巨大儿预测方法的研究进展

余 梅，张国英

胎儿体质量是反映胎儿生长发育、宫内异常妊娠情况的重要指标。胎儿在宫内的生长发育受遗传因素、母体营养状况和疾病情况等多种因素影响。巨大儿通常是指胎儿或新生儿体质量≥4000 g[1]。巨大儿的发病率国内约7.0%，国外约15.1%[2]，常导致不良妊娠结局，准确预测巨大儿能够为临床医师诊治妊娠期合并症与并发症、决策分娩方式、制订分娩后处理措施提供参考。二维超声(2D-US)是目前应用最广泛且相对精确的估测胎儿体质量的方法，其主要是通过体质量估算公式计算得到超声估测胎儿体质量(SEFW)。然而，超声估测巨大儿的体质量与实际体质量相比存在较大误差。SEFW预测巨大儿的特异度达92.0%，敏感度仅为56.0%，其排除价值远远高于诊断价值[3]。此外，各种临床、技术因素及超声检查距分娩的时间间隔等都可能影响SEFW的准确性。近年来，越来越多的生物学参数、预测方法被用于监测胎儿宫内生长发育情况，为巨大儿的预测提供了更准确的方法。

1 胎儿发育及体质量增长

胎儿发育指随着孕周增加，骨骼生长和器官质量增加，从而体质量不断增长，其取决于母体、胎儿因素和胎盘功能，三者相互作用。母体患影响子宫胎盘灌注的疾病、不良生活习惯、服用药物等都可能会造成胎儿发育异常。胎盘是负责将营养物质和氧气输送到胎儿的器官，对维持胎儿正常发育至关重要，营养物质的缺乏或过量都可能导致胎儿发育异常[4]。肝脏是胎儿代谢的主要场所，来自胎盘的营养分配和利用都通过其完成，研究发现胎儿肝脏血流量增加会使胎儿体质量增长过度[5]。此外，胎儿先天性代谢异常、染色体异常、遗传因素等也会影响其发育。胎儿在宫内生长发育也需要适宜的子宫内环境，胰岛素、胰岛素样生长因子、瘦素以及甲状腺激素等多种激素能够调控胎儿体质量的增长，甚至环境中存在的各种化学物质也能通过胎盘对胎儿造成影响[6]。巨大儿是胎儿发育异常的表现之一，常与妊娠期糖尿病(GDM)、肥胖和妊娠期体质量增加过多有关。母体肥胖和GDM具有共同的代谢特征，如胰岛素抵抗增加、高血糖和高胰岛素血症[7]。

2 巨大儿的预测方法

2.22D-US

2.2.1胎儿体质量相关的生物学参数：常规用于估测体质量的胎儿生物学参数主要包括双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)和股骨长度(FL)。在妊娠晚期，胎头测量的准确性会受胎头下降及过度俯屈的影响而降低；FL的生长速度减慢，与胎儿体质量的相关性会减弱；而此时胎儿体质量的增加主要与腹部脂肪的堆积及肝糖原的存储有关，能通过测量AC反映。研究发现AC是预测巨大儿体质量的最佳参数，其预测巨大儿的准确性与SEFW相当，且具有更高的敏感度[9-10]。然而AC的测量易受胎儿体位、呼吸运动、羊水量等影响，测量误差较大。此外，部分巨大儿在发育过程中组织重新分布，比例特点和正常体质量胎儿不同，研究发现FL/AC、HC/AC、AC×FL等也有助于预测巨大儿[11]。

2.2.2超声软指标:胎儿体内70%～90%的脂肪是皮下脂肪[12]。胎儿皮下软组织包含肌肉及脂肪，因此可以通过测量皮下软组织厚度估测胎儿体质量[13]。软组织厚度值可以在胎儿身体的各个部位测量，如上臂的肱骨皮下、大腿的股骨皮下及前腹壁。将软组织厚度值添加到常规生物测量中，能显著提高预测巨大儿的敏感度和特异度。妊娠晚期胎儿前腹壁厚度用于预测巨大儿时与AC具有类似的性能，且容易测量、可重复性强[14-15]；一项荟萃分析发现，联合胎儿腹部和大腿软组织超声测量预测巨大儿的敏感度为80.0%，特异度为95.0%[16]。此外，沉积在其他区域如脸颊、肋骨和臀部的脂肪，也可用于预测胎儿体质量，但这些区域脂肪量测量的准确性尚未得到验证。

肝脏是胎儿的物质转化及代谢中心，营养物质在肝脏转化为糖原后储存于此，当胎儿体内出现营养过剩时，肝脏体积也相应变大。通过超声测量胎儿肝脏长度(LL)、肝脏面积均有助于预测巨大儿。LL联合AC、胎儿腹部脂肪量构建的模型对预测GDM巨大儿的敏感度高达93.8%，特异度为77.7%[17]。其他一些参数如心外膜脂肪组织厚度[18]、室间隔厚度[19]、胎儿“胸径+双侧上中臂直径”[20]等也可用于预测巨大儿，但关于这些参数的研究较少，仍需更多的临床研究验证。

2.2.3其他超声测量指标：研究发现，巨大儿的脐静脉血流量(UVBF)增加，脐动脉搏动指数(PI)降低，妊娠晚期脐血流多普勒超声参数与SEFW联合预测巨大儿的价值较高[21]。另外，妊娠早期UVBF有助于更早预测巨大儿[22]。但在临床实践中UVBF的测量比较困难，测量中的较小误差可能会导致绝对流量计算中的较大误差。羊水量增多可能与母体血糖控制不佳有关，而高血糖会导致胎儿过度发育。一项前瞻性研究结果显示，SEFW联合羊水指数预测巨大儿的阳性预测值、似然比均高于单独使用SEFW[23]。生长速度指两次或多次测量某一参数相差的数值除以时间间隔，胎儿发育速度较快与巨大儿发生风险及死亡率增加相关，但对巨大儿的诊断价值不高[24]。

2.2.5母体因素：胎儿体质量相关的母体因素若被忽略，将会导致超声预测体质量产生误差。研究发现，巨大儿的假阳性诊断与高龄产妇、多产、羊水过多、前置胎盘有关，而假阴性诊断与母亲患糖尿病、高血压病、羊水过少和头先露有关[28]。MAZOUNI等[29]结合SEFW、孕次、母亲种族和体质量指数构建模型来预测巨大儿，与单独SEFW比较，所建模型具有更好的准确度。HART等[30]在分娩巨大儿的人群中结合超声生物学参数和母亲体质量建立公式[logeEFW=7.6377445039+0.0002951035×孕产妇体质量+0.0003949464×HC(mm)+0.0005241529×AC(mm)+0.0048698624×FL(mm)]，与其他广泛接受的体质量估算公式相比，其估测胎儿体质量的误差较小，然而，有研究发现该公式不能预测出生体质量≥4500 g的胎儿[31]。

2.3三维超声(3D-US) 在预测巨大儿方面，2D-US具有更高的敏感度，而3D-US具有更高的特异度和阳性预测值[32]。测量胎儿大腿、手臂和躯干的体积来估算胎儿体质量，能够显著缩小误差。但由于其不规则的组织形态，肢体体积很难在2D-US成像中准确测量，而3D-US在此方面具有优势[33]。3D-US用于预测胎儿体质量耗时长，技术要求和设备要求高，因而限制了其大范围应用。国内一项研究研发了一个3D-US半自动测量肢体容积技术的联合模型，其操作时间约为2 min，大幅缩短了检查时间，预测巨大儿的敏感度和特异度分别为87.5%和91.7%[10]。也有研究提出可以先通过2D-US筛查出过度生长的胎儿，然后用3D-US评估2D-US筛查阳性的病例，以确认或排除2D-US筛查出的胎儿生长过度，能显著提高巨大儿的诊断性能[32]。

2.4磁共振成像(MRI) 胎儿MRI多应用于胎儿畸形或疾病的诊断，国内关于MRI评价胎儿发育状况以及估计胎儿体质量的研究相对较少。MRI主要通过测量胎儿头部、肢体、躯干等部位的体积，并应用回归公式获得胎儿体质量估计值。系统回顾和荟萃分析表明，MRI估测胎儿体质量准确性明显高于2D-US[3]。然而，MRI测量胎儿体积存在不可控性，当胎儿肢体、躯干做相对运动时，测量体积结果偏差较大,且其操作费时、费用高，难以在临床推广。

2.5血清生物标志物 有研究发现，微小RNA(miRNA)，特别是miRNA-21是巨大儿的可靠标志物[34]。激素标志物如脂联素、胰岛素样生长因子-1，血清代谢物如葡萄糖、1,5-脱水葡萄糖醇和糖化血红蛋白也被证明有助于预测巨大儿[35]。胎盘催乳素在胎儿和胎盘发育中起关键作用，也与巨大儿相关[35]。然而，目前关于巨大儿的血清学标志物的研究少，临床应用范围受限。

2.6其他 机器学习技术是一种可以发现数据集中复杂关系的计算机程序，如人工神经网络、集成学习，能够识别传统线性统计分析无法检测到的复杂生物数据集中模式或结合多种模型的优势，理论上可以拟合任意非线性函数但不会过度拟合。使用机器学习技术用于预测巨大儿明显优于传统回归公式[36]。然而机器学习技术建立模型需要的样本量大，并且只适用样本来源的单中心，推广性差。胎儿宫内生长曲线指利用胎儿生物特征和估计胎儿体质量，通过数学模型计算获得。Hadlock法得到的胎儿生长曲线根据地域(不同种族)调整可得到半定制胎儿生长曲线，采用这种方法制定地区特异性的生长曲线，能够提高对胎儿过度发育的识别能力，对巨大儿的识别有一定帮助。

3 小结

准确预测巨大儿一直是产科的一大难题。尽管一些超声估算体质量公式在估计胎儿体质量的平均误差和绝对误差方面显示出优势，但巨大儿检出率仍不理想。国内外报道了许多用于预测巨大儿体质量的参数，但缺乏成熟的标准，应用于临床尚需大规模研究和验证。虽然3D-US和MRI预测巨大儿准确性较2D-US高，但其操作难度大、耗时长、成本高的特点限制了其广泛应用。考虑到母亲的身高、体质量等因素可以改善巨大儿的预测，但临床效果不太显著。巨大儿的生物标志物尚需进一步研究，以便能更准确地筛查出高危胎儿，减少不良围产结局的发生。

总之，目前尚无预测巨大儿的最优方法，对于不同的诊疗条件及检查对象，临床医生仍然要选择适宜的评估方法给予孕妇相应的产前指导并做出针对个体的临床决策方案，为良好的母儿结局创造条件。