CBP联合治疗重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征临床效果及对免疫功能、预后影响

李 冉，张进进，吴章碧

重症急性胰腺炎常出现胰腺实质出血、坏死,导致胰腺及周围组织发生炎症、坏死现象，坏死物质和胰蛋白酶进入血液循环引发全身炎症反应综合征，从而影响重要器官功能[1]。重症急性胰腺炎患者常因胰蛋白酶的活化和消化而并发多器官功能障碍综合征(MODS)，重症急性胰腺炎合并MODS患者具有发病急和病情进展快的临床特点，且病死率较高[2]。炎性因子介导的炎症反应在重症急性胰腺炎的发生和发展过程中具有重要作用，故如何快速地清除机体炎性因子，抑制炎症反应是改善此类患者预后的关键[3]。连续性血液净化(CBP)是一组体外生命支持技术，为所有持续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[4]。病情危重患者采用CBP治疗可清除体内有害物质，利于病情恢复。本研究探讨CBP联合治疗重症急性胰腺炎合并MODS患者临床效果及对免疫功能、预后影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月—2021年11月我院收治的符合纳入及排除标准的重症急性胰腺炎合并MODS 105例，按照治疗方案不同将其分为观察组54例和对照组51例。观察组男34例，女20例；年龄38～69(55.08±6.64)岁；病程2～5(3.91±0.58)d；病因：高脂血症24例，胆结石19例，过度饮酒11例。对照组男32例，女19例；年龄37～68(54.73±6.59)岁；病程2～4(3.27±0.43)d；病因：高脂血症23例，胆结石17例，过度饮酒11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均符合重症急性胰腺炎诊断标准[5]；②均符合MODS相关诊断和分期标准[6]；③临床资料完整；④患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①免疫功能异常者；②凝血功能异常者；③认知功能欠缺，无法正常交流者。

1.2治疗方法 对照组采用常规综合治疗，并根据患者不同临床症状予相应治疗，其中有胆管梗阻症状者行胆管引流治疗，胆源性胰腺炎者行内镜下鼻胆引流术，呼吸窘迫者行机械通气，腹膜炎者行腹腔引流治疗[7]。观察组采用常规综合联合CBP治疗，即在常规综合治疗基础上予CBP[连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) ]治疗，置换液采用前稀释法输入，流量为2000～3000 ml /h，血流量150～200 ml/min，超滤量根据每位患者病情、容量负荷调整而定，采用枸橼酸抗凝，若患者伴有严重肝功能损伤则使用低分子肝素抗凝或无肝素化抗凝。若患者体温<38 ℃，心率<90/min，呼吸频率<20/min，尿量>30 ml/h，说明临床症状减轻，可停止CVVH[8]。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效：治疗后7 d对患者临床效果评价[9]。显效：临床症状消失，实验室和影像学检查各指标正常；有效：临床症状基本消失，肝肾功能基本恢复正常；无效：临床症状未发生明显变化，甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2炎性因子：治疗前和治疗后1 d抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，应用离心机以3000 r/min离心15 min，取上清液。采用酶联免疫吸附试验法检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.3免疫功能：治疗前和治疗后1 d抽取患者清晨空腹外周血5 ml，应用BriCyte E6流式细胞检测仪检测CD4+和CD8+，并计算CD4+/CD8+。CD4+越高，CD8+越低，患者免疫功能越好[10]。

1.3.4预后情况：治疗后28 d对所有患者近期预后观察，内容包括感染率[11]和病死率，并采用急性生理与慢性健康评分量表Ⅱ(APACHEⅡ)评分[12]对患者情况进行评价，APACHEⅡ评分总分71分，分值越高表明患者身体状况越差、预后越差。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后7 d，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组重症急性胰腺炎合并MODS治疗后7 d临床效果比较[例(%)]

2.2炎性因子比较 治疗前，2组CRP、IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平2组均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症急性胰腺炎合并MODS治疗前后炎性因子比较

2.3免疫功能比较 治疗前，2组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1 d，2组CD4+和CD4+/CD8+较治疗前升高，CD8+较治疗前降低；观察组CD4+和CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症急性胰腺炎合并MODS治疗前后免疫功能比较

2.4预后情况比较 治疗后28 d，2组感染率和病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组重症急性胰腺炎合并MODS治疗后28 d预后情况比较

3 讨论

重症急性胰腺炎疾病发展过程中常易引发MODS，其发病机制复杂，主要包括炎性代谢产物损伤、微生物毒素作用、胰蛋白酶学说和细胞损伤机制等。目前，对重症急性胰腺炎合并MODS发病机制多数学者倾向于胰蛋白酶学说为基础，炎症反应过度和后期免疫抑制引发MODS[13]。

胰腺内胰酶被激活，意味着自身胰腺组织被消化，从而会导致出血和坏死等现象。免疫细胞在调控机体免疫功能中发挥重要作用，其中中性粒细胞与巨噬细胞、淋巴细胞等一起介导并放大重症急性胰腺炎的炎症级联反应，与白细胞介素和TNF-α等诸多促炎、抑炎因子共同作用，最终引发MODS[14]。有研究报道炎性因子往往通过自分泌和旁分泌等方式在肝内发挥协同作用，造成肝损伤；炎性因子只要到达肝脏后，就会对肝脏进行强力攻击，造成肝功能下降并释放CRP[15]。CRP、IL-6和TNF-α作为常见炎性因子，水平升高会刺激释放其他炎性因子和氧自由基，对机体临界屏障和组织等造成损伤。除此之外，在重症急性胰腺炎合并MODS患者中外周血淋巴细胞亦会发生重大变化。有学者观察发现重症急性胰腺炎合并MODS患者CD4+与CD8+T淋巴细胞比例显著改变，CD4+和CD4+/CD8+均明显降低，CD4+凋亡增加，即CD4+和CD8+发生的差异性凋亡导致了T淋巴细胞亚群的比例失调[16]。近年来，有文献报道T淋巴细胞数量变化和分布差异与重症急性胰腺炎合并MODS患者全身炎症反应和组织损伤具有密切关系[17]。CBP通过合成膜纤维弥散、对流、超滤、吸附，并减少炎性介质产生，可有效清除血液中小分子毒素和代谢产物，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，还可给予患者一定营养支持[18]。李峰[19]报道CBP应用于重症急性胰腺炎合并MODS患者可有效改善血液流变学和炎症反应。本研究结果显示，治疗后7 d，观察组总有效率高于对照组；治疗后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平观察组低于对照组，观察组CD4+和CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组。说明CBP联合治疗重症急性胰腺炎合并MODS患者临床效果显著，且可降低炎性因子水平，改善免疫功能。推测其原因在于两方面，其一CBP利用高分子材料过滤器的吸附作用可清除机体炎性因子；其二CBP通过清除体内毒素和炎性介质，可减少毒素的免疫麻痹作用，降低对器官损伤。

此外，重症急性胰腺炎合并MODS病死率较高，故关注该病预后情况极为重要。APACHEⅡ评分包括急性生理学、年龄和慢性健康状况等12项指标，敏感度和特异度较高，被广泛应用于危重疾病预后情况评价，其分值越高代表预后越差[20]。本研究结果显示，治疗后28 d，观察组APACHEⅡ评分低于对照组。说明CBP联合治疗重症急性胰腺炎合并MODS患者预后情况良好。

综上所述，CBP联合治疗重症急性胰腺炎合并MODS效果显著，可降低炎性因子水平，改善免疫功能，且预后情况良好。