门诊清创缝合术后换药间隔时间对伤口愈合的影响

刘晓丽

（东北师范大学医院外科，吉林 长春，130000）

随着我国当前交通事业、建筑事业的快速发展，开放性创伤数量明显增多，累及躯干、头颅、四肢等部位，损害患者机体健康，降低生活质量，甚至危及生命安全[1-2]。针对开放性创伤的处理，以及时清创为首选，改善局部组织修复条件。所以清创术在伤口愈合过程中占据了重要的地位，通过清除污染、坏死的组织，缝合切口，减少污染程度，甚至提高伤口清洁度，达到一期愈合目的，以维持伤口部位的形态及功能[3-4]。伤口换药是保证清创缝合术后患者伤口愈合的重要操作，控制感染，促进肉芽组织的正常生长及伤口愈合[5-6]。值得注意的是，清创缝合术后伤口的渗血情况容易增加创面感染风险，如若伴有活动出血，则会造成伤口处于血液当中，影响组织修复，延长愈合时间。此外，血痂的形成易压迫创面，诱导炎性反应加剧，造成机体免疫功能紊乱，降低机体抵抗力，诱发创面感染[7-9]。所以做好伤口的换药处理对伤口愈合起到至关重要的作用。有研究指出，清创缝合术后切口愈合状况与换药间隔时间存在一定的联系[10]。因此，确定统一换药间隔时间已成为保证清创缝合术后伤口愈合的关键所在。本次研究选择东北师范大学医院清创缝合术患者开展研究，探究换药间隔时间对其影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2021年12月东北师范大学医院接诊的清创缝合术患者86例，按照随机抽签法分为两组，每组43例。对照组男23例，女20例；年龄20～67岁，平均年龄（45.33±5.17）岁；伤口直径0.4～12.0 cm，平均伤口直径（7.45±1.17）cm；伤口部位为躯干18例、四肢14例、头部11例。观察组男24例，女19例；年龄21～66岁，平均年龄（46.15±6.05）岁；伤口直径0.4～12.0 cm，平均伤口直径（8.15±1.20）cm；伤口部位为躯干20例、四肢13例、头部10例。上述两组基线资料（平均年龄、性别结构、伤口部位等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已取得东北师范大学医院医学伦理委员会的批准。患者对本研究内容、目的均已知晓，并签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①接受清创术患者；②神志清楚，理解、沟通等能力正常，依从性良好。

排除标准：①认知障碍者；②患心理疾病者；③合并占位性病变、凝血功能障碍、传染性疾病、重要脏器功能衰竭等；④研究过程中因自身原因主动退出者。

1.3 方法

所有患者均进行清创缝合术。（1）术前准备。全面评估患者病情实际状况，针对合并休克者，及时进行抢救，确定休克好转，再进行清创处理。针对颅脑、腹部存在轻微伤者，先进行处理；四肢闭合性损伤者，应进行检查，确定有无骨折；伤口较大者，进行预防性抗生素治疗。（2）麻醉。上肢清创者以腕部/臂丛神经阻滞麻醉为主；下肢清创者以硬膜外麻醉为主；创伤较严重者以全身麻醉为主。（3）清洁皮肤。使用一次性无菌敷料保护伤口，再对周围皮肤组织进行常规清洗，如使用汽油擦掉油污，再用蘸有消毒皂水的软毛刷刷洗皮肤，用温水冲净；再换另一只软毛刷刷洗一遍，取纱布擦干皮肤；取适量1%过氧化氢溶液进行冲洗，之后用氯化钠溶液反复冲洗，最后用碘伏消毒液清洗、消毒。（4）充分暴露伤口。予以清创处理，如浅层伤，以切除伤口周围不整皮肤边缘0.2～0.5cm为宜，配合止血，清除异物、血凝块，辅以无菌氯化钠溶液冲洗；深层伤口，以完整切除腐肉、坏死组织为主，视情况扩大清创范围，注意充分止血。（5）根据伤口部位及实际状况，采取相应的缝合处理。

对照组于清创缝合术后每隔1天进行一次换药。（1）换药时按照无菌操作原则切开伤口的外层敷料，再用适量氯化钠溶液浸湿内层敷料，并用无菌镊子将其取下，如若出现少量渗血则用无菌纱布进行压迫止血即可。（2）准备0.5%碘伏棉球，或是75%酒精棉球，按照由内到外原则常规消毒伤口周围皮肤组织，之后用浸湿0.9%氯化钠溶液的棉球清洗伤口。（3）结合伤口的大小、部位等，修剪无菌纱布，使其较伤口边缘超出1～2 cm左右，完全覆盖伤口，再辅以无菌敷料覆盖纱布，用弹力绷带进行妥善固定，注意保持松紧度适宜，避免造成患者的不适。

观察组于清创缝合术后第1天进行首次换药、第2天进行第2次换药，之后改为每隔3天进行一次换药至伤口拆线即可。换药的操作步骤与对照组相同。

在伤口换药过程中，需注意以下事项：（1）重视患者隐私的保护及保暖工作的落实。（2）揭开敷料时保持动作轻柔，避免暴力操作，若敷料粘紧伤口，应用氯化钠溶液浸湿敷料，再用摄子夹取氯化钠溶液棉球轻轻按压创面，按照伤口长轴方向缓慢揭开敷料。（3）严格执行双手持摄法，一个摄子专门负责清洗伤口，保持两摄子互不相碰，按由内至外原则环状消毒不规则形状伤口，再依次消毒伤口、针眼、缝线及周围皮肤，注意消毒范围在敷料边缘之外。（4）换药时注意评估、记录伤口愈合状况。（5）伤口敷料需装入黄色医疗垃圾袋内集中处理。

1.4 观察指标

伤口愈合情况。伤口愈合分级标准：甲级愈合，伤口愈合完好，无感染、血肿、渗血等表现；乙级愈合，伤口愈合不佳，伴有不同程度的感染、渗血及血肿等表现，无化脓现象；丙级愈合，伤口感染、渗血等严重，出现化脓性炎症，需要切开引流处理，清除感染、肉芽组织后再缝合[11]。

并发症情况。对发生感染、血肿、痂皮损伤、肉芽增生患者进行统计、分析。并发症发生率＝（感染+血肿+痂皮损伤+肉芽增生）例数/总例数×100%。

伤口的疼痛程度、愈合时间及愈合率。疼痛程度判定标准：选择视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）量表为工具，评价患者伤口疼痛程度，该量表总分10分，分值越高，疼痛越严重，两者呈正比。伤口愈合率＝伤口愈合例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料表示为[n（%）]，组间差异行χ2检验，等级资料行非参数秩和检验；计量资料表示为（±s），符合正态分布，行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤口愈合情况比较

干预后，观察组伤口愈合分级较对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组伤口愈合情况比较 [n（%）]

2.2 比较两组伤口愈合率及并发症情况

干预后，观察组并发症发生率明显低于对照组，伤口愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 比较两组伤口的疼痛程度、愈合时间

干预后，观察组伤口VAS评分较对照组低，伤口愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组伤口的疼痛程度、愈合时间比较 （±s）

表3 两组伤口的疼痛程度、愈合时间比较 （±s）

组别 例数 伤口VAS评分（分） 伤口愈合时间（d）对照组 43 3.20±1.01 8.51±2.23观察组 43 2.35±0.43 7.20±1.07 t 5.078 3.473 P<0.001 0.001

3 讨论

结合临床实践观察，发现换药间隔时间的不同，会导致患者伤口疼痛程度、敷料与伤口粘连的程度、换药所需时间等方面存在明显的差异性[12]。丁健科[13]等人指出，头面部受伤患者在受伤后6 h以内进行清创缝合，组织愈合良好，且并发症少。周霞[14]指出，清创缝合术患者在术后平均2～3 d进行一次换药可加快伤口愈合，以及减少并发症，提高I期伤口愈合率。由此认为，合适的间隔时间换药可降低伤口感染风险，促进伤口愈合，缩短住院天数。研究指出，清创缝合术后伤口愈合与感染、出血、积液等方面因素有关，也与换药间隔时间存在一定的联系[15]。临床实践指出，清创缝合创面感染通常出现在术后48～72 h，如若术后首次换药时间越推后，感染风险越高，原因在于术后组织损伤可导致血管通透性改变，尤其是血浆、含电解质液体渗入组织间隙，加上因挤压而增高组织间隙压力，引发伤口局部肿胀；另外在组织表面渗液的刺激、影响下可导致敷料、伤口之间处于粘连状态，造成换药时痂皮、新生肉芽组织的受损，形成痂皮撕脱伤[16]。本研究结果显示，观察组伤口愈合分级较对照组明显，说明清创缝合术后每隔1天进行一次换药操作过于频繁，增加伤口暴露时间，使其与外界环境接触时间过长，增加感染风险的同时还会影响伤口的修复，增加乙级、丙级伤口形成几率。而清创缝合术后第1天进行首次换药、第2天进行第2次换药，之后改为每隔3天进行一次换药有利于创面肉芽组织的生长，促进伤口愈合。

创伤修复的关键在于再生肉芽组织的数量、质量。研究指出，术后72 h是肉芽组织大量形成的关键[17]。本研究结果显示，观察组并发症发生率较对照组低，原因为清创缝合术后每隔1天进行一次换药操作相对频繁，在反复牵拉、揭开伤口敷料时容易降低局部组织的再生能力，甚至引起局部微循环的灌注不足、促生长因子的聚积，进而导致伤口愈合不良，加上频繁的换药操作会加重患者疼痛刺激，造成机体内分泌系统激素水平变化，甚至增加肌肉紧张感，以及减少组织修复所需营养物质，影响伤口愈合，增加并发症风险。而清创缝合术后第1天进行首次换药、第2天进行第2次换药，之后改为每隔3天进行一次换药可控制炎性反应，预防伤口感染，还可保护伤口表面新生肉芽组织的生长，以及减少痂皮损伤，促进伤口愈合。注意在操作过程中严格遵守无菌操作原则，针对伤口渗血、渗液等异常表现进行及时处理。疼痛是换药过程中的常见问题，也是继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”[18-19]。本研究结果显示，观察组伤口VAS评分较对照组低，伤口愈合时间短于对照组，伤口愈合率高于对照组，原因为术后第1天进行首次换药，可避免细菌的加速分裂增殖，减少细菌数量，从而降低伤口感染风险，加上术后第2天进行换药处理可避免敷料与皮肤过于粘附，减轻创面疼痛程度的同时为创面的愈合提供良好的环境，保护新生肉芽组织及促进其生长，进而缩短伤口愈合时间，提高伤口愈合率[20]。

综上所述，清创缝合术后第1天进行首次换药、第2天进行第2次换药，之后改为每隔3天进行一次换药的整体效果更理想，可减轻患者伤口疼痛症状，缩短伤口愈合时间，减少并发症，提高伤口愈合率。