从肾论治过敏性鼻炎的探讨*

上海市浦东新区花木社区卫生服务中心(上海，20020) 王 伟 倪 伟

过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。据统计，该病的发病率为10%～40%[1]，已成为目前最常见的慢性疾病之一[2]，其发病机制复杂，难根治，易复发。目前，过敏性鼻炎的治疗方法主要包括药物治疗、免疫治疗、手术治疗和物理疗法[3]。目前西医的治疗方法侧重于控制鼻部等局部症状，并不能改善患者的体质。中医治疗不仅能控制局部症状，还能改善过敏体质，对过敏性鼻炎的治疗有较为突出的优势[4]。

从肾论治之理

早在《黄帝内经》就提出“肾主外”这一理论。《灵枢·师传》载“肾者主为外”，《灵枢·五癃津液别》载“肾为之主外”，明确了“肾主外”理论是指肾为整体而发挥“主外”的功能。后世医家对“肾主外”的认识中认可最为广泛的是“肾应肌腠而主外”[5]，即“外”为机体之外部，包括肌肉、腠理与皮毛，是与内在之脏腑、筋骨相对而言的[6]。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”说明腠理毫毛与肾密切相关。结合“卫出于下焦”，肾为卫气的发源地，且“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”， 肾应肌腠，通过卫气调节肌腠而卫外。卫气生发，源于肾，卫气输布，起于肺，又因肺开窍于鼻，故鼻之疾必与肾息息相关。

从五行学说角度来看，肺属金，肾属水，金生水，肺为肾之母[7]。《医学发明·卷第一》曰:“肺者，肾之母，故病者善喷，鼻流清涕，寒甚出浊涕，不止。”可见，鼻鼽之标在肺，其本在肾。子病及母，肾病亦可及肺，肾阳不足，气化不利，水液内停，寒水上泛，壅塞鼻窍可致鼻鼽[8]。《内外伤辨惑论》曰：“元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚则浊涕、嚏不止。” 《素问·宣明五气论》所说“五气所病……肾为欠为嚏”，即是五脏之气失调所发生的病变，其中肾气虚者易呵欠、喷嚏。《素问·阴阳应象大论》曰：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”指出肾气不足，阳气不能充实于肺卫，易为外邪所侵而发为鼽嚏。

此外，过敏性鼻炎患者多见畏风怕冷或遇风遇冷喷嚏、流涕不止，查体可见鼻黏膜水肿苍白暗紫色,鼻腔湿润见清稀鼻涕,尚有头晕耳鸣、腰膝酸软、四肢欠温、小便清长、舌质淡、苔薄白、尺脉沉细无力等肾阳亏虚表现，故当以补肾为要。

从肾论治之法

鼻鼽之名最早见于《素问·脉解篇》，其曰：“所谓客孙则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”刘完素《素问玄机原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”这些文献对过敏性鼻炎鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕等症作了生动描述。

关于鼻鼽的治疗，历代医家力主温法。《类证治裁》云：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜温散。” 《医学纲目·鼻鼽》云：“阳明所致为鼻鼽，治依温剂是也。”《秘传证治要诀及类方》也有类似论述：“鼻塞流涕不止，有冷热不同，清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌附、干姜之属。”扶阳派医家李可明确指出：“此证之关键，多属肾中阳气不足，肾为先天之本，生长发育、强弱衰老之所系，所谓种种过敏性疾病，皆责其先天不足，亦即自身免疫力低下。从肾论治，可谓治本之道，益气固表，脱敏止痒，隔靴搔痒而已。”

1.内治法

干祖望[9]指出，过敏性鼻炎属于元阳无火证，当用补肾温阳之法，临床常用附桂八味丸或右归丸加减，效果尤佳。徐书[10]认为，过敏性鼻炎其本在肾，其标在肺，应从太阳表证、太阳太阴合病以及太少两感证三个方面论治，故治疗应分别给予葛根汤、补中益气汤和麻黄附子细辛汤，但三证治疗均会加入菟丝子、枸杞子、巴戟天、淫羊藿等补肾之品。刘莉[11]指出，过敏性鼻炎的根本治法是益气温肾、肺肾同治，应用玉屏风散或苍耳子散加山茱萸、覆盆子、金樱子等补肾之品。韩绘宇等[12]用补肾温肺胶囊治疗过敏性鼻炎的总有效率达90%。石艳茹[13]采用温肺、补肾、健脾的治疗方法治疗变应性鼻炎800例，总有效率达90%。张泽民[14]临床选用温补肾阳、补益脾肺之气的方法，使脾气健、肾阳足，从而使肺之宣降及卫外功能恢复正常，鼻窍通利，取得较好疗效。梁成等[15]用补肾祛邪方治疗常年性变态反应性鼻炎88例，有效率达85%。林伟霖[16]用益肾苍耳散治疗过敏性鼻炎患者50例，总有效率为96%。肖伊等[17]用温补肾阳合益气固表法治疗152例过敏性鼻炎患者，具有显著的治疗效果。杨占军[18]通过试验研究得出结论，温肾补阳法对常年性变应性鼻炎(肾阳虚证)患者的鼻黏膜重塑及转录因子T-bet/GATA-3具有调控作用，温肾补阳组患者治疗后同治疗前相比，INF-γ、T-bet水平明显提高，IL-4、GATA-3水平明显下降，同正常对照组相比无明显差别，而氯雷他定治疗前后无明显改善。

历代医家认为，先天肾亏为过敏性鼻炎发生的主要原因，正气不足，腠理疏松，卫表不固，易受邪气侵袭而致本病。治病求本，施以补肾之法，肾气充足，气归本元，阳气旺盛，布于体表，增强抵御邪气之力，才能减少过敏性鼻炎发作。

2.外治法

中医外治法主要包括针刺、灸法、穴位敷贴、穴位注射、穴位埋线等。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”虽然足少阴肾经的循行路线与鼻没有直接联系，但它与循行于鼻的其他经脉有着密切的联系。手足阳明经、手足太阳经，奇经八脉中的阴跷脉、阳跷脉、督脉、冲脉均循行于鼻，足少阴肾经与足太阳膀胱经互为表里关系，足少阴肾经直接与阴跷脉、阳跷脉、督脉、冲脉相交，足少阴肾经通过冲脉与足阳明胃经相通。其中，督脉起着特殊的作用。在经脉联系方面，督脉经前额下行鼻柱终至鼻尖，其分支在尾骨端与足少阴肾经的脉气相会合，贯脊，属肾。且督脉“总督一身之阳”，为“阳脉之海”，具有推动、温煦和固摄的作用。督脉阳气充足，清阳升浮，则鼻窍通利、呼吸正常；若阳气虚衰，督脉经络之气受阻，清阳之气不能上升，则见鼻塞流涕、畏寒怕冷等症。可见鼻的生理功能正常与否与肾关系密切，故外治法治疗过敏性鼻炎，除了局部取穴外，尤其应当注重肾经穴位的选取。

朱英等[19]将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组选取迎香、肺俞、膈俞、肾俞进行穴位埋线，治疗组总有效率为88.9%。玛依努尔·木拉提[20]选择双侧迎香、合谷、足三里以及印堂等穴进行针刺治疗，得气后在风门、肺俞、足三里、肾俞加用灸法，与王不留行籽贴压耳穴对照，结果显示，温针灸组总有效率高于耳穴组。杨小清等[21]认为，过敏性鼻炎的发病当归于肺、脾、肾三脏的功能失调，故采用腹针疗法，取中脘、下脘、七海、关元四穴以益气健脾补肾、散寒通窍，结果显示总有效率达94.3%。纪青山[22]采用针刺耳穴的方法治疗过敏性鼻炎，选取肺、脾、肾、神门、内鼻、外鼻等穴，总有效率为65%，优于对照组。梁雪贞等[23]观察三九贴灸对变应性鼻炎患者体征改善的疗效，选取肺俞、肾俞、大椎、风门、膏肓等穴，结果显示，三九贴灸法能显著改善变应性鼻炎患者的鼻中隔偏曲情况、鼻甲体征、鼻黏膜颜色等。谢怡琳等[24]研究温针灸冬夏并治对变应性鼻炎患者生活质量的影响，取大椎、风门、肺俞、肾俞、脾俞穴，结果显示疗效确切。

从肾论治之实验研究

实验研究[25-26]发现，肾对调节cAMP/cGMP比例具有十分重要的作用。cAMP/cGMP通过调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞的激活及脱颗粒反应，从而影响鼻黏膜的反应程度。另，Th1/Th2分化失衡是机体免疫应答调节中的关键环节，转录因子T-bet和GATA-3分别作为Th1和Th2细胞特意性转录因子而受到广泛关注。杨占军[18]通过实验研究发现，温肾补阳法可改善Th1/Th2以及T-bet/GATA-3mRNA表达失衡，从而说明了补肾法是通过调节免疫治疗变应性鼻炎的。李飞艳等[27]制备肺肾阳虚型过敏性鼻炎模型大鼠，分别以高、中、低不同剂量的补肾温肺合剂予模型大鼠连续灌胃7天，用ELISA法检测血清总IgE及肺、肾组织中的cGMP，发现高剂量的补肾温肺合剂能降低肺肾阳虚型过敏性鼻炎模型大鼠的血清IgE含量，并能降低模型大鼠肺、肾组织cGMP含量，有较好的治疗作用。王琦[28]指出，特禀体质是由于先天禀赋不足和禀赋遗传等因素造成的一种特殊体质，并认为过敏体质具有先天禀赋差异性的特点，具有此体质的人群易于罹患过敏性疾病，如变应性鼻炎。肾为先天之本，通过补肾可以调节先天禀赋差异。

总之，中医治疗疾病尤其是慢性疾病的原则是治病求本，对过敏性鼻炎亦如是。《类证治裁》曰“肺为气之主，肾为气之根”，鼻为肺窍，治疗过敏性鼻炎，诸多医家均关注于肺，投以麻黄、杏仁宣肺开窍，加上苍耳子、辛夷花、川芎、白芷等药已成常规，但对肾虚与过敏性鼻炎的关系仍然重视不够，大样本、随机对照的研究阙如，实验研究的文献屈指可数。希望本文对从肾论治过敏性鼻炎的探讨可有一定的启示意义。