吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗对三阴性乳腺癌患者Ki-67、MMP-9、VEGF及预后的影响

韩晓军，苏 梅，杨 巧，徐国强，甘继美

乳腺癌是全世界女性发病率最高的恶性肿瘤，严重危害女性生命健康[1]。FARES等[2]研究发现，乳腺癌发生和发展过程中有多种蛋白共同参与。三阴性乳腺癌为乳腺癌中病死率最高且最易复发的类型，治疗难度大，是临床关注的焦点[3]。目前，临床针对乳腺癌的新辅助化疗常采用EC方案(吡柔比星+环磷酰胺)。吡柔比星是临床治疗乳腺癌常采用的半合成蒽环类抗肿瘤制剂，但易出现耐药性[4]。环磷酰胺为细胞周期非特异性抗肿瘤制剂[5]。EC方案能在一定程度上降低乳腺癌肿瘤分期、缩小肿瘤体积及提高患者远期生存率，但有学者指出该新辅助化疗方案治疗乳腺癌效果未能达到临床预期[6]。白蛋白结合型紫杉醇是NCCN指南推荐的治疗乳腺癌的紫杉醇新剂型，为紫杉醇和人血白蛋白的无溶剂胶体悬浮液，以纳米微粒蛋白为载体，可选择性作用于肿瘤细胞，提高局部作用浓度，有效抑制肿瘤细胞分裂、缩小肿瘤体积，且毒副反应发生率低，对乳腺癌患者在延长疾病进展时间和提高客观缓解率方面较传统溶剂型紫杉醇更为优秀[7]。细胞增殖核抗原(Ki-67)是一种核蛋白，是判断肿瘤良恶性程度及侵袭力的重要标志物[8]。基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水解活性较强，可诱导肿瘤细胞破坏基底膜屏障，促进肿瘤细胞增殖和侵袭[9]。血管内皮生长因子(VEGF)在恶性肿瘤发生和发展中起重要作用。本研究探讨吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗对三阴性乳腺癌患者Ki-67、MMP-9、VEGF及预后的影响，以期为三阴性乳腺癌新辅助化疗提供更为有效的方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月—2018年5月我院收治的三阴性乳腺癌72例的临床资料。纳入标准：①经活组织病理检查确诊为三阴性乳腺癌[10]，且具有手术治疗指征；②无其他恶性肿瘤史；③均为单侧发病；④患者和(或)其家属均签署相关知情同意书；⑤临床资料完整。排除标准：①合并严重免疫功能障碍者；②合并严重精神性疾病、无法正常沟通者；③新辅助化疗失败或中断者；④临床资料欠缺者。根据化疗方案不同将三阴性乳腺癌72例分为观察组和对照组2组各36例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

表1 2组三阴性乳腺癌一般资料比较

1.2治疗方法 2组化疗前均予地塞米松口服防止过敏反应发生、盐酸托烷司琼静脉注射防止胃肠道不适、免疫干预、维持水电解质平衡及护肝等基础治疗，化疗开始后定期复查血常规及肝肾功能，每2周B超检查乳腺情况，观察患者肿瘤体积变化，以确定最佳手术治疗时机。2组均于新辅助化疗后1个月内行乳腺癌根治术[11]。

对照组采用吡柔比星和环磷酰胺新辅助化疗，吡柔比星(深圳万乐药业有限公司袁国药准字H10930105)50 mg/m2第1天静脉滴注；环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020857)500 mg/m2第1天静脉滴注，21 d为1个周期。观察组采用吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗，吡柔比星和环磷酰胺用药方法同对照组，白蛋白结合型紫杉醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183378)260 mg/m2，第1和8天静脉滴注，30 min内滴注完毕，21 d为1个周期。2组均连续化疗3个周期后评价效果。

1.3观察指标

1.3.1化疗前后Ki-67阳性情况及MMP-9相对表达量：化疗前后取2组活检组织，采用免疫组织化学法检测Ki-67阳性情况。由2名高年资病理医师双盲法判读，以高倍镜下肿瘤细胞核内见均匀点状或弥散状棕黄色染色视为阳性，阳性细胞占全部细胞比例即为阳性比，若阳性比≥10%为阳性，其中阳性比<10%为阴性，10%～25%为弱阳性，25%～50%为中等阳性，≥50%为强阳性[12]。免疫组织化学检测试剂盒购自上海碧云天生物公司。化疗前后取2组活检组织，经电泳、转磨、封闭、抗孵育、洗膜、二抗孵育和显色等步骤，以甘油醛-3-磷酸脱氢酶为内参照，分析蛋白条带，以目的蛋白条带灰度值/内参条带灰度值作为相对表达量，检测MMP-9相对表达量。

1.3.2化疗前后VEGF：化疗前后取2组清晨空腹静脉血4 ml，离心机(长沙湘智离心机仪器有限公司，半径10 cm)2000 r/min离心5 min，取上清采用酶联免疫吸附试验法检测VEGF-a和VEGF-b水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。

1.3.3化疗过程中毒副反应：观察记录2组化疗过程中毒副反应，包括血白细胞下降、恶心呕吐、肝功能指标异常、心律失常和脱发。血白细胞下降指血白细胞计数<4×109/L；肝功能指标异常指血丙氨酸转氨酶>40 U/L、天冬氨酸转氨酶>40 U/L、碱性磷酸酶>30 U/L；心律失常为心电图检测心脏搏动频率和(或)节律出现异常，正常心率为60～100/min。

1.3.4术后随访生存情况：采用电话、短信和回院复查等方式随访3年，记录随访过程中2组总生存率。

2 结果

2.1化疗前后Ki-67阳性情况和MMP-9相对表达量比较 化疗前，2组Ki-67阳性率和MMP-9相对表达量比较差异无统计学意义(P>0.05)。化疗后，Ki-67阳性率和MMP-9相对表达量2组较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组三阴性乳腺癌化疗前后Ki-67阳性情况和MMP-9相对表达量比较

2.2化疗前后VEGF比较 化疗前，2组VEGF-a和VEGF-b比较差异无统计学意义(P>0.05)。化疗后，VEGF-a和VEGF-b 2组均较化疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组三阴性乳腺癌化疗前后VEGF比较

2.3化疗过程中毒副反应比较 化疗过程中，2组各毒副反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。2组化疗过程中毒副反应均较轻，经相应对症处理皆可耐受并好转，未影响后续化疗。

表4 2组三阴性乳腺癌化疗过程中各毒副反应比较[例(%)]

2.4术后随访生存情况比较 术后1年，2组总生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2和3年，观察组总生存率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组三阴性乳腺癌术后随访生存情况比较[例(%)]

3 讨论

有文献报道，我国三阴性乳腺癌发病率每年以3%～4%的速度不断升高[13]。因三阴性乳腺癌严重威胁女性患者身心健康及生命安全，故其诊治受到临床工作者的广泛关注。三阴性乳腺癌是一种治疗难度较高的肿瘤性疾病，患者预后较差，有效控制肿瘤增长和转移是保障患者生命的关键。

新辅助化疗是指对非转移性肿瘤在局部治疗(手术或放疗)及全身系统性治疗前进行全身性化疗，近年已被广泛应用于恶性肿瘤的临床治疗。既往文献报道，三阴性乳腺癌患者通过新辅助化疗可缩小原发病灶，提高根治术中保乳率，且不会影响患者预后[14]。目前，临床上乳腺癌新辅助化疗常采用EC方案(吡柔比星+环磷酰胺)。吡柔比星进入机体后干扰肿瘤细胞DNA合成，阻止肿瘤细胞进入G期，从而达到抗肿瘤目的，但易出现耐药性，特别是对于晚期或复发性转移乳腺癌[15]。环磷酰胺可同时影响DNA和RNA功能，与DNA交叉联结抑制DNA合成；进入机体后经肝脏微粒体功能氧化酶作用分解为醛磷酰胺，进而进入肿瘤细胞通过磷酸酶及磷酰胺酶水解后分解为酰胺氮芥和丙烯醛，前者具有肿瘤毒性作用，可有效杀伤肿瘤细胞[16]。EC方案新辅助化疗虽然有一定效果，但有学者指出其效果未能达到临床预期[6]。因此，临床亟须寻找新的新辅助化疗方案。近期研究发现，白蛋白结合型紫杉醇是以人血白蛋白为载体的新型紫杉醇类化疗制剂，能与血管内皮细胞膜特异白蛋白受体结合进入癌灶，将紫杉醇经胞吞形式运入胞内，缩短药物在血液内的停留时间，进而降低了药物毒副反应，提高了治疗安全性；并能经白蛋白受体穿胞途径和肿瘤细胞外间质酸性分泌蛋白途径，提升肿瘤外药物浓度，有效抑制肿瘤细胞分裂(使癌细胞停滞于G和M期)、缩小肿瘤体积[17]。因此，本研究探讨吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗对三阴性乳腺癌患者效果及预后的影响。

Ki-67标记增殖性细胞核，参与了肿瘤的侵袭及转移过程，可敏感反映恶性肿瘤的增殖及侵袭能力。石国建等[18]认为Ki-67对恶性肿瘤的诊断和预后评估有重要指导意义。有研究发现，Ki-67与三阴性乳腺癌细胞凋亡密切相关，在三阴性乳腺癌组织中存在Ki-67过表达现象[19]。MMP-9能调控基质降解平衡，其过表达可促进肿瘤向邻近组织浸润，诱导肿瘤微淋巴管及微血管形成，为肿瘤的生长和转移创造有利条件[20]。三阴性乳腺癌患者可通过检测Ki-67及MMP-9表达水平指导临床治疗。本研究结果显示，化疗后，Ki-67阳性率和MMP-9相对表达量2组较治疗前降低，且观察组低于对照组，与既往研究结果一致[21]。说明相较吡柔比星联合环磷酰胺新辅助化疗来说，吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗可更有效抑制三阴性乳腺癌患者肿瘤细胞增殖和转移。

在肿瘤发生和发展过程中常伴有新血管生成，乳腺癌的生长和转移与血管生成关系密切，VEGF可参与肿瘤内皮细胞活化和迁移等过程，调控肿瘤血管内皮细胞变化，诱导肿瘤血管新生，VEGF-a和VEGF-b为VEGF常见亚型[22]。本研究结果显示，化疗后，VEGF-a和VEGF-b 2组均较化疗前降低，且观察组低于对照组。提示吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗更利于抑制三阴性乳腺癌患者肿瘤细胞血管新生。本研究结果还显示，化疗过程中，2组各毒副反应发生率比较差异无统计学意义；术后1年，2组总生存率比较差异无统计学意义；术后2和3年，观察组总生存率高于对照组。提示采用吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗不但可一定程度提高三阴性乳腺癌术后总生存率，且未增加化疗毒副反应，安全性较好。

综上所述，三阴性乳腺癌患者采用吡柔比星、环磷酰胺联合白蛋白结合型紫杉醇新辅助化疗可显著降低Ki-67阳性率、MMP-9相对表达量及VEGF水平，提高术后总生存率，且未增加化疗毒副反应。