清肺健脾法治疗变应性鼻炎的理论梳理及应用体会

屈 静 支 楠 廉海红 曹 姗

首都医科大学附属北京同仁医院传统医学科，北京 100730

变应性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白E（immunoglobin E，IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症疾病[1]。目前这一常见、高发疾病影响全球10%～20%的人群，成为世界性的健康问题[2]。变应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，自《素问·脉解》即有其病名，“所谓客孙脉则头痛鼻鼽”[3]。鼻鼽的历代病机认识，有因寒、因热、因虚[4]致病，而当代医家多从虚、寒辨证，火热致病近年来逐渐得到重视[5]。笔者作为北京中医药传承“双百工程”支楠教授的学术继承人，继承发扬“京城四大名医”孔伯华一脉孔嗣伯、支楠教授的辨证经验，在实践中发现肺热脾湿也是鼻鼽发病的重要病机，提炼了清肺健脾、清热利湿法治疗鼻鼽。前期做了清肺健脾法治疗变应性鼻炎的临床研究，证实其有效安全[6]。此次对清肺健脾法进行理论和应用梳理。

1 湿热伏气是内在基础

伏气致病源于《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必病温”[3]，对鼻鼽这一反复发作、缠绵难愈的疾病，笔者认为伏气是发病基础。湿热伏气是当代常见的致病因素[7-8]，与当代人群的生活方式密不可分，也有学者对此进行了探讨[9]。湿热伏气的产生过程，有以下四种因素。第一，饮食不节、过食生冷，会伤脾耗气；过食肥甘厚味、过度加工食品，脾运化不及，湿痰内生，会反损脾胃。脾胃受损，运化、和降功能失职，“食、饮”不得正常运化输布，湿聚化热，日久胶结难解；还有过食辛辣、嗜烟好酒，湿热、毒热内生[10]。第二，当代人群工作生活压力过大、排遣不及，生热化火，还可因情志不遂，或多思多虑、或紧张难以放松、或脾气急躁难自控，总之，怒、喜、思、悲、恐这五志过极皆可化火[11]。第三，过于劳累，频繁加班、熬夜，劳心劳力，暗伤阴液，阴精不足，无以制约阳热；或疏于锻炼，“久坐伤肉”，正气不足，经络欠通，痰湿内生[12]。第四，外感因素，六淫邪气、即风、寒、暑、湿、燥、火，皆可入里化热。外感因素既可以是化湿生热的原因，又可以是引动内在湿热伏气的诱因。以上各种原因，均可生湿化热，湿邪为阴性、热邪为阳性，两者结合，形成湿热邪气，胶结难解，伏于肺脾，肺开窍于鼻，成为鼻鼽发病的内在基础。

2 肺热炽盛、脾虚湿聚，湿热胶结、上犯清窍是重要病机

湿热邪气伏于肺脾，遇有外在环境因素引动，邪气上扰肺之清窍，肺脏失去正常功能，气行不畅、鼻窍不利，产生喷嚏、流涕、鼻塞、鼻堵等症状，即发生鼻鼽。笔者认为，鼻鼽主要责之于肺，与脾相关，致病因素责之于热，兼湿邪胶结。孔嗣伯也曾指出“脾湿”“肺郁”“肝热”是导致呼吸系统发病的三大主要因素[13]。肺热脾湿于内，即产生了鼻鼽四大鼻部主要症状。喷嚏的产生，因湿热上犯鼻窍，或遇外邪引动，卫外不固、营卫失调、正邪相争而出现，此时说明病位趋表，应去内邪兼疏外风。鼻涕虽为清涕，但就如皇甫中在《明医指掌》中说：“肺热，鼻塞流清水。”[14]邪热袭肺，肺失宣肃，治节失常，水液不摄，出现鼻流清涕，不囿于清涕因寒之说。鼻痒的出现，与喷嚏相同一点是风邪上犯、侵袭鼻窍，且正气尚足，正邪相争激烈，外感邪气引动内在伏气，鼻窍瘙痒难忍。鼻痒、喷嚏如《素问玄机原病式》记载：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”[15]肺主宣发肃降，肺的清气上达鼻窍，鼻窍得濡养则气道通畅、嗅觉灵敏。而鼻塞，是因湿热阻于清窍，肺失宣降，络阻窍闭、清窍失养、不能出入而出现，日久则兼杂郁滞、血瘀。清气不能上通鼻窍，鼻窍久失所养，可出现嗅觉减退。《严氏济生方》中说鼻之为病，“为清涕，为窒塞不通”或“不闻香臭”，“此皆肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然也”[16]。总之，肺热炽盛、脾虚湿聚，湿热胶结、上犯清窍是肺热脾湿证候鼻鼽的重要病机。

3 针对病机，精准选药

针对湿热伏于体内，肺热炽盛、湿聚脾虚，或有外邪引动，引起的鼻鼽，清肺泻热、健脾祛湿、疏风通窍是治法。清肺健脾法基本组方有生石膏、生麻黄、桑白皮、黄芩、夏枯草、茯苓、生薏苡仁、辛夷、苍耳子、羚羊粉。以生石膏、羚羊粉清肺泻热为君，桑白皮、黄芩加强清肺泻火，清热燥湿之力为臣，茯苓、生薏苡仁健脾利湿为臣，夏枯草辅助清热利湿，生麻黄宣肺疏风反佐君药，两药为佐，辛夷、苍耳子宣通鼻窍为使。

众所周知，“京城四大名医”之一的孔伯华擅长温热、湿热辨证，长于应用石膏，被称为“石膏孔”，笔者学习传承孔嗣伯、支楠教授孔门经验，及其对于湿热证候的精准用药。对于石膏，孔伯华总结其在经典中应用，指出《神农本草经》谓其“微寒”，《伤寒论》《金匮要略》用石膏有十一方，对于每处应用深入研究，认为张仲景是“真识石膏者”。孔伯华详考其性，亲尝其味，认为石膏“咸而兼涩，凉而微寒”，在应用时“凡内伤外感，病确属热，投无不宜”，“遇热证即放胆用之”[17]。清肺热，必用石膏。羚羊角粉，为牛科动物赛加羚羊等的角，咸、寒，入肝、心经，孔嗣伯老中医经多年实践认为也入肺经、且凉而不遏，质重而性灵，长于清肺泻热，不但在急重、高热的疾病，凡肺系疾病属火热炽盛所致诸症，均可应用，是孔门特色常用药，在孔嗣伯肺系疾病药物使用中列第一[18]。两药为清肺主药。

桑白皮是桑树除去栓皮的根皮，甘、寒，长于清肺泻热，如《本草纲目》“肺中有水气及肺火有余者宜之”[19]，是肺热所致诸症必用药物。黄芩是唇形科植物黄芩的干燥根，苦、寒，长于泻实火，除湿热，《神农本草经》：“主诸热。”[20]《滇南本草》：“上行泻肺火，下行泻膀胱火……除六经实火实热。”[21]《医学启源》：“黄芩，治肺中湿热，疗上热目中肿赤……必用之药。”[22]黄芩清热燥湿，味苦能燥湿，性寒能清热，主入肺经，善清肺胃湿热，是湿热证候常用药。两药辅助君药清肺药力。

茯苓，为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，甘、淡、平，入脾、肺、心经，长于健脾渗湿，《伤寒明理论》：“渗水缓脾。”[23]王好古：“泻膀胱、益脾胃。”[24]《用药心法》：“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水。”[25]茯苓为健脾利湿主药。生薏苡仁，为禾本科植物薏苡的干燥成熟种仁，甘、淡、凉，归脾、胃、肺经，长于健脾渗湿，《本草纲目》：“薏苡仁阳明药也，能健脾、益胃。”[19]《神农本草经疏》：“性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗泄……总之，湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治。”[26]茯苓、薏苡仁健脾而无生热之弊，利湿渗湿而无化燥之忧，是健脾法治疗变应性鼻炎的良药。

夏枯草是唇形科植物夏枯草的果穗，苦、辛、寒，辛能散郁火，苦能泻热、能燥湿，性寒能清热解毒、泻火，故夏枯草长于清热解毒、散火利湿，能辅佐君臣药物，达到清肺泻火、燥湿解毒之力。生麻黄是麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄或中麻黄的草质茎，辛、微苦、温，入肺、膀胱经，气轻上达，辛温能宣通肺经、开散鼻窍，功擅宣通肺气、散寒疏风，《日华子本草》：“通九窍。”《滇南本草》：“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻。”[21]辛夷，是木兰科植物辛夷或玉兰的花蕾，辛、温，入肺、胃经，功擅祛风通窍，《名医别录》：“温中解肌，利九窍，通鼻塞、涕出。”[27]《滇南本草》：“治脑漏鼻渊，祛风。”[21]辛夷辛温而不燥，疏风利窍，专通鼻窍，是鼻鼽必用治疗兼引经药物。苍耳子，是菊科植物苍耳的干燥成熟带总苞的果实，辛、苦、温，归肺经，长于散风寒，通鼻窍。《本草蒙筌》：“止头痛善通顶门。”[28]《本草备要》：“治鼻渊。”[29]生麻黄反佐诸清肺药，辛夷、苍耳子引诸药力达病所。

总之，笔者认为，清肺健脾方药是针对肺热脾湿证候变应性鼻炎的精准治疗。在主次药物上分为君、臣、佐、使。而在性味上，有三大类，第一为性寒清肺热，又分为咸寒、即石膏、羚羊粉，甘寒、即桑白皮，苦寒、即黄芩，辛寒、即夏枯草4 个层次不同方法来清热、泻火散火；第二为淡渗健脾利湿，即茯苓、薏苡仁；第三为辛温疏风开窍，即生麻黄、辛夷、苍耳子。总体体现了以湿热伏气为基础，以肺热、脾湿为病机鼻鼽的细致辨证、用药丝丝入扣。在多年的临床实践中，以本方为基础治疗鼻鼽上千例，安全有效[30]。临床应用时，不断总结、提炼，认为除喷嚏、流清涕、鼻痒、鼻塞鼻部主症外，其他的辨证要点有烦热、口干、大便干、咽痒、咳嗽或咽痛、舌红苔黄腻、脉滑数有力，这7 个症状具备3 个，即辨为肺热脾湿证候，应用清肺健脾方药。根据患者表现进行加减，笔者经验用药：喷嚏、鼻痒明显，加重生麻黄用量，或加防风、苏叶；清涕明显，加五味子、诃子、乌梅；鼻堵明显，加鹅不食草、九节菖蒲、地龙、川芎；肺热明显，加地骨皮、炙枇杷叶；脾湿明显，加茯苓皮、赤小豆、蚕砂。

4 病案

患者，女，33 岁，初诊：2017 年5 月8 日。就诊于首都医科大学附属北京同仁医院。主诉：反复发作喷嚏、流清涕7 年。患者7 年前无明显诱因开始反复发作喷嚏、流清涕，就诊于北京同仁医院耳鼻喉科，诊为变应性鼻炎，应用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、口服氯雷他定片，始用有效果，后效不显，经由西医鼻科诊治，建议中医治疗。目前症状：喷嚏连连、1 次连续6～10 个，流涕、每日擤鼻次数超过10 次，鼻塞、全天均有，鼻痒、眼红、易流泪，烦躁。无头痛、无发热，无黄、浓涕，纳眠可，大便干。面红，鼻甲肿大，下鼻甲与鼻中隔之间尚有小缝隙。舌红苔黄腻，脉滑。既往否认重大病史，否认食物药物过敏史。辅助检查：血清IgE 341.84 pg/ml，白介素-4（interleukin-4，IL-4）26.1 fg/ml，白介素-5（interleukin-5，IL-5）43.7 fg/ml，γ 干扰素（interferon-γ，IFN-γ）25.2 fg/ml；过敏源检测：尘螨（+++）；丙氨酸氨基转移酶（alaninetranaminase，ALT）11 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）27 U/L，血尿素氮（blood urea nitroge，BUN）2.7 mmol/L，血肌酐（serum creatinine，Scr）60 μmol/L。西医诊断：常年性变应性鼻炎；中医诊断：鼻鼽-肺热脾湿证。处方：生麻黄1 g、生石膏30 g、黄芩10 g、桑白皮10 g、夏枯草10 g、辛夷10 g、苍耳子5 g、生薏仁20 g、茯苓15 g、羚羊粉0.6 g。

二诊：2017 年5 月15 日。用药1 周，既较之前用西药鼻喷、口服明显好转，喷嚏、流涕消失，偶有鼻痒，鼻塞不明显，烦躁消失，纳眠可，大便正常。继用前方。

三诊：2017 年6 月5 日。患者好转稳定，无喷嚏、流涕、鼻塞，偶有鼻痒，纳眠可，大便正常。患者是临床研究受试者，应用4 周清肺健脾治法中药颗粒剂，生活质量显著改善。舌淡红苔薄白，脉平和。鼻甲肿胀基本消失。辅助检查：血清IgE 47.79 pg/ml，IL-4 7.4 fg/ml，IL-5 3.7 fg/ml，IFN-γ 32.4 fg/ml，ALT 10 U/L，AST 21 U/L，BUN 7.8 mmol/L，Scr 58 μmol/L。

随访：治疗后8 周随访，患者症状完全消失。治疗后12、16 周随访，患者偶有喷嚏、鼻痒出现，无鼻塞、无流涕，大便正常。舌淡红苔薄白，脉略滑。辅助检查：血清IgE 78.92 pg/ml，IL-4 12.3 fg/ml，IL-5 15.6 fg/ml，IFN-γ 28.9 fg/ml（2017 年8 月28 日）。

按语：患者病程7 年，应用抗组胺类、局部鼻喷激素类等药物，疗效差，反复发作，严重影响生活质量，属难治性常年性变应性鼻炎。患者青年女性，喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒4 个主症均有，以清涕、鼻塞明显。患者嗜食辛辣、肥甘厚味，素体湿热内伏。反复用药，肺热脾湿不化，上扰鼻窍出现上述症状，舌脉亦是肺热脾湿证候。应用清肺健脾法中药，取得很好疗效，较之前应用鼻喷激素等药物，症状明显改善，舌脉体征及免疫因子均有改善，治疗结束后随访至16 周，患者未再复发，血清免疫因子较初诊改善，症状控制及生活质量满意。变应性鼻炎是由IgE 介导的，1 型辅助性T细胞（type one helper T cells，Th1）和2 型辅助性T 细胞（type two helper T cells，Th2）失衡的变态反应性疾病，测定的4 个免疫因子，IFN-γ 由Th1 细胞分泌，IL-4、IL-5 由Th2 细胞分泌，免疫因子的变化说明应用清肺健脾法方药能在一段时间内纠正Th1/Th2 失衡，减轻变应性鼻炎的免疫反应[30]。

5 小结

清肺健脾治法是基于对孔伯华、孔嗣伯教授学术思想的继承发扬，经过多年临床实践反复验证提炼而成，与当代人群生活方式、环境变化密不可分，王雅琦等[31]对246 例变应性鼻炎患者调研体质，湿热质占13.9%。笔者经过理论梳理和临床应用，总结归纳出其主要表现和辨证要点，经实践和相关研究证明，针对属于肺热脾湿证候的变应性鼻炎，应用清肺健脾方药便效如桴鼓。在而在诊治患者中，对于个体不同的侧重表现，在相同理论体系指导下进行加减用药。此次对病因病机的整理，对临床用药的剖析，能举一反三，对临床复杂多变情况把握主旨，恰当使用，传承发扬燕京学派“石膏孔”的学术思想，解决鼻鼽治疗难题，提高患者生活质量。