医院-社区-家庭联动管理方案对老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的效果观察

张萍霞

（南京医科大学附属南京医院骨科，江苏 南京，210000）

骨质疏松（OP）是以骨强度降低、骨量降低、骨质量损坏为临床特征，进而增加骨脆性、易发生骨折的一种全身性骨病[1]。OP是与增龄相关的骨骼疾病，流行病学调查显示，目前，我国50岁以上人群中，女性OP患病率约为20.7%，男性患病率约为14.4%；60岁以上人群患病率显著增高[2]。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是中老年的常见骨科疾病，女性绝经后会增加发病风险[3]。45岁以上的骨折患者中70%左右为骨质疏松症，其中OVCF是较为常见的一类，50%椎体骨折主要致病原因为OP[4]。OVCF病死率较骨质疏松引起的髋部骨折高23%～34%，且骨折椎体数目与后凸畸形程度的增加会导致病死率的增加[5]。临床上主要采用手术治疗OVCF，但患者住院时间短，出院后二次骨折发生率较高[6]。我国医疗卫生服务体系将逐步完善长期护理体系，针对慢性病及其他疾病人群，由社区卫生机构和家庭支持，开展健康教育，提高长期护理、康复的能力[7]。本研究探讨医院-社区-家庭联动管理方案对老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2022年1月在南京医科大学附属南京医院就诊的老年骨质疏松性椎体压缩骨折手术患者80例为研究对象，按照随机数表法分为观察组（医院-社区-家庭联动管理方案）和对照组（常规护理），每组40例。其中观察组男18例，女22例；年龄60～78岁，平均年龄（72.12±7.51）岁；BMI 25～28 kg/m2，平均BMI（26.61±0.51）kg/m2。对照组男19例，女21例；年龄61～79岁，平均年龄（73.24±7.78）岁；BMI 25～29 kg/m2，平均BMI（26.75±0.55）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可比较。本研究获得南京医科大学附属南京医院伦理委员会批准。所有患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均根据常规生化检测及相关病史、影像学双能X线检测骨密度及X线明确诊断为OVCF；年龄≥60岁；神志清晰，主观意识正常，沟通能力无碍，发病前生活完全自理。

排除标准：陈旧性椎体骨折；继发性骨质疏松者；病理性骨折；无法正常沟通者；合并肺心病、心力衰竭及肝肾功能不全等严重基础疾病患者；既往精神病史者；无法接受规律随访者。

1.3 方法

对照组给予常规护理。患者出院当天发放健康教育手册，进行常规出院指导，包含OVCF注意事项：服药、饮食及活动等，告知患者复查时间和主治医生就诊时间。出院后当月，护士电话随访患者，及时通知怀疑再次骨折或疼痛严重者来院就诊，电话随访1次/月，随访3个月。

观察组给予医院-社区-家庭联动管理方案。（1）医护患联动管理团队组建：1名副主任医师（三级医院），6名主管护师（联动护士，骨科专科护士），2名主治医师，营养师、心理咨询师、药剂师、康复技师、内分泌科医生、社区医护人员、家庭照顾者各1人。为便于沟通与咨询，建立OVCF患者微信群，成立病友会，社区组织专家定期坐诊；完善患者的健康档案，构建居家服务信息平台，网上预约及双向转诊，有利于健康信息不间断追踪患者。（2）落实培训社区医务人员：制订培训计划，培训内容包括生活方式、日常保健、药物、心理、饮食、运动、专业理论等知识，培训形式采取理论授课、案例展示和情景演示，1～2 h/次，每半月培训1次。前2个月由骨科副主任医师、专科护士主持，第3个月由药剂师、心理咨询师、康复技师和内分泌科医生主持。3个月为1个培训周期，理论和实践考核在每月培训结束进行，3次考核合格者为团队成员。（3）联动管理实施：①个体化出院方案制订：患者出院前1 d，与主治医生、心理咨询师、患者及其照顾者、药剂师、营养师、康复技师沟通，专科护士全面评估，制订个体化出院方案，根据评估结果在患者出院当天给予详细出院指导，包括服药、康复运动、饮食、生活习惯等，发放出院手册。②畅通医院-社区-患者信息共享：患者出院当天，慢性病管理信息系统中联动护士核对患者住院信息，电话通知社区进行对接；邀请患者及其照顾者加入OVCF联动管理信息平台和微信群。由社区护士对患者健康档案进行完善并核实，在平台及时发现问题并更正，安排发放社区义诊时间表、健康教育讲座计划表，邀请患者加入OVCF病友会，预约家庭访视时间。③专科延续护理落实：为提高社区医疗力量，每两周医院委派1名主任医师或副主任医师到社区门诊坐诊，周日上午为坐诊时间，每2周进行1次，周日下午在社区由坐诊医生及康复技师、药剂师、营养师举办健康讲座，2 h/次，1次/月。定期举办OVCF病友会，为增强战胜疾病的信心，分享成功康复病友经验。④家庭照护小组构建：告知家庭照顾者正确护理方法，改善其不良生活习惯，及时评估干预高危因素。微信群患者打卡督促其按时完成任务，如有问题及时沟通。⑤健康信息持续跟踪：在患者出院后护士进行持续随访，包括家庭访视和电话随访。联动护士电话随访1次/月，15 min/次，无不适症状改为电话随访1次/月，30 min/次；社区护士家庭访视1次/月，1 h/次，及时发现并解决问题，无法解决者由联动护士再次家庭访视。社区中心复查，1次/月，复查结果及时告知医生。⑥网上预约及双向转诊完善：社区人员联系医院进行网上预约，将有异常情况患者及时转诊至医院，直至病情好转，再将患者转诊至社区继续治疗，由社区接收电子信息档案。⑦心理干预：针对性心理干预并复评，1次/月。⑧饮食管理：采用NRS2002量表评估所有入院患者营养状况，由内分泌科医生、营养师对缺钙、血糖控制不佳、筛查结果差的患者制订高钙高蛋白个性化食谱。（4）加强质量控制：为便于沟通协作及资源共享，建立联动团队微信群，发布人员安排、工作计划等，定期开例会讨论问题，如患者对社区人员不信任、社区医务人员专业知识储备不足、患者不配合随访等，护士长和主任医师适时参与随访、沟通工作，制订整改措施，加强考核社区医务人员专业知识储备。随访3个月。

1.4 观察指标

骨密度值及骨折愈合率：采用双能X线骨密度仪（生产企业：美国GE）检测骨密度值。骨折愈合率=术后6周骨折愈合例数/总例数×100%。

焦虑情绪：采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑情绪，应用4级评分法，包括20个条目，标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。

抑郁情绪：采用抑郁自评量表（SDS）评估抑郁情绪，按照1～4级评分，抑郁度指数与抑郁程度成正比，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量，总分共计19分，该量表内容包含是否使用催眠药物、睡眠质量、是否存在日间功能障碍等6个方面，分数越高，睡眠质量越好。

生活质量：干预3个月后采用中国人骨质疏松症简明生存质量量表（COQOL）[8]评估患者生活质量，内含16个条目，1～5分。全量表有4个维度，包括心理精神功能（疾病恐惧心理、治疗依从性及满意度）、社会活动（社会角色活动情况、行为调整能力）、身体机能（日常生活、家务工作能力）、疼痛症状。得分越低，生存质量越好。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料（L1～4骨密度值、SAS、SDS和PSQI评分、生活质量）采用（±s）表示，进行t检验；计数资料（骨折愈合率）采用[n（%）]表示，进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨密度及骨折愈合率比较

护理前，两组患者L1～4骨密度比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组患者L1～4骨密度均升高，且观察组L1～4骨密度显著高于对照组（P<0.05），观察组骨折愈合率高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组骨密度及骨折愈合率比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组骨密度及骨折愈合率比较 [（±s）/n（%）]

注：与同组护理前比较，*P<0.05。

组别 例数 L1～4骨密度（g/cm2） 骨折愈合率[n（%）]护理前 护理后观察组 40 0.82±0.03 0.88±0.04* 36（90.00）对照组 40 0.81±0.04 0.84±0.03* 28（70.00）χ2/t 0.810 3.239 5.000 P 0.420 0.002 0.025

2.2 两组SAS、SDS和PSQI评分比较

护理前，两组SAS和SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组SAS和SDS评分均显著降低，PSQI评分升高（P<0.05），且观察组SAS和SDS评分均显著低于对照组（P<0.05），PSQI评分显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组SAS、SDS和PSQI评分比较 （±s，分）

表2 两组SAS、SDS和PSQI评分比较 （±s，分）

注：与同组护理前比较，*P<0.05。

组别 例数 SAS SDS PSQI护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 40 72.21±4.20 42.16±5.23* 73.05±1.45 47.74±3.52* 11.03±1.22 18.34±2.12*对照组 40 72.37±4.28 53.05±5.34* 73.15±1.73 55.22±4.56* 11.15±1.28 15.21±2.06*t 0.169 9.215 0.280 8.212 0.429 6.633 P 0.866 <0.001 0.780 <0.001 0.669 <0.001

2.3 两组生活质量评分比较

护理后，观察组生活质量评分明显低于护理前（P<0.05）；护理前后对照组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后观察组生活质量评分显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分比较 （±s，分）

表3 两组生活质量评分比较 （±s，分）

注：与同组护理前比较，*P<0.05。

组别 例数 身体机能维度 疼痛症状维度 心理精神功能维度 社交活动维度 总分护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 40 2.43±0.81 1.63±0.71*2.29±0.77 1.44±0.51*2.54±0.92 1.50±0.95*2.30±0.81 1.53±0.58*9.36±1.81 6.12±1.18*对照组 40 2.66±0.82 2.56±0.75 2.32±0.91 2.26±0.85 2.33±0.96 2.01±0.85 2.65±0.92 2.38±0.76 9.39±2.76 9.13±2.13 t 1.262 5.695 0.159 5.232 0.999 2.530 1.086 5.623 0.057 7.818 P 0.211 <0.001 0.874 <0.001 0.321 <0.001 0.075 <0.001 0.955 <0.001

3 讨论

骨质疏松与遗传和环境因素有关，其特征是低骨量和骨结构恶化[9]。OVCF是最常见的骨质疏松性骨折之一[10]。OVCF可以导致患者出现一系列问题，如心理困扰、脊柱后凸畸形、急慢性疼痛等[11]。患者常因得不到有效的治疗或处置不及时导致致残率和死亡风险明显增加[12]。另外，巨大的心理负担常常是骨折患者普遍需要面对的问题[13]。OVCF是老年患者致残和致死的原因之一[14]。目前治疗OVCF的目标是缓解疼痛，恢复老年人的活动能力，降低并发症的发生率。患者手术出院后若缺乏有效的护理，发生二次骨折的概率较高[15]。因此，实现医院到家庭的延续护理显得尤为重要。医院-社区-家庭联动管理方案解决了上述问题。

本研究中，护理后观察组L1～4骨密度值和骨折愈合率均显著高于对照组（P<0.05）。说明医院-社区-家庭联动管理方案可促进骨折愈合并提高骨密度。护士通过定期随访患者，减少危险因素，及时纠正患者的不良习惯，降低跌倒及二次骨折发生率。此外，病友会、义诊、讲座活动的召开，可提高患者疾病认知水平，从而提高依从性，患者主动纠正不良生活方式，可促进骨折愈合，并有助于提高患者骨密度。护理后观察组SAS和SDS评分均显著低于对照组（P<0.05），PSQI评分显著高于对照组（P<0.05）。可见医院-社区-家庭联动管理方案可有效减轻患者的不良情绪，提高患者睡眠质量。本研究中观察组生活质量评分显著低于对照组（P<0.05）。提示医院-社区-家庭联动管理方案可有效提高OVCF患者生活质量。这是由于医院-社区-家庭联动管理将医院（优质三级医院）、社区（基层延伸点）、患者及其照顾者之间有机结合，协作交流模式形成一个闭环，实现了医院、社区和家庭对患者多形式、多维度的干预，提供给患者无缝隙的全程护理。病友会有利于患者的身心健康，家庭照顾者提高了患者的家庭支持度。此外，该方案通过医院社区网上预约、双向沟通和转诊等模式，随时答疑，实时互动，保证了患者的全程无缝隙照护，提升了其生活质量。本研究存在一定的不足，样本仅来源于一家医院，样本量范围较窄，今后还需多中心、大样本、长期随访进行验证。

综上所述，医院-社区-家庭联动管理方案可有效改善老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者不良情绪，提高生活质量，促进骨折愈合，值得临床应用。