气道廓清技术联合痰热清注射液对脑卒中相关性肺炎气管切开患者的影响

罗 辉 吴 颖 仝 霖 谭华桥 陈 成

（1.上海市普陀区利群医院急诊医学科，上海，200333；2.上海市同济大学附属同济医院神经介入科，上海，200065；3.苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，江苏 苏州，215006）

卒中相关性肺炎（SAP）是指卒中患者出现的肺实质炎症，有发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、肺部啰音等症状，与病死率、不良预后密切相关，严重可导致呼吸功能衰竭[1]。脑卒中患者由于机体免疫功能减退、中枢神经系统损伤、吞咽困难等多因素影响，容易误吸鼻腔和口咽部分泌物、反流胃内容物、口腔残留食物，增加肺部感染风险[2]。SAP可能与脑卒中吞咽困难造成的误吸、免疫抑制状态、长期卧床引起坠积性肺炎、细菌定植等机制有关[3]。气道廓清技术（ACT）利用物理或机械方式诱发咳嗽并帮助排出气管、支气管内的痰液[4]。近几十年来，ACT一直是肺部疾病，呼吸神经功能障碍预防和治疗的最基础方法之一[5]。由于脑卒中恢复需要较长时间，病原体反复多变，易出现多重耐药菌株[6]。及时准确地应用抗生素可有效控制SAP患者症状。但单纯抗生素治疗效果欠佳，既往研究显示，应用中医理论治疗SAP疗效显著[7]。SAP在中医学中根据其表现可归为“中风”“喘症”“咳嗽”的范畴。患病后感受外邪，或风、或热、或寒，肺热蒸液或风寒化热为痰，咳嗽症状加重。痰热清注射液具有化痰、解毒、解痉、清热之功效。本次研究探讨了气道廓清技术联合痰热清注射液对脑卒中相关性肺炎气管切开患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月～2022年2月在上海市普陀区利群医院和上海市同济大学附属同济医院就诊的脑卒中相关性肺炎气管切开患者80例，依据随机数表法分为观察组（ACT+痰热清注射液）和对照组（ACT），各40例。其中，观察组男22例，女18例；年龄35～77岁，平均年龄（54.46±6.83）岁。对照组男21例，女19例；年龄36～78岁，平均年龄（55.23±6.91）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均知情同意，研究内容获得上海市普陀区利群医院、上海市同济大学附属同济医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合SAP诊断标准者[8]；②发热≥38 ℃者；③中医证候：痰热壅肺证，出现发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄等证候者；④SAP病程在7 d内者；⑤意识清醒，可正常沟通交流并配合治疗者；⑥急性缺血性脑卒中患者发病入院时间<2 d者；⑦脑卒中后行气管切开术者；⑧首发脑卒中者。

排除标准：①有精神疾病，无法配合相关治疗者；②合并有严重的心血管、肝肾、血液、肿瘤等其他系统疾病患者；③本身有严重肺脏疾病者；④合并凝血功能异常、颅内肿瘤、脑血管畸形等导致脑出血者；⑤腰椎间盘病变、肋骨骨折、脊柱不稳定、脊柱损伤、严重骨质疏松等患者；⑥病情危重，进入重症监护室者。

1.3 方法

两组均进行基础治疗：①调脂稳斑、营养神经、护胃、抗血小板聚集、平衡水电解质、控制血压血糖、营养支持、防止其他并发症等基础治疗。②误吸风险患者，床头抬高30°，鼻胃管进食。③根据患者情况，应用敏感抗生素治疗。

对照组：生命体征稳定后，在基础治疗基础上行ACT，1次/d，30 min/次，治疗1个月。①雾化时指导患者进行自主呼吸循环技术（ACBT）。患者采取床边坐位，保持平静呼吸，呼吸控制放松上胸部和肩部，进行胸廓扩张运动，以自己的节律和深度放松地呼吸2～3次，膈肌参与度尽量提高（胸廓扩张技术）。用力呼气，深呼吸后，维持声门打开，腹部收紧，进行2～3个快的呵气动作（用力呼气技术），循环5～10次。②体位引流：患者饭后1.5～2 h进行，听诊痰液聚集部位，左侧肺上叶中内段和左侧肺下叶基底段引流方式采用右侧侧卧位及头低脚高位体位，右侧肺部采用左侧侧位引流，依据患者耐受程度持续3～15 min。③叩击：侧卧位叩击胸部，叩击的顺序依次为由下往上，由外往内，5～6 min/次，100～180下/min，3～5次/d。④咳嗽训练：深吸气后屏气3～5 s，身体前倾按压上腹部，腹肌收缩，用力咳嗽，排出痰液，重复训练3～5次。

观察组：在对照组基础上给予痰热清注射液（生产企业：上海凯宝药业股份有限公司生产，国药准字Z20030054，规格：10 mL）40 mL加入250 mL 0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，1次/d，治疗1周。

1.4 观察指标

①临床疗效：体温恢复正常，肺啰音消失，胸部X线复查显示肺部无阴影判定为显效；体温基本正常，肺啰音有效改善，胸部X线复查显示肺部阴影吸收>69%判定为有效；体温、肺啰音无改变，胸部X线复查结果无变化判定为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评估，评分（0～42分）越低，神经功能越好。③肺感染程度：采用临床肺部感染评分（CPIS）评估，分值（0～12分）越大，病情越严重。④感染情况：清晨空腹抽取患者静脉血3 mL，检测血降钙素原（PCT）水平，全血白细胞计数（WBC）水平。⑤拔管时间：治疗开始至拔管后48 h无需再次插管时间。⑥拔管成功率：符合拔管指征者拔管后48 h内未再次气管切开或插管，拔管成功率=拔管成功例数/总例数×100%。。⑦抗生素使用时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料（NIHSS评分和CPIS评分、PCT和WBC水平、拔管时间和抗生素使用时间）以（±s）表示，采用t检验；计数资料（临床疗效、拔管成功率）以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率95.00%（38/40）与对照组75.00%（30/40）比较，显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组NIHSS评分和CPIS评分比较

两组治疗前NIHSS评分和CPIS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NIHSS评分和CPIS评分均降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组NIHSS评分和CPIS评分比较 （±s，分）

表2 两组NIHSS评分和CPIS评分比较 （±s，分）

组别 例数 NIHSS t P CPIS评分 t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 9.31±2.05 5.15±1.34 10.743 <0.001 7.01±1.38 3.74±0.96 12.302 <0.001对照组 40 9.21±2.19 5.86±1.41 8.134 <0.001 6.98±1.49 4.85±1.06 7.367 <0.001 t 0.211 2.309 0.093 4.909 P 0.834 0.024 0.926 <0.001

2.3 两组炎症因子水平比较

两组治疗前PCT和WBC水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组PCT和WBC水平均显著低于治疗前，且观察组PCT和WBC水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组炎症因子水平比较 （±s）

表3 两组炎症因子水平比较 （±s）

组别 例数 PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 0.37±0.15 0.04±0.01 13.883 <0.001 13.82±3.28 6.94±2.16 11.079 <0.001对照组 40 0.41±0.12 0.08±0.03 16.873 <0.001 13.73±3.14 8.72±2.23 8.227 <0.001 t 1.317 8.000 0.125 3.626 P 0.912 <0.001 0.901 0.001

2.4 两组拔管时间、拔管成功率和抗生素使用时间比较

观察组拔管时间、拔管成功率和抗生素使用时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组拔管时间、拔管成功率和抗生素使用时间比较 [（±s）/n（%）]

表4 两组拔管时间、拔管成功率和抗生素使用时间比较 [（±s）/n（%）]

组别 例数拔管时间（d）拔管成功率抗生素使用时间（d）观察组 40 12.21±2.18 37（92.50） 10.81±3.02对照组 40 21.72±2.61 29（72.50） 13.67±2.58 χ2/t 17.687 5.541 4.554 P<0.001 0.019 <0.001

3 讨论

SAP是脑卒中严重的并发症之一，其发病率为5%～26%[9]。SAP不仅增加患者住院时间、病死率，且患者神经功能恢复也受到影响，增加医护成本[10]。为保持湿润，气道黏膜组织正常状态下会分泌少量黏液，由于脑卒中会影响中枢功能，患者会不同程度出现吞咽困难、咳嗽反射消失及意识障碍，而且损伤纤毛功能，影响气道排出分泌物，激发炎症反应，气道细菌定植和感染概率增加，损伤气道软组织，上述是导致卒中患者预后不良、病情恶化的重要原因[11]。因此，对SAP患者行气管切开术，可有效改善呼吸道功能，抢救患者。但是较长时间的气管切开套管置管容易出现多种并发症，如气道感染、气道狭窄、出血、气管食管瘘等[12]。气管切开后，呼气末正压难以维持，气道阻力下降，咳嗽反射减弱，肺不张导致分泌物潴留[13]。因此，气管套管尽早拔除，尽快使SAP患者排痰，增进肺功能，恢复咳嗽功能具有重大临床意义。

报道显示，慢性阻塞性肺疾病患者采用ACT引流疗效较传统的体位更佳，能够有效帮助排痰，提高患者生活质量[14]。ACT综合了呼吸技术、舌咽呼吸、自主引流、拍背叩击和振动、手动技术以及高频胸壁压迫这6项，使患者痰液能有效清除，对患者的康复有促进作用[15]。SAP气管切开患者在进行ACT训练时能改善呼吸模式，锻炼呼吸肌，改善肺功能，改善咳嗽、排痰能力，减少肺部感染的发生概率，拔管成功率明显提高，从而提高患者活动耐量和生存质量[16]。痰热清注射液成分中黄芩可除湿热，泻湿火，治疗肺热咳嗽、壮热烦渴；山羊角、熊胆粉性寒，均有解痉、解热之效；连翘、金银花具有清热解毒之效[17]。本次研究中观察组总有效率显著高于对照组，表明气道廓清技术联合痰热清注射液治疗SAP气管切开患者效果更佳。研究表明，黄芩苷是抗脑缺血的主要成分之一，其具有抗氧化、凋亡、抗炎、抗保护线粒体、抗兴奋毒性等药理作用，具有良好的神经保护作用，能够促进神经保护因子的表达[18]。本次研究中观察组NIHSS评分和CPIS评分均显著低于对照组，提示气道廓清技术联合痰热清注射液可有效促进患者神经功能恢复，控制肺感染。PCT和WBC水平反应机体感染严重程度[19]。报道显示，痰热清注射液对产ES-BL大肠埃希菌、超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌、抗甲氧西林金黄色葡萄球菌等常见耐药菌有很好的抑制作用，对多重耐药结核杆菌、耐药铜绿假单胞菌及耐药鲍曼不动杆菌等耐药菌引起的肺部感染有较好效果，具有体内抗菌的特殊优势[20]。本次研究中治疗后观察组PCT和WBC水平均显著低于对照组，说明气道廓清技术联合痰热清注射液对降低患者体内炎症因子水平，促进患者早日康复具有积极作用。此外，本次研究中观察组拔管时间、拔管成功率和抗生素使用时间均显著短于对照组，可见通过气道廓清技术联合痰热清注射液能减少抗生素的使用，提高拔管成功率，缩短拔管时间。但本次研究时间有限，样本量较少，后期还需开展大样本、多中心进行验证。

综上所述，气道廓清技术联合痰热清注射液治疗SAP气管切开患者效果显著，可有效改善患者神经功能，控制肺感染，降低血清炎症因子水平，缩短拔管时间，提高拔管成功率。