超声骨刀开窗微创拔除下颌埋伏阻生第二磨牙临床初探

窦尉尉 闫秀娟 孙树强 张宝军 张文丽

（1.济宁口腔医院口腔颌面外科，山东 济宁，272100；2.济宁口腔医院牙周黏膜科，山东 济宁，272100；3.济宁口腔医院儿童口腔科，山东 济宁，272100）

下颌埋伏阻生第二磨牙是临床常见的口腔疾病，如若不及时拔除，不仅会影响患者的咀嚼功能和嘴型面容，还会导致患者频繁遭受炎性反应困扰，降低生活质量的同时增加身心痛苦[1]。此外，下颌埋伏阻生第二磨牙的危害之处还在于其所诱发的疾病，患者在患有下颌埋伏阻生第二磨牙后，其患有牙髓炎、冠周炎等疾病的概率要明显高于健康人群，而这些疾病又会进一步影响到患者的牙齿功能，不利于其治疗与恢复，所以及时接受治疗是关键。埋伏阻生是临床中较为常见的牙齿现象，主要指牙齿萌出期已过，但仍在颌骨组织内未能成功萌出的牙齿，颌骨退化、患有内分泌疾病、家族遗传等因素均可在一定程度上增加埋伏阻生的发生率。目前，超声骨刀在微创拔牙中的应用愈加广泛，可用来增隙和去骨，是名副其实的拔牙利器。分析发现，相较于传统拔牙方式，超声骨刀开窗微创拔除能在保护牙槽骨完整性的同时选择性的切除骨组织，避免其他软组织受损，减轻手术创伤的同时，降低术后并发症发生率[2]。本研究以济宁口腔医院收治的68例下颌埋伏阻生第二磨牙患者为研究对象，旨在探究超声骨刀开窗微创拔除在下颌埋伏阻生第二磨牙治疗中的效能，以期为临床提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2021年5月济宁口腔医院收治的68例下颌埋伏阻生第二磨牙患者作为研究对象，按照随机抽签法将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组男19例，女15例；年龄24～42岁，平均年龄（33.02±9.54）岁；病程3 d～1年，平均病程为（0.52±0.04）年。观察组男20例，女14例；年龄25～41岁，平均年龄（33.06±9.51）岁；病程4 d～1年，平均病程（0.57±0.03）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经济宁口腔医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均为下颌埋伏阻生第二磨牙，且经锥形束CT确诊者[3]；②认知正常，无沟通障碍者；③无严重器质性疾病或恶性肿瘤者；④临床资料完整无缺失者。

排除标准：①耐受手术，无相关禁忌证或过敏史者；②患有精神疾病者；③依从性较低者；④中途退出或拒不配合者。

1.3 方法

所有患者均行埋伏阻生第二磨牙拔除术。

对照组择取传统凿骨劈冠法。具体步骤为：于患者上下牙槽、舌部及脸颊处进行2%利多卡因（生产企业：上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL∶0.1 g）注射，以实现相关神经的阻滞性麻醉。麻醉成功后，清除患者口内的牙结石，并对口腔黏膜进行常规消毒。切开黏膜，择取牙龈分离器翻开黏骨瓣膜，并对牙齿根部存在骨阻力的患者，用骨凿去除覆盖于第二磨牙牙冠上的骨组织，以实现第二磨牙的充分暴露。最后，利用劈冠法拔除患牙。拔牙成功后，清理术腔并缝合。术后给予患者抗生素预防感染。

观察组实施超声骨刀开窗微创拔除。仪器选择意大利超声骨刀mectron PiezoSurgrey[国食药监械（进）字2013第3551876号]，手柄震动振幅设置为40～200 um，工作频率设置为25～35 kHz。具体步骤为：术前对牙齿进行全景片与锥形束CT检查，以明确第二磨牙的具体情况，观察阻生方向及大小等。于患者下牙槽注射阿替卡因肾上腺素注射液（生产企业：PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND，国药准字H20110264），以实现相关神经的阻滞麻醉。麻醉成功后，采用超声震荡切割方式对第二磨牙周围的骨组织进行清除，超声骨刀去骨开窗，直至埋伏阻生第二磨牙完全暴露。利用45°反角涡轮钻T形分冠，以去除近中牙冠。再次利用超声骨刀增隙分根，并应用微创拔牙刀取出远中牙根。同期给予Bio-oss人工骨粉（生产企业：瑞士盖氏制药有限公司，国械注进20183461771），促进骨块复位和骨组织再生。对存在囊肿的患者，对病变区域囊肿组织予以刮除。清洗术腔及拔牙窝后，进行伤口缝合。术后给予患者抗生素，以预防感染出现。

1.4 观察指标

①比较两组患者手术情况，统计手术时间及术中出血量。②比较两组患者治疗后的生活质量提升情况，遵循健康调查简表（SF-36）对患者生活质量进行评估，该问卷包括8个维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康状况、活力、社会功能、情感职能和精神健康），36个条目，总分0～100分，得分越高说明下颌埋伏阻生第二磨牙患者生活质量越好。③比较两组患者术后疼痛情况，以数字疼痛评分法（NRS）进行分析，分值为0～10分；其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。④比较两组患者面部肿胀情况，判定标准：嘴角至耳垂、外眦至下颌角的距离合计在2 mm以下的为无肿胀；距离在2～6 mm为轻度肿胀；距离在6～12 mm的为中度肿胀；距离>12 mm的为重度肿胀[5]。⑤比较两组患者张口受限程度，其中上中切牙间距>20 mm为0度；在15～20 mm为Ⅰ度；在10～15 mm为Ⅱ度；<10 mm为Ⅲ度[6]。⑤比较两组患者术后并发症发生情况。并发症包括切口感染、下唇麻木、邻牙损伤、干槽症等，并发症发生率=（切口感染+下唇麻木+邻牙损伤+干槽症）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及生活质量改善程度比较

观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况及生活质量改善程度比较 （±s）

表1 两组患者手术情况及生活质量改善程度比较 （±s）

组别 例数手术时间（min）术中出血量（mL）SF-36评分（分）对照组 34 40.31±7.18 4.88±1.04 74.29±3.08观察组 34 26.29±3.33 4.05±0.51 81.94±4.14 t 10.329 4.178 8.645 P<0.001 <0.001 <0.001

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

观察组无痛及轻度疼痛患者高于对照组，中度及重度疼痛低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较 [n（%）]

2.3 两组患者面部肿胀情况比较

观察组无肿胀患者高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者面部肿胀情况分析 [n（%）]

2.4 两组患者张口受限程度比较

观察组张口受限程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者张口受限程度比较 [n（%）]

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组未有患者出现邻牙损伤与干槽症，各有1例出现切口感染与下唇麻木，总发生率为5.88%，低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者的并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

有数据显示，下颌第二磨牙埋伏阻生的发病率为0.65%～2.0%，以近中倾斜阻生最为常见，且男性患病率高于女性，多见于单侧下颌骨，通常与牙弓过短有密切关系[7-8]。分析发现，导致下颌第二磨牙发生埋伏阻生的原因有很多，包括：①由于第一磨牙早失后导致第二磨牙向近中移动，或第三磨牙萌出时产生推力，导致牙齿萌出位置异常；②恒牙列建牙合成期间，替牙间隙发生显著改变；③牙齿萌出出现障碍，发生乳牙滞留、乳牙早失等情况，影响第二磨牙正常萌出[9-10]。下颌第二磨牙埋伏阻生由于结构及位置的特殊性，常会引起患者的牙齿冠周炎，导致较为明显的牙周疼痛。并且阻生也会影响患者的邻牙牙根吸收程度，如果长期不采取治疗，出现远中龋坏的概率会上升，带给患者较为强烈的不适与疼痛感。为了减少下颌第二磨牙埋伏阻生对患者生活的不良影响，需要及时到院进行治疗，借助手术的方式尽快给予相应的拔除。但是下颌第二磨牙埋伏阻生所处的位置较为特殊，解剖结构也比较复杂，在进行口内操作的时候空间会严重受限。因此，手术操作难度较高。外科手术是解除下颌第二磨牙埋伏阻生的常用治疗手段，其中以埋伏阻生拔除术较为多见。既往实践证明，在口腔牙槽外科手术中，埋伏阻生拔除术操作复杂、拔除难度大，且常规的拔牙工具为牙挺和牙钳，而牙挺多半需要借助牙锤敲击的力量方可进入牙周间隙，钳拔则需要压缩牙槽骨变形后方可实现牙齿脱位，损伤较大，可能会引起严重的术中及术后并发症，如神经损伤、伤口感染及下颌骨骨折等，不利于患者术后康复的同时，也增加了患者的拔牙恐惧症和心理阴影。

凿骨劈冠法这种传统拔牙方式虽然也能达到治疗目的，但在治疗期间需劈开牙体，这样才能清除病灶部位的阻挡部分，但是相对来说操作比较复杂，去骨难度大，期间亦容易因牙冠暴露、发育沟情况等因素而影响劈开时间，要求医师、护理人员务必要具备熟练的操作技术，这在一定程度上也限制了其在临床中的应用。近年来，随着微创理念在外科手术中的普及，埋伏阻生拔除术也逐渐朝着微创化方向发展。超声骨刀是一种微创拔牙工具，工作点位为牙周膜，能在保留牙槽骨形态与高度的情况下有效增隙和去骨，已在埋伏阻生拔除术中广泛应用。对比发现，埋伏阻生牙的常规拔除是先切开牙龈和分离黏骨膜瓣，而后利用凿子或涡轮机开展去骨操作，以减轻和消除骨头对牙齿的约束，再逐一取出牙冠和牙根[11]。而超声骨刀在牙齿拔除过程中，替代了骨凿或涡轮机的使用，特定的工作频率可在应用过程中有选择地切割组织，降低手术对黏膜、神经及血管等其它软组织的损伤，使手术治疗的安全性明显提高[12-16]。同时，超声骨刀应用过程中，选择冷切割模式将适量的水冷却形成水雾喷洒在手术区域进行创口冲创，使得手术操作视野更加清晰，进一步提高手术操作的精准性和安全性，减少手术创伤，进而降低术后骨组织发生继发性感染的概率，减轻患者拔牙后的不良反应。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后恢复情况、生活质量改善程度更优，疼痛、面部肿胀及张口受限程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在下颌埋伏阻生第二磨牙的拔除中，择取超声骨刀开展微创拔除，手术损伤小、术后疼痛轻，值得临床应用。