不孕不育中医辨证用药研究进展

马大龙 姜国萍 王路平 孙向红 于晓阳 刘洪玲

（青岛大学附属医院药学部，山东 青岛，266003）

女性无避孕措施性生活至少12个月而未怀孕，称为不孕症，在男性称为不育症。据文献报道，全球约有1亿不孕不育患者，约15%的育龄夫妇受其影响[1]。2012年我国育龄夫妇不孕不育者已达5000万，其中最为严重的西南地区，不孕不育发病率为20%，且其发病率呈上升趋势。我国总生育率受该疾病影响，由1900年的2.1%下降到2016年的1.7%[2-3]。因西医手术费用高、药物安全性等，患者更倾向采用中医疗法进行治疗。中医治疗不孕不育历史悠久，疗效确切，但不孕不育病因病机复杂，临床辨证不系统，故本文作者尝试总结不孕不育证的常用辨证分型和临床研究，为不孕不育证的中医药临床治疗提供参考。

1 病因病机

对于不孕不育症的最早记载是西周的《周易》：“鸿渐于陵，妇三岁不孕；终莫之胜……”。中医百家争鸣，从古至今各医家对不孕不育病因病机多角度的探索从未停歇，但不孕不育病因病机复杂，各医书对其病因病机缺乏系统性的整理，故笔者尝试总结如下。详见表1。

表1 医学古籍对不孕不育病因病机的认识

我国近现代的医家对不孕不育进行大量的探究。梁剑波认为不孕不育的病机为肾虚、肝郁、痰湿[4]。一、肾精是受孕根本，肾阳虚多为先天肾气不足或房事过劳冲任亏损；肾阴虚多为阴血暗耗，冲任失调，子宫干涩等，二者均会导致不孕不育；二、肝气舒泄不畅，情志失调，导致女性月经不调，经痛，血气不舒久而不孕；三、平素嗜食肥甘厚味，致痰湿阻滞冲任胞宫，月经不调或闭经等导致婚久不孕。李丽芸认为月经不调、肝气郁结、肾元虚弱、体胖湿盛等是不孕不育的主要病机[5]。另外，周仲瑛先生[6]认为遗精久病不治，则会转变成早泄、阳痿、不育等证。

综上，从古到今中医各家从不同角度阐述了不孕不育的病因病机，病因涉及外因六淫及内因情志等。笔者总结发现，现代临床上寒瘀、精亏、气滞、湿盛等证候出现频率较高，应以其为治疗重点；另外，笔者查阅资料发现，明清医家集前人经验，对不孕不育病因的认识较为全面，所述病因皆为现代中医临床常见问题，故现代临床应系统挖掘明清时期治疗肾精不足、经血失调、冲任瘀血阻滞等方面的研究成果，以求为现代临床中医诊疗不孕不育症提供思路和用药借鉴。

2 辨证分型

中医药治疗不孕不育有多靶点、多环节、多系统、整体调节的特点[7]。笔者查阅资料总结发现，各学者主要从体质、脏象、精血等角度对不孕不育进行辨证分型。但各医家的辨证侧重点、分类亦有区别，现将较为典型的、应用范围广的辨证分型介绍如下。

连方[8]总结医书发现，不孕不育症主要分型：脾肾阳虚（用药：熟地、巴戟、白术、人参等）、肾精不足（用药：吴茱萸、干姜、肉桂、杜仲等）、血瘀气滞（用药：桃仁、红花、当归、大黄等）、痰湿阻络（用药：南星、半夏、苍术、陈皮等）、气血不足（用药：菟丝子、鹿角霜、益母草、杜仲等）、肝郁气滞（用药：白芍、当归、丹皮、香附、花粉等），较全面地概述了古代对不孕不育辨证分型的认识。张玉花[9]将不孕不育按中医辨证分型分为：阴虚火旺型（药方：怀山药、山萸肉、龟板胶、枸杞子、生地等）、阳虚痰浊型（药方：怀山药、法半夏、薏苡仁、紫石英、菟丝子、巴戟天、党参、炒白术等）、寒凝气滞型（药方：莪术、三棱、红花、桃仁、川芎等）、瘀血阻络型（药方：红藤、丹参、川续断、桃仁等）、湿热蕴结型（药方：茵陈、土茯苓、败酱草、知母等）等，对150例不孕不育患者分别采用中西药治疗，结果显示采用中医辨证治疗组的有效率明显高于对照组。于丽萍[10]将不孕不育分成瘀血阻滞型（治以桃红四物汤、温经汤等）、脾虚湿盛型（治以参苓白术散、归脾汤等）、肝郁气滞型（治以四逆散、柴胡疏肝散等）、肾精亏虚型（治以六味地黄汤、右归汤等），配以针灸、饮食等综合疗法，治疗效果显著。

因为不孕不育病因病机复杂，故近代医者对其临床常见的病因有专门的中医辨证。在女性不孕因素中，输卵管因素占1/3，部分医家认为“输卵管”应属于中医狭义的“胞脉”范畴[11-12]。柴松岩认为邪阻胞脉多为有形之物阻塞脉道，血海受损、湿热阻滞，气机不通所致，治以三棱、水蛭、白芍、桂枝等效果较好[13]。蔡小荪强调湿热侵袭阻滞胞宫是主要病机，治以桃仁、红花、土鳖虫、牡丹皮等效果显著[14]。女性卵巢因素导致的不孕仅次于输卵管因素[15]，而女性多囊卵巢综合征（PCOS）导致女性不孕的证型复杂。肖承悰单独将PCOS分成9种证型，分别是：肾虚痰瘀、肾虚肝郁、脾肾两虚、肾虚血瘀、肾虚湿热、湿热血瘀、脾虚血瘀、痰湿血瘀、肝郁脾虚，其中最常用的药物是补虚药，其次是清热药以及活血化瘀药，涉及中药归经按照频次依次是肝、肾、胃、脾、肺、心等，通过以上精准辨证分型，临床治疗效果显著[16]。朱凯[17]将临床197例女性免疫性不孕患者采用中医辨证分型分为：瘀血阻络型（用药：红花、红藤、丹参、元胡等）、湿热蕴结型（用药：茵陈、土茯苓、败酱草、僵蚕等）、瘀毒互结型（用药：党参、生水蛭、肉桂、大黄等）、阳虚痰浊（用药：怀山药、紫石英、薏苡仁、法半夏等）、阴虚火旺（用药：生甘草、怀山药、丹参、山萸肉、龟板胶等）5种类型，分别对症治疗，疗效较好。

研究发现，少精、弱精症已成为导致男性不育症的主要原因之一[18]。鲍严钟认为肾虚是男子不育的根本原因，应补肾育精，自创“育精汤”（制首乌、当归、熟地、菟丝子等）以及“强精方”（制首乌、生黄芪、党参、五味子、补骨脂等）治疗少弱精子症[19]。夏治平认为肾主生殖，在肾气-天癸-冲任之性腺轴中，肾为根本，少精弱精症的主要原因是先天肾虚亏损、后天脾气不健，应补肾健脾，常用熟地黄、山萸肉、炙黄芪等治疗少精弱精症，效果较好[20]。

综上，文献报道的不孕不育中医辨证分型主要是肾虚、肝郁、痰湿、精亏、血瘀等，与现代临床常见的肾虚精亏、肝气郁滞、瘀滞胞宫、痰湿内阻等分型相一致。同时，近些年免疫性不孕症比例不断升高，但该疾病文献报道的分型不明确，如阴虚火旺、湿热下注、血热血瘀等均有报道。随着生活节奏的加快，因压力大、焦虑等情志因素导致的不孕不育症日渐增多，现代临床文献中没有明确分型，笔者认为以上两种情况可能与转基因食品、化学因素及现代生活的快节奏有关。

3 中医药临床用药规律

不孕不育分型复杂，且治疗药物种类繁多，中药包括补肾、健脾、活血、行气类药物等。相关学者以文献古籍和临床医案为研究对象，运用现代统计学方法研究其用药规律。杨必安等[20]收集了明清医家治疗不孕不育症种子处方，结合证型对药物进行频数和聚类分析总结发现，补虚药出现频次最高，其次是补血药、补气药、清热药和活血化瘀药等；四气为“温”的药出现频次最高，其次为“平”性；五味中偏“甘”味出现频次最高；归肾、脾、肝经出现的频次较高且接近；由此笔者认为治疗不孕不育症，临床应加强“甘”“平”“温”性药物的使用，注重补益肝、脾、肾三脏。袁卓珺等[21]整理67本古籍共计149首方药，统计中药304种，使用频次超过20次的中药从高到低前5位依次是枸杞子、熟地、茯苓、山药、菟丝子，药物功效以补肾固精、利水为主，进一步印证了古代治疗以补为主，今后临床应多借鉴。

綦向军等[22]运用频次统计、关联规则等整理名老中医151则治疗女子不孕医案，内含396个处方进行分析显示，高频的中药以活血化瘀药和补益药为主，其中支持度最高的药对是当归-川芎，三味中药联用支持度最高的是川芎-当归-白芍，中药注重阴阳气血并补，补益药要配伍补气，使其补而不滞，笔者认为这种分析药物组合数理方法更贴近中医辨证统一的用药理论。

沈坚华在治疗不孕不育方面，总结前人经验，推出独特的“三步六法十八方”[23]。“三步”指祛邪安正、辨证论治、补肾调肝种子。“六法”指补肾法、疏肝法、清热法、健脾法、活血化瘀法、外治法为主，其它法为辅。“十八方”即用四逆散等两方为疏肝方代表，以补阳还五汤等三方为活血化瘀方代表，以黄芪建中汤等三方为健脾方代表，以右归丸等三方为补肾方代表，以小柴胡汤等四方为清热方代表，以陈术健脾方等三方为外治法方代表共十八方。笔者认为此种用药结合了中医的理、法、方、药运用原则，主要从肝、脾、肾切入，以补益药、活血化瘀药、清热药为主，加减其它药味，多途径用药提高疗效。青岛大学附属医院专门设立了不孕不育研究中心，中医治疗不孕不育经验丰富，促育生精方是其临床常用验方，疗效显著，该处方是在中医理论指导下，综合近年来弱精症发病机制、中药药理以及中药治疗少弱精症的现代研究而拟订的，方中以淫羊藿、蛇床子、枸杞子等为主，从肾精亏虚、湿瘀阻滞精道入手，加减滋阴降火及活血化瘀药，诸药相得益彰，临床应用有效率达85%以上[24]。笔者总结了青岛大学附属医院近十年治疗不孕不育中药，发现出现频次较高的依次是淫羊藿、山萸肉、熟地黄、枸杞子、巴戟天等，以补肾益精、祛瘀除湿为主。以上高频用药与男性不育的主要病机相吻合，体现了中医辨证用药的准确性，但不同地区患者体质特点不同，组方加减也不尽相同，体现了中医的辨证施治特点。

4 小结与展望

综上所述，中医的优势在于整体观念、辨证论治，即从人出发，对脏腑、经络、气血津液等方面系统地辨证用药，可显著提高不孕不育的治疗效果。不孕不育病因病机复杂，其病因常虚实夹杂，且与情志、生理状态等因素息息相关，故准确辨证成为临床治疗的关键，然而中医古籍中的“证”与现代“病”还不能完全辨证对应，以及现代社会快节奏、转基因食品等导致的不孕不育没有对症分型等原因，导致医师临床用药产生一定的顾虑，故今后我们需要进一步总结和发掘历代医家辨证治疗的经验，结合先进分析方法和新技术等手段，为不孕不育临床中医辨证用药提供依据。