筋瘤论治的古代文献研究

上海中医药大学(上海，201203) 王丽丽 陈丽云 严世芸

下肢静脉曲张，指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类周围血管疾病[1]。该病临床较为常见，下肢静脉因某种因素致静脉瓣功能不全，以致静脉内血液倒流，浅静脉因血液郁滞而发生曲张。本病易并发血栓性浅静脉炎、下肢溃疡、曲张静脉破裂出血和湿疹样皮炎，多见于持久站立工作者、有妊娠者及有盆腔肿瘤病史或有家族史者。现代医学对于下肢静脉曲张多采用外科手术或激光等有创治疗方式，虽有一定疗效，但存在复发率高、并发症多等问题。研究表明，中医药治疗下肢静脉曲张疗效显著[2]。

单纯性下肢静脉曲张属中医“筋瘤”范畴。中医筋瘤论治经过历代的继承与发展，积累了丰富的理论与实践经验，应充分挖掘和整理，并加以继承和发扬。本文以传统文献学研究方法为主，系统搜集梳理历代中医文献资料，条析其中有关筋瘤的理论认识和诊疗经验,对筋瘤的学术源流、病因病机、治法方药等方面进行研究和阐述，深入探讨如何使中医外治法发挥更大作用，为筋瘤临床辨证治疗提供理论基础，使中医古籍文献更好地服务于现代临床。

学术源流

最早记载筋瘤的典籍是《灵枢》。《灵枢·刺节真邪》载：“虚邪之入于身也热，寒与热相搏，久留而内着……有所疾前筋，筋曲而不能伸，邪气居其间而不发，发为筋溜。”虚邪侵入人体深处，寒邪与热邪相互搏结，长时间滞留于内。如果伤于筋使其屈缩不能伸展，加上邪气久居不去，日久则结为筋瘤。《甲乙经》卷十一“溜”作“瘤”，筋溜即筋瘤。

由此可见，中医学理论的奠基之作《黄帝内经》对筋瘤已有初步认识，指出筋瘤的病机是由于正气不足，邪气入侵，筋脉受损，筋挛血瘀，结块成瘤。虽然《黄帝内经》中关于筋瘤的理论提炼还不充分,尚未形成包含因、机、证、治的完整理论体系,但却为筋瘤的辨证论治打下了基础。

病因病机

《素问·六节脏象论》载：“肝者……其充在筋。”明代薛己《薛氏医案·外科枢要·卷三·瘤赘》对筋瘤病因描述道：“《内经》云：肝统筋而藏血，心统血而主脉，脾主肉而统血，肺主气而司腠理，肾统骨而主水，若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有赤缕，名曰筋瘤。”[3]指出肝主筋且藏血，筋脉依赖于肝血的柔养，则屈伸功能和运行气血功能正常。因郁怒伤肝，触动肝火，耗伤阴血，筋脉失其柔养，而血燥筋挛，气滞痰结和瘀血阻滞而成筋瘤。

在古代医籍中筋瘤多和瘿瘤通治。《医宗金鉴·外科心法大成·发无定处(上)·瘿瘤》载：“瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁，内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞山岚水气而成，皆不痛痒。”[4]可见筋瘤的发生与外感邪气、情志内伤、水土失宜都有关系。卫阳不固，感受寒湿之邪，寒邪收敛凝滞，可使筋脉结块，寒痰湿邪与瘀血互结而成筋瘤。脾胃虚弱或因肝郁克脾，使脾胃升降功能失调，失于固摄，中气下陷，湿气下流陷于小腿，致局部筋脉弛缓、气血瘀滞而发筋瘤。所有病理变化均与肝主筋有关，可见其病机关键。

治法方药

历代医籍中筋瘤的有关治法，可分为内治法、外治法和内外合治法三类。内治法以整体观念为基础，通过辨证论治，调整脏腑功能，达到祛邪的目的。筋瘤的发生与肝气郁结和肝火有关，因此治宜清肝、养血、舒筋。外治法是制作不同剂型的药物，敷于患处，使药物直接到达病所，从而达到治疗目的，具有简、便、廉、验之特点。根据病情采用内治法与外治法相配合，相辅相成，能取得较好的临床效果。概述如下。

1.内治法

《外科枢要·瘤赘》载：“……名曰筋瘤，用六味地黄丸、四物、山栀、木瓜之类。留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违，当求其属而治其本。大凡属肝胆二经结核，八珍加山栀、胆草，以养气血清肝火，六味丸以养肺金生肾水；若属肝火血燥，须生血凉血，用四物二地丹皮酒炒、黑胆草、山栀。”“海藻散坚丸治肝经瘿瘤，海藻、昆布各二两，小麦四两醋煮炒干，龙胆草二两，右为末，炼蜜丸桐子大，每服二三十丸，临卧白汤送下，并噙化咽之。”指出筋瘤是脏腑阴阳气血失调所致，应当治其本，用六味地黄丸滋阴补血，八珍汤、四物汤益气补血，配合清肝凉血的药物，具有活血养血，舒筋通络之功效，从而调和气血，促进气血运行，发挥治疗作用。

清代陈士铎《洞天奥旨·卷十一·筋瘤、骨瘤、石瘤》载：“筋瘤者，乃筋结成于体上也。初起之时，必然细小，按之乃筋也，筋蓄则屈，屈久成瘤而渐大矣。然虽渐大，亦不甚大也。固是筋瘤，亦无大害，竟可以不治置之。若至大时，妄用刀针，往往伤筋，反致死亡，故筋瘤忌割也。必要割去，亦宜于初生之日，以芫花煮细扣线系之，日久自落。因线系而筋不能长大。或可用利刀割断，辄用止血生肌之药敷之，可庆安全。倘初生根大，难用线系，万不可轻试利刀割断也。”[5]方药用“消瘤丹(仲景公传。可消诸瘤)：白术三两，茯苓十两，人参三两，陈皮三钱，生甘草一两，薏仁五两，芡实五两，泽泻五两，半夏五两，各为末，米饭为丸，常服自消”[5]。分析所载方剂消瘤丹的组成和配伍，可见其具有益气健脾、化痰散结之效，内服对筋瘤有消散之功。

清代吴谦、祁宏源同修的《医宗金鉴·外科心法大成》载：“瘤有六种：坚硬紫色，累累青筋，盘曲若蚯蚓状者，名筋瘤，又名石瘤。”“瘤则随处有之。夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘿、筋瘤，宜清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸主之。”“瘿瘤诸证，用药缓缓消磨，自然缩小；若久而脓血崩溃，渗漏不已者，皆为逆证，不可轻用刀针决破，以至出血不止，立见危殆。”清肝芦荟丸出自《外科正宗》，具有清肝解郁，化瘀解毒，软坚散结之功效，适用于肝气郁结所致的筋瘤。

2.外治法

清代祁坤《外科大成·卷四·不分部位大毒·瘿瘤》载：瘿瘤主治方为“消瘤二反膏：瘿瘤、瘰疬、结核通用。先用甘草煎浓膏，笔蘸涂瘤四围，待干再涂，凡三次。次以大戟、芫花、甘遂等分为末，以醋调，另用笔蘸药涂其中，不得近着甘草处。次日则缩小些，又以甘草膏涂四围，比先小些，中涂照前，自然渐渐缩小而消矣”[6]。

清代许克昌、毕法合撰的《外科证治全书·卷四·发无定处证·瘿瘤》中记载了两种筋瘤外治方法：“甘草缩法：甘草煎膏，以笔涂患四围，三次后另用芫花、大戟、甘遂等分为末醋调，另用笔涂患之中心，勿近甘草。次日缩小，复以甘草膏涂其中，将芫花、大戟、甘遂末涂其外，二药俱不可相近。日日互涂，自然缩愈。”[7]“治瘤妙方：用麝香数厘重一整块，安放瘤当中，上加蕲艾绿豆大一丸灸之，不起泡不破，瘤自干退如旧。”[7]

消瘤二反膏和甘草缩法都是用甘草煎膏，涂抹在患区3次，再用芫花、大戟、甘遂等分为末，醋调，涂抹在患处。古书《医学入门》中记载：“麝香，通关透窍，上达肌肉。内入骨髓。”《本草纲目》云：“麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏。”用麝香制备治瘤妙方。麝香有良好的活血散结、消肿止痛作用，可以治疗筋瘤。

3.内外并治法

明代陈实功《外科正宗·卷六·瘿瘤论第二十三》载：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓；治当清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸是也。”[8]有如下瘿瘤主治方。

①清肝芦荟丸：“治恼怒伤肝，致肝气郁结为瘤，其坚硬色紫，垒垒青筋，结若蚯蚓，遇喜则安，遇怒则痛者服之。川芎、当归、白芍各二两，生地(酒浸，捣膏)二两，青皮、芦荟、昆布、海粉、甘草节、牙皂、黄连各五钱，上为末，神曲糊为丸，如梧桐子大，每服八十丸，白滚汤量病上下，食前后服之。”

②枯瘤方：“治瘤初起成形未破者，及根蒂小而不散者用。白砒、硵砂、黄丹、轻粉、雄黄、乳香、没药、硼砂各一钱，斑蝥二十个，田螺三枚(大者，去壳，晒干切片)。共研极细，糯米粥调安，捏作小棋子样，曝干先灸瘤顶三炷，以药饼贴之，上用黄柏末水调，盖敷药饼。候十日外，其瘤自然枯落，次用敛口药。”

③秘传敛瘤膏：“治瘿瘤枯药落后，用此搽贴，自然生肌完口。血衄、轻粉、龙骨、海螵蛸、象皮、乳香各一钱，鸡蛋十五枚(煮熟用黄熬油一小盅)。以上各等细末，共再研，和入鸡蛋油内搅匀，每日早晚甘草汤洗净患上，鸡翎蘸涂，膏药盖贴。”

④琥珀黑龙丹：“治五瘿六瘤，不论新久，但未穿破者并宜服之。琥珀一两，血竭二两，京墨、五灵脂(炒)、海带、海藻、南星(姜汁拌炒)各五钱，木香三钱，麝香一钱，以上各为细末，和匀再研，炼蜜丸一钱重，金箔为衣，晒干密收，每用一丸，热酒一杯，量病上下，食前后化服。如患在下部，服后随用美膳压之。”

清代名医徐灵胎认为，“枯瘤方：此方亦可修合备用”“秘传敛瘤膏：此方用处颇多”，并指出轻症初起可用琥珀黑龙丹。

明代申斗垣《外科启玄·卷八·筋瘤赘》载：“筋瘤赘：筋畜则屈屈于瘤，久久渐大。大凡瘤根细小，可以芫花煮细扣线系之，日久自落。或利刀去之。如治血瘤法亦妙。内服补养之剂。外以太乙贴。”[9]指出筋瘤治疗应内补外敷，其所载用以外治的太乙贴具体药物成分值得进一步挖掘。

清代郑玉坛《彤园医书·卷四·杂证门·瘿瘤总括》载：“瘤有六种：坚硬色紫，累累青筋，盘曲如蚯蚓状者，名筋瘤。”“肝主筋，怒气伤肝则火盛，血燥筋失所养致生筋瘿、筋瘤。宜清肝解郁，养血舒筋，常服清肝芦荟丸。”[10]“外治之法：五瘿六瘤只宜照法服药，缓缓消磨，自然缩小。外治只可敷冲和膏，或贴万应膏、化坚膏……倘误用刀针，刺之割之，则血出不止而立危矣。”[10]“阿魏化坚膏：贴失荣证，瘿瘤、乳岩、瘰疬、结毒，初起坚硬如石，皮色不红，日渐肿大，但未破者贴此自消。用蟾酥丸取末一料，加炙焦蜈蚣五条研极细拌匀，取乾坤一气膏二十四两，坐滚汤中炖化，调匀前药，搅成膏，红缎开贴，半月一换。”[10]主张内服清肝芦荟丸，外用化坚膏、冲和膏、万应膏等。

可见，载有筋瘤专篇的古代外科文献有《外科启玄》《洞天奥旨》《外科正宗》《彤园医书》《外科枢要》。《医学衷中参西录》中虽无专述，但提及筋瘤内服活络效灵丹、内托生肌散。活络丹在现代临床中治疗下肢静脉曲张应用较多。其他方药则与瘿瘤通用。古代筋瘤的论治以辨病结合辨证，内服药有消瘤丹、清肝芦荟丸、六味地黄丸、四物汤、活络效灵丹等。外治法用芫花煮细线系之，太乙贴、甘草缩法(消瘤二反膏)、化坚膏、枯瘤方、敛瘤膏、冲和膏、万应膏、治瘤妙方。其中枯瘤方、秘传敛瘤膏和琥珀黑龙丹、甘草缩法等在现今筋瘤论治中有一定价值，需进一步深入探究。

下肢静脉曲张是临床常见的周围血管疾病。西医治疗主要以手术为主，取得了满意的疗效，但术后存在一定比例的复发现象。随着近年来现代医学和传统中医药学的发展及融合，中医药逐渐在下肢静脉曲张患者术前、术后及全过程治疗中发挥越来越多的作用。实践证明，中医治疗有利于下肢静脉曲张患者症状的好转和生存质量的提高。中医治疗可“通脉道，祛瘀阻，利湿热，补气血”，利用现代微创技术可充实中医外治法，宏观调理，局部治疗。而目前关于本病的古代文献获取量和文献研究都极少，几乎没有关于此病古代治法的研究，尤其是外治法。笔者认为，结合临床深入研究古代文献中相关的外治方法，尤其要探究中医外治法如何发挥更大作用，或许能为下肢静脉曲张找到更好的、更有效的治法，有助于进一步发挥传统疗法的优势。