置、胎盘植入、胎盘早剥等因素有关[10]。产妇一旦发生剖宫产术中大出血，会导致失血性休克，直接危及母婴生命安全，据报道英国每百万孕妇中就有8.5例死于剖宫产大出血[11]，故及时输血抢救十分必要。

既往挽救剖宫产大出血产妇的首要方法为异体输血，但其具有输血相关传染疾病、排斥反应、费用昂贵、血源紧张、输血反应多等诸多不利因素，后来逐渐被ICS所取代[12]。但ICS应用之初，因血液回收处理措施不严谨，羊水及胎儿血常被混合输入产妇体内，极易引起羊水栓塞和各种排斥反应，严重威胁产妇生命安全，但上述问题现已完全攻克，可放心应用。ICS是将患者自身出血经特殊回收装置收集起来，再行抗凝、多层过滤、分离、洗涤等处理，最终将纯净浓缩红细胞悬液回输患者体内的一种输血治疗方式，具有操作简单、快速、输血反应少等优点[13]。ICS对输血者无特殊要求，无异体输血血型匹配、血液相容性等问题，并可避免浪费血资源，防止输血相关传染疾病和免疫性输血反应发生，同时还能缓解免疫功能抑制，促进产妇术后恢复[14]。故此本研究对剖宫产术中大出血产妇采用ICS，观察其对血流动力学、凝血功能及安全性的影响。

本研究结果显示，输血后2组SpO2升高、HR降低，且观察组SpO2及HR均高于对照组。提示ICS能有效稳定剖宫产术中大出血产妇术中血流动力学，原因可能在于术中ICS可通过及时回收产妇失血，并快速将红细胞回输至产妇体内，从而维持血循环稳定[15]。干预机体凝血功能障碍对控制剖宫产术中大出血产妇出血十分重要。APTT可反映机体内源性凝血有无异常及凝血因子Ⅳ、Ⅷ、Ⅵ、Ⅻ水平。PT时间延长常见于先天性或获得性凝血因子缺乏，可反映凝血因子Ⅹ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅱ水平，可用于剖宫产术中大出血产妇输血治疗的预后评估。FIB是一种由肝脏合成的糖蛋白化合物，在凝血过程中起重要作用。当患者凝血功能下降时，其凝血指标TT、APTT、PT均明显延长，FIB明显降低，进而加重出血。本研究显示，输血后2组PT、APTT及TT缩短，FIB升高，且观察组变化幅度均优于对照组，提示ICS更有利于剖宫产术中大出血产妇血流动力学稳定。

有文献报道异体输血后患者因血液病毒本身对肝细胞的杀伤作用、宿主免疫因素、超敏反应及病毒诱导细胞凋亡等因素对肝细胞造成损伤；而ICS血液来源于自身，可有效避免外来病毒感染和自身免疫反应，对肝脏有一定保护作用[16]。本研究结果显示，2组输血前后组内AST、ALT、ALP比较差异均无统计学意义，分析原因与本研究选取病例数较少、观察时间短及对照组处置得当无异体输血感染发生有关。采用ICS可减少甚至避免由于异体输血而造成输血反应的发生，有效防止血源性疾病的传播，且可减少血液污染[17]。本研究结果显示，观察组输血反应发生率低于对照组，且未发生弥散性血管内凝血等严重输血反应，笔者认为得出此结果的原因与ICS可避免血源性疾病的传染有极大关系。本研究还观察了新生儿状况，2组新生儿均顺利娩出，观察组新生儿窒息率低于对照组，新生儿5 min Apgar评分高于对照组，提示ICS能有效降低剖宫产术中大出血产妇不良妊娠结局发生率，分析原因可能与ICS血液来源更加安全有关。

笔者复习文献总结ICS注意事项如下：①所需用品均应严格无菌操作原则；②负压吸引时，为避免过大负压损伤血红细胞，-150～-200 mmHg为适宜的负压调整范围(本文即是如此)，并保持吸引头在血液-空气界面以下；③在吸引术中失血时应注意充分抗凝，尤其应注意抗凝剂滴速，应宁快勿慢，同时采用大容量洗涤液洗涤回收血液；④应据输血个体情况选择回输血液时机，为避免破坏血红细胞，回输时应仅靠血液重力回输，禁止加压回输[18]。

综上，与异体输血相比，ICS能更好维持剖宫产术中大出血产妇血流动力学稳定，促使机体凝血功能恢复，对肝功能无损伤，安全性高，且能降低产妇不良妊娠结局发生率。