帕瑞昔布钠预处理联合超声引导下多点髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换术中的应用

谷 康 周丽珍 罗 俊 王文伟

1.台州市第一人民医院麻醉科，浙江台州 318020；2.浙江省台州医院儿内科，浙江台州 317000

随着人口老龄化不断加剧，股骨头骨折或坏死病例随之增多，极大影响患者的生存质量甚至生命安全[1]。全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是提升此类患者生活质量、降低其死亡风险的重要术式[2]。但因老年患者基础疾病较多，身体状况及机体代谢特点使得手术耐受较差，故对麻醉的要求较高[3]。帕瑞昔布钠是一种非甾体抗炎药，它在降低炎症反应和减轻术后疼痛方面效果显著[4]，近年来被广泛应用于超前镇痛。超声引导下神经阻滞具可视、实时、成功率高等优点，是临床常用的麻醉方式之一。髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）可有效阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，用于髋部及股骨手术均有较好的围手术期镇痛效果[5]。研究指出，应用阻力消失法行FICB 多点神经阻滞起效更迅速，神经阻滞成功率更高[6]。本研究拟通过前瞻性病例对照研究分析帕瑞昔布钠预处理联合超声引导下多点FICB 在老年THA 中的应用效果，以期为老年THA 的麻醉方案提供循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年5 月在台州市第一人民医院接受择期THA 的老年患者134 例为研究对象。纳入标准：①符合手术指征且接受择期THA；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[7]；③年龄≥60 岁；④均为单侧骨折。排除标准：①合并出血性疾病或凝血功能异常者；②合并严重肝肾功能异常；③合并穿刺部位感染或其他感染性疾病；④合并难以控制的高血压或糖尿病。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各67 例。观察组患者男37 例，女30 例；年龄60～71 岁，平均（65.01±1.48）岁；身高（167.82±6.25）cm，体重（66.56±7.14）kg；ASA 分级Ⅰ级25 例，Ⅱ级42 例。对照组患者男37例，女30 例；年龄60～72 岁，平均（64.97±2.02）岁；身高（168.14±6.00）cm，体重（66.70±6.98）kg；ASA 分级Ⅰ级30 例，Ⅱ级37 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经台州市第一人民医院伦理委员会批准（批件号：2020–KY028–01），所有患者均了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组患者入室后常规心电监护、持续面罩吸氧，麻醉前20min 接受单点FICB，患者取仰卧位，髂前上棘与耻骨结节间作一连线，自中外1/3 交界处向尾端旁开2cm 作为进针点。二维便携超声仪（美国Sonosite 公司，10～12MHz 线阵高频探头）定位，确认髂筋膜位置后，穿刺点消毒铺巾，2%利多卡因（批准文号：国药准字H61020714，生产单位：西安迪赛生物药业有限责任公司，规格：5ml∶0.1g）2.5ml 进行穿刺点局部浸润麻醉，应用平面外技术，使用50mm 短斜面穿刺针穿刺，穿刺针平行于超声探头45°缓慢进针，针尖穿过髂筋膜后回抽无血，注射0.5%罗哌卡因（注册证号：国药准字H20060137，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10ml∶100mg）+2.5mg 地塞米松（注册证号：国药准字H42020763，生产单位：湖北潜江制药股份有限公司，规格：1ml∶5mg）共30ml。

观察组患者入室后常规心电监护、持续面罩吸氧，接受帕瑞昔布钠预处理联合多点FICB。麻醉诱导前15～20min 静脉予40mg 帕瑞昔布钠注射液（批准文号：国药准字H20193247，生产单位：峨眉山通惠制药有限公司，规格：40mg）。超声探查、消毒、铺巾、穿刺点局部浸润麻醉同对照组，使用50mm 短斜面穿刺针进行穿刺，穿刺针与肢体远端皮肤水平面成60°，分别与探头平面成150°、90°、30°穿刺。针尖穿过髂筋膜后回抽无血，在每个角度注射 0.5%罗哌卡因+2.5mg 地塞米松各10ml，共计30ml。

两组患者在麻醉结束后15min 内，按3min/次的频率测试股神经、闭孔神经、股外侧皮神经支配皮肤区域的针刺痛觉是否消失，而后按5min/次的频率测试上述神经阻滞效果直至手术操作完成后30min。两组患者在退出穿刺针时置入2cm 导管于髂筋膜腔隙中并固定，术后将患者自控镇痛（patient–controlled analgesia，PCA）泵接入留置导管，1%罗哌卡因20ml联合舒芬太尼1.5μg/kg 加入0.9%氯化钠配至100ml，基础剂量为2～3ml/h，自控镇痛3～5ml/次，指导患者进行镇痛操作。两组患者的麻醉由同一麻醉医生完成，测试由不参与麻醉的医生实施。

1.3 评价指标

记录两组患者的手术时间、股外侧皮神经、闭孔神经、股神经阻滞起效时间。观察并验证注药30min 后股外侧皮神经、闭孔神经、股神经阻滞成功率。分别检测两组患者阻滞后10min（T0）、手术切皮时（T1）、手术扩髓时（T2）、假体植入时（T3）、切口缝合时（T4）、入复苏室后（T5）的平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]对患者术后镇痛效果进行评价，分别记录术后2h、6h、12h、24h 的VAS 评分。当术中血压下降超过基础血压的30%，使用麻黄碱5～20mg 升压；当术中血压上升超过基础血压的30%，使用尼卡地平2mg+5.0%葡萄糖溶液20ml 静脉推注降压；记录术中尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h 患者PCA 用量。统计两组患者的术后并发症发生情况，包括恶心、呕吐及头痛等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD–t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]描述，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、感觉阻滞起效时间比较

两组患者的手术时间、股神经阻滞起效时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的股外侧皮神经和闭孔神经阻滞起效时间均显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间和感觉阻滞起效时间比较（，min）

表1 两组患者的手术时间和感觉阻滞起效时间比较（，min）

2.2 两组患者注药30min 后的神经阻滞成功率比较

两组患者的股神经阻滞成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的股外侧皮神经、闭孔神经阻滞成功率均显著高于对照组，见表2。

表2 两组患者注药30min 后的神经阻滞成功率比较[n（%）]

2.3 两组患者的血流动力学指标比较

两组患者MAP、心率的组间、时间及交互效应比较差异均有统计学意义（MAP：F=37.852、39.887、45.336，均P＜0.001；心率：F=42.617、32.685、49.814，均P＜0.001），但两组患者SpO2的组间、时间、交互效应比较差异均无统计学意义（F=3.174、2.094、5.087，均P＞0.05）。两组患者各时间点的SpO2与本组T0 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者T3、T4 时间点的MAP 显著高于T0（P＜0.05）；对照组患者T1、T2、T3、T4 时间点的MAP 及T1、T2、T3、T5 时间点的心率与本组T0 时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者T1、T2、T3、T4、T5 时间点的MAP 均显著低于对照组，T2、T3、T4、T5 时间点的心率均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者各时间点的血流动力学指标比较（）

表3 两组患者各时间点的血流动力学指标比较（）

注：与同期观察组比较，*P＜0.05；与本组T0 时间点比较，#P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4 两组患者的术后VAS 评分比较

两组患者术后VAS 评分的组间、时间及交互效应比较差异均有统计学意义（F=47.358、33.614、40.587，均P＜0.001）；观察组患者术后2h、6h、12h、24h 的VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的术后VAS 评分比较（，分）

表4 两组患者的术后VAS 评分比较（，分）

2.5 两组患者的术中尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h PCA 用量比较

观察组患者的术中尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h PCA 用量均显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者的术中尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h PCA 用量比较（）

表5 两组患者的术中尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h PCA 用量比较（）

2.6 两组患者的术后并发症比较

两组患者围手术期均无死亡病例。术后，观察组患者恶心呕吐11 例，头痛7 例，对照组患者恶心呕吐12 例，头痛6 例，两组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.026、0.085，P=0.310、0.770）。

3 讨论

超前镇痛模式是指将镇痛药物应用于围手术期早期，通过阻止中枢及外周神经敏感化以达到降低机体疼痛程度的目的[9]。近年来，因其疗效确切被广泛用于骨科手术[10,11]。帕瑞昔布钠通过高选择性的抑制环氧合酶–2，阻断前列腺素的合成与释放，在外周及中枢型镇痛中发挥重要作用[12]，且对肾功能及消化系统的损害较小，是超前镇痛的常用药物。超声引导下神经阻滞操作简单、安全性良好，神经阻滞效果确切，在老年尤其是高龄、危重患者中应用广泛[13]。超声引导下FICB 操作简单、定位明确，仰卧位即可操作，并能同时阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，用于THA 围手术期具有良好的镇痛效果。髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，髂筋膜间隙腹侧面由阔筋膜、髂筋膜覆盖，当穿刺针穿过这两层筋膜后便可出现明显的落空感，穿刺针即进入髂筋膜间隙。但因髂筋膜间隙范围较广，单点神经阻滞存在一定阻滞失败率，加之不同研究所使用的阻滞成功标准也不尽相同，不同研究报道的髂筋膜间隙阻滞成功率存在差异[14]，这也是FICB 临床应用受限的重要原因之一。

本研究显示，两组患者的股神经阻滞起效时间、注药30min 后股神经阻滞成功率比较差异无统计学意义，但观察组患者股外侧皮神经和闭孔神经的阻滞起效时间更短，阻滞成功率更高。说明与单靶点注射相比，多靶点注射可明显提升FICB 神经阻滞成功率及神经阻滞起效时间[15]。究其原因，髂筋膜间隙范围较广，单点神经阻滞存在一定比例的阻滞失败现象，而多点神经阻滞可从不同角度进针，从而获得更佳的神经阻滞效果，且局部麻醉药扩散范围大、速度更快，明显缩短神经阻滞起效时间[16]。

本研究显示，对接受超声引导下FICB 的老年THA 患者而言，无论接受单点或多点神经阻滞，对SpO2的影响均不大；手术切皮时、手术扩髓时、假体植入时、切口缝合时、入复苏室后两组患者的MAP及心率均有不同程度的波动，但对照组手术切皮时、手术扩髓时、假体植入时、切口缝合时、入复苏室后的MAP 及手术扩髓时、假体植入时、切口缝合时、入复苏室后的心率均高于观察组。由此可见，与单点神经阻滞相比，多点神经阻滞对血流动力学的影响更小，这与聂亮等[17]研究结果一致。本研究中，观察组患者术后2h、6h、12h、24h 时的VAS 评分均显著低于对照组，说明FICB 镇痛效果显著。观察组患者的术中舒芬太尼、尼卡地平、麻黄碱用量及术后24h PCA 用量均低于对照组，说明FICB 多点神经阻滞有利于维持术中血压平稳，并可减少术中及术后的镇痛药物用量。分析原因，超声引导下FICB能有效区分血管、神经等组织，减少穿刺针误入神经及血管注射的情况，多点阻滞可加快麻醉药物向周围组织扩散的速度，提高阻滞效率。研究表明，超声引导下FICB 并不增加高龄下肢手术患者的不良反应发生率[18]。本研究结果显示两组患者的恶心、呕吐及头痛等并发症发生率比较差异均无统计学意义。观察组患者术中及术后麻醉镇痛药物用量更低，理论上并发症发生率应更低，可扩大样本量进一步探究。

综上所述，老年THA 患者接受超声引导下多点FICB 起效迅速、成功率高，术中血流动力学稳定，术后镇痛效果良好，在降低麻醉药物用量的同时安全性良好。