早期抗痉挛体位联合患肢训练预防脑卒中偏瘫患者关节挛缩的护理效果

邱淑琼 谭洁贞 邝景云

广东省佛山市第一人民医院神经内科 528000

我国城乡脑卒中发病率为200/10万，年死亡率为80～120/10万，存活中约70.0%伴不同程度功能障碍[1]。关节挛缩是脑卒中常见的并发症之一，发病率约占脑卒中的41.0%[2]。关节挛缩是由于长期的肌张力增高所引起，表现为关节僵硬，严重者可导致肢体功能部分或全部丧失。抗痉挛体位是脑卒中患者的重要康复措施，可有效降低脑卒中患者的肌张力，促进分离运动出现，调节平衡功能。患肢训练包含被动运动与主动运动，其可提升局部血液循环的同时，解除异常动作姿势，提升运动协调性与灵活性。本文分析了早期抗痉挛体位联合患肢训练在预防脑卒中偏瘫患者关节挛缩的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2021年1—8月神经内科接收的急性脑卒中偏瘫患者108例作为观察对象,采用随机数字表法分为对照组与研究组,每组54例。对照组中男31例,女23例；年龄58～74岁,平均年龄(66.42±7.42)岁；左侧偏瘫30例，右侧偏瘫24例。研究组中男33例,女21例；年龄56～78岁,平均年龄(66.93±7.94)岁；左侧偏瘫32例，右侧偏瘫22例。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合全国第四届脑血管会议[3]修订的脑卒中诊断标准；(3)入院后经查体诊断为偏瘫，生命体征平稳；(4)既往肢体功能良好。排除标准：(1)严重心、肝、肾脏器疾病；(2)血液系统疾病、恶性肿瘤等严重疾病；(3)严重认知功能障碍、精神疾病、智力残障等。

1.2 方法 两组患者入组后均参考《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]开展常规护理，包含深呼吸训练、腹式呼吸、咳痰排痰，同时于床边行常规康复治疗，如吞咽功能训练、发音器官功能训练、心肺康复训练。研究组在对照组基础上实施早期抗痉挛体位及患肢训练，具体内容如下：

1.2.1 早期抗痉挛体位:入院后6h实施早期抗痉挛体位，包含：(1)仰卧位。头部垫软枕，患侧肩胛和上肢、下肢垫一长枕，上臂后旋，肘与腕部均伸直，掌心向上，手指伸展位，上肢平放在枕上，患侧臀部及大腿外侧垫软枕，预防下肢外展外旋；膝下稍垫起，且保持伸展微屈。(2)健侧卧位。头部垫软枕，患侧上肢伸展位，患侧肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下，患侧下肢轻度屈曲位，放于长枕上，双腿之间用枕头隔开。(3)患侧卧位。头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，避免受压与后缩，肘伸展，掌心向上，患侧下肢轻度屈曲置于床上，健侧腿屈髋屈膝置于长枕上，健侧上肢放松置于胸前。(4)床上坐位。双脚伸直，双膝分开微屈伸与肩同宽，臀部垫软枕，背靠长枕，双手置于腰，自然伸展。(5)轮椅体位：上身直立，臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方；偏瘫侧避免肘关节过度屈曲，偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以避免偏瘫侧肩关节重力的牵拉力量；手指自然伸展，避免过度屈曲；双腿自然下垂，并在偏瘫侧下肢外侧置软枕，纠正偏瘫腿外旋，达到双侧足尖对称。患者卧床期间，为增强偏瘫侧肢体的感觉刺激强度，以患侧卧位为主，患侧卧位：健侧卧位与仰卧位时间比例以5∶3∶2为宜，抗痉挛体位变动频次为每2h变动1次。当肌力经评估>2级后，患者意识良好状态下，且病情稳定，在护士协助下逐步过渡至床上坐位与轮椅体位。

1.2.2 患肢训练:上肢训练：(1)双手上举运动。 仰卧位或坐位，双手叉握，患侧拇指朝上，掌心相对，健侧手带患侧手上举过头维持3～5s，每日3～5组，每组10～15次。(2)上提肩胛骨运动。坐位，上臂自然下垂，用力向上耸肩并维持2～3s，每日3～ 5组，每组15～20次。(3)上肢负重训练。坐位，肩关节轻度外展、外旋，肘伸展，手指伸展在健侧支撑；后将重心逐渐向患侧移动，至最大耐受程度维持3～5s，每日3～ 5组，每组15～20次。(4)推球训练。坐位，护士站于患侧，指导其双手交叉置于弹力球上，将球向前、后、左、右推，每次5～10min，每日3次。下肢训练：(1)髋关节内收训练。取患者仰卧位，护士从旁协助双髋、膝关节位于屈曲位，双手协助患者膝向外侧伸展，维持10～15s，每次5～10min，每日3次。(2)搭桥运动。取仰卧位，双膝屈曲，双脚撑在床面，嘱患者抬起臀部并保持骨盆呈水平位；护士一手把住患侧膝关节，另一手刺激臀部，让患侧髋关节伸展并维持3～5s，每组15～20次，每日3组。(3)下肢屈曲、伸展训练。取仰卧位，护士一手控制患足，让足背屈、外旋；另一手控制膝部并伸展膝关节，保持5～10s，每日3次，每次5～10min。(4)膝屈曲训练。俯卧位，护士站于患侧，一手握住患侧踝部辅助屈膝；另一手压住患者臀部屈膝，维持5～10s，每日3次，每次5～10min。(5)踝背屈训练。取仰卧位，护士站于患侧，患脚支撑在床上，护士一手固定踝关节；另一手协助踝关节行背屈、外翻运动，每日3次，每次5～10min。

1.3 评价指标 (1)痉挛状态。采用改良Ashworth量表(MAS)[5]评估患侧小腿踝跖屈肌、肩关节、肘关节被动运动时的痉挛状态。0级(0分)：无肌张力增加；Ⅰ级(1分)：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围末尾出现最小阻力或出现卡住；Ⅰ级+(2分)：肌张力轻度增加，在关节活动范围50.0%以内突然卡主，但在后续的50.0%活动范围呈现了最小阻力特征；Ⅱ级(3分)：肌张力明显增加，在关节活动的大部分范围均有肌张力明显增加，但在完成被动活动难度上评估为较容易；Ⅲ级(4分)：肌张力严重增加，被动活动非常困难；Ⅳ级(5分)：肌肉挛缩，不能完成被动运动。(2)主动运动范围(A-ROM)[6]。测量方法：采用通用量角器，将量角器的轴心与关节运动轴心对齐，固定臂与关节近端骨的长轴平行，移动臂与关节远端骨的长轴平行，并随关节活动而调节，量角器内移动弧度为该关节的A-ROM，测量患侧膝关节、肩关节及肘关节的A-ROM。(3)生活功能。采用(BI)评分评价，该量表包含进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、上厕所、床椅转移、行走45m、上下楼梯共10个评价项目，满分100分，得分越高提示生活功能越理想。所有项目评价时间均为干预前及干预4周后。

2 结果

2.1 两组MAS评分比较 干预4周后研究组偏瘫侧的小腿踝跖屈肌、肩关节、肘关节的MAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者干预前后偏瘫侧小腿踝跖屈肌、肩关节、肘关节的MAS评分比较分)

2.2 两组A-ROM比较 干预4周后研究组偏瘫侧的膝关节、肩关节、肘关节的A-ROM高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后偏瘫侧的膝关节、肩关节及肘关节A-ROM比较

2.3 两组生活功能比较 干预前对照组与研究组的BI评分，分别为(23.18±5.52)分、(23.59±5.93)分；干预4周后研究组的BI评分为(41.20±7.08)分，显著高于对照组的(36.64±7.45)分(t=3.260，P=0.002)。

3 讨论

抗痉挛体位预防关节挛缩的作用机理有：(1)抗痉挛体位可让患者获得舒适的体位，有助于大脑神经放松，促进受损的部分神经元修复，神经元代偿性修复后可实现对偏瘫侧肢体肌力、肢体功能的支配，缓解关节挛缩。(2)抗痉挛体位可减弱患侧肢体屈曲突触反射，加强伸肌活性，同时经神经交互的抑制作用让屈曲痉挛肌获得充分、有效的放松，有助于降低异常的肌张力，改善挛缩状态。(3)抗痉挛体位可保持正常的肌肉收缩与舒张功能，预防长期异常姿势下导致的下肢外旋、足下垂内翻及关节屈曲等并发症，恢复肢体功能，减轻挛缩状态。仰卧位是健侧卧位与患侧卧位的过渡体位，仰卧位下肢体放松，可缓解由于长期使用的健侧卧位与患侧卧位下的疲劳与精神不适感。健侧卧位可提升患侧肢体被动牵引训练及痉挛部位揉按的便利性，同时在体位变化中，适当的健侧卧位有助于全身血液循环，预防压力性损伤。患侧卧位可增加患侧肢体知觉刺激，有助于偏瘫侧感知的恢复，并促进早期分离运动的出现。床上坐位是在肢体挛缩状态有所解除，肌力有所恢复后开展，该体位有助于躯干的伸展，可实现全身肌肉协调，预防肌肉僵硬。轮椅体位是过渡至独立行走前的重要体位，轮椅体位下患者躯干伸展度较好、全身血液循环良好，下肢伸展程度优于床上坐位，适当的轮椅体位有助于肌力的恢复，并纠正异常运动模式。

上肢训练的双手上举运动可恢复肩胛带、轴、肩及手关节的正常解剖关系，刺激躯干反射活动，改善患肢负重感，减轻手部挛缩，并改善上肢对称性运动功能。上提肩胛骨运动可解除异常的肩部姿势，预防肩关节挛缩，减轻肩关节僵硬，提升上臂运动的协调性与灵活性。上肢负重训练可提升肘关节运动控制能力，增加肩关节活动范围，预防肘关节屈曲。推球训练可增加患侧上肢的自主活动能力，诱发或增强上肢的主动运动。下肢训练中的髋关节内收训练可缓解躯干与下肢痉挛状态，增强骨盆控制功能，降低髋部肌张力，增加肌肉的协同性。搭桥运动可促进髋关节的伸展，增强下部躯干与骨盆控制能力，同时对于促进下肢主动运动及控制能力有一定帮助。下肢屈曲、伸展训练的目的是提升下肢控制能力，预防下肢肌肉废用性退化，并降低腿部肌肉张力，预防关节挛缩。膝屈曲训练可降低腹外侧肌、股内侧肌肉张力，增加膝关节灵活性。踝背屈训练可提升下肢末端血运循环功能，预防脚踝与足肌肉挛缩，并增加踝关节的活动范围。

本文结果显示，干预4周后研究组偏瘫侧的相关关节MAS评分均显著低于对照组,偏瘫侧相关关节A-ROM均显著高于对照组。说明早期抗痉挛体位联合患肢训练可有效降低肌张力，减轻关节挛缩状况，提升关节活动范围。BI评分是目前评估脑卒中生活功能的最常见评价方式，具有评价方式简单、快捷、高效等优点，可及时了解患者当下的生活功能，为预后判断及康复方案调整提供指导。本文结果显示，干预4周后研究组的BI评分显著高于对照组,说明早期抗痉挛体位联合患肢训练可更好地促进单侧偏瘫脑卒中患者的生活功能恢复。

综上所述,早期抗痉挛体位联合患肢训练在脑卒中单侧偏瘫患者中应用效果良好，可显著减轻关节挛缩状态，提升关节活动范围，改善日常生活功能。