维持性血液透析口渴患者的非药物干预研究进展

谢蓉蓉，谌 秘

(南昌大学a.研究生院护理学院2019级；b.第四附属医院护理部，南昌 330006)

口渴是指由多种因素引起体内水分缺乏而激发的饮水驱动力[1]，是维持性血液透析(MHD)患者透析期间最常见的并发症之一，发生率为94.1%[2]。随着盐酸毛果芸香碱[3]、氨磷汀[4]、西维美林[5]等药物的应用，部分MHD患者口渴的症状得到控制，但仍有很多MHD患者的口渴无法得到有效缓解，口渴严重降低MHD患者的舒适度，给MHD患者带来生理和心理痛苦，甚至影响原发病的治疗。而频繁使用止渴药物会产生一些毒性反应，这些毒性反应又会影响原发病的治疗效果。因此，亟需探索一种更佳的口渴干预方案，以减轻药物副作用、提高干预效果，从而提高患者的生活质量。非药物干预作为缓解口渴的辅助手段，通过调整透析方式、心理干预、减少食盐摄入和刺激唾液腺分泌等方式，有效提高口渴的缓解率，增加患者的舒适度。本文对MHD患者口渴的发生机制、影响因素及非药物干预治疗方法的研究进展进行综述，旨在为非药物干预缓解维持性血液透析口渴症状提供科学依据。

1 MHD患者口渴概述

1.1 MHD患者口渴的发生机制

MHD患者的口渴主要包括渗透性口渴和低血容量性口渴[1]。MHD患者口渴的生理学基础是复杂的，MHD患者的口渴主要是渗透性口渴，随着钠盐摄入量的增高，细胞外液渗透压升高，下丘脑渗透压感受器细胞随之收缩，人体饮水的欲望也随着增强。低血容量性口渴继发于水和盐的流失，常常发生在血液透析结束时或者结束后几个小时之内，当心脏压力感受器感觉到心脏返流容量低时低血容量性口渴被触发[1]。

1.2 MHD患者口渴的危害

口渴会迫使MHD患者过量摄入水和其他液体，导致透析间期体重(IDWG)增加，BOTS等[6]的研究表明MHD患者的口腔干燥(XI)评分和透析口渴(DTI)评分与IDWG有很强的相关性，口干口渴程度越高，透析间期体重增长越快。高IDWG会增加心脑血管事件的发生率，此外，高IDWG会增加每周补充透析疗程，从而增加患者的透析费用。口渴也会让MHD患者感到沮丧，一方面他们知道自己必须限制液体摄入量，另一方面他们却口渴难忍，这会导致他们内疚、焦虑和不适，有研究[7]表明，视觉模拟评分法(VAS)得分越高的患者生活质量越差。

1.3 MHD患者口渴的评估工具

由于口渴对MHD患者造成严重影响，准确评估MHD患者的口渴程度，及时采取相应的干预措施对缓解MHD患者口渴症状具有重要意义。MHD患者的口渴评估工具主要有主观评估工具和客观评估工具。主观评估主要是采用不同量表评定患者的口渴程度，患者主动报告口渴感受并在量表上打分，主观评估工具包括透析口渴量表、数字评分表、VAS评分、口渴感等级量表、11项口渴问卷、口干渴程度评分表(XQ)、口渴痛苦量表等；客观评估主要是护理人员通过患者相关症状和体征来评估患者的口渴程度，客观评估工具有动态唾液分泌测量、无刺激全部唾液量、口腔黏膜分级法、口腔湿润程度、症状观察等。虽然口渴的评估工具很多，但未形成“金标准"，无法准确衡量MHD患者的口渴程度，因此需要研究者们加大对口渴评估工具的研究，尽快形成统一的口渴评估方法，以便医务人员全面地进行口渴评估，才能及早确定患者的口渴程度，及时采取相应的措施缓解口渴症状，提高其生活质量和舒适感。

1.4 MHD患者口渴的影响因素

MHD患者口渴可由多种因素引起，主要涉及个体因素、治疗因素、疾病因素和血液透析相关因素4个层面。个体因素包括机体功能状态降低、存在焦虑抑郁、性别、年龄等。治疗因素包括影响唾液腺分泌药物的使用、肾脏替代治疗等；疾病因素包括高血压、糖尿病、张口呼吸、残余肾功能等；血液透析相关因素包括透析时间、频率、方式和透析器的选择等。影响MHD患者口渴的因素多且其中一部分还存在争议，因此，应进一步探讨MHD口渴患者的影响因素，为改善MHD口渴患者的症状提供依据。

2 现代医学的非药物干预措施

2.1 减少食盐摄入量

血液透析患者的食盐摄入量每天不能超过5.0 g，纳摄入量每天不能超过2 g[8]。据报道[9-10]，血液透析患者的平均每日食盐摄入量为7.9～14.1 g，明显高于指南规定的摄入量，食盐的摄入量因国家而异，以加工食品作为主食的国家食盐摄入则更高[11]。MHD患者的低盐饮食依从性很差，可能是知识的缺乏、食物选择的缺乏和一些社会因素的干扰导致的，同时，受教育水平较低也可能导致患者低盐饮食依从性差。此外，MHD患者限制食用富含磷和钾的食物降低了食物的可口性，这也可能会阻碍患者使用低盐饮食。旨在减少食盐摄入量的研究基于两种策略，第一种策略是低盐饮食处方，第二种策略是营养咨询[12]。COLSON等[13]为76例每周3次规律透析的MHD患者连续2个月提供一个含2.4 g盐的三明治，接下来的2个月将其盐含量从2.4 g降低至1.4 g，结果显示，在降低三明治的含盐量之后，IDWG从2个月的(2.17±0.98)kg降至(2.03±1.00)，4个月降至(2.09±1.01)kg，同时也降低了低血压等不良反应的发生率。一项为期48个月的研究[14]发现，营养咨询可使食盐和水的摄入量显著减少[分别从(13.3±2.7)g·d-1降至(11.8±2.4)g·d-1和从(2528±455)mL·d-1降至(2332±410)mL·d-1]。

2.2 使用唾液替代品

唾液替代品包括保湿凝胶、人工唾液等，国外的一项Meta分析[15]指出，唾液替代品能显著降低MHD患者的口渴感。王立娜[16]用自制保湿凝胶连续2个月给患者每日5次涂抹口腔黏膜以缓解口干症患者的口渴感，结果显示，自制保湿凝胶可作为唾液替代物，可以有效缓解患者的口渴症状，有助于提高患者的生活质量。BOTS等[17]对65名MHD患者进行了为期6周的交叉试验，结果发现年龄较大的受试者更倾向于使用人工唾液,但人工唾液的功效、口感和整体评价均远低于口香糖。

2.3 调整透析方式

增加透析频率和延长透析时间可降低MHD患者的口渴程度[18]。改变透析钠模式可以缓解MHD患者口渴程度，在临床实践中，透析液的钠浓度可以是固定的，也可以是变化的，可以个体化调整钠浓度。高浓度的透析液钠对血液动力学有好处，可以防止低血压发生，但高浓度的透析液钠减少钠的流失，会增加MHD患者的口渴程度。在DAUGIRDAS等[19]的双盲交叉试验中，7例慢性血液透析患者接受了3个为期4周的治疗，在第一段时间内，透析液中的钠含量为135 mEq·L-1，第二段时间内，透析液中的钠含量为143 mEq·L-1，在剩余的时间里采用“钠梯度”透析液，每4 h的透析过程中，其钠浓度由160 mEq·L-1降至133 mEq·L-1。结果显示，135 mEq·L-1钠透析液的IDWG(2.2±0.9)kg明显低于143 mEq·L-1钠透析液(2.6±0.8)kg和钠梯度透析液(2.8±0.7)kg。使用135 mEq·L-1纳透析液时，MHD患者的口渴程度最轻，但口渴的变化没有统计学意义。目前还没有足够的证据证明使用低浓度的透析液来减轻MHD患者的口渴是有效的，尚有待进一步研究。

2.4 心理干预

MHD患者的心理健康状况普遍欠佳，YU等[20]的研究表明，焦虑抑郁症状与口渴密切相关，因此，对MHD患者进行心理干预，改善患者的焦虑、抑郁症状，可能对缓解口渴症状有一定效果。BELLOMO等[21]开展了一项心理干预的随机对照试验,鼓励MHD患者说出口干、口渴给自己带来的困扰,对MHD口渴患者进行个体化的心理干预，具体问题具体分析，结果显示，心理干预有助于减轻口渴给维持性血液透析患者带来的心理负担，说明心理干预可有效改善MHD患者的整体心理健康水平和生活质量。未来研究需要进一步评估心理干预与口渴控制效果的因果关系，揭示心理干预影响口渴控制效果的内在机制。

2.5 机械性刺激唾液腺分泌

机械性刺激唾液腺分泌主要是通过咀嚼口香糖来刺激口腔的唾液腺，从而增加唾液分泌量，达到缓解MHD患者口渴的目的[22]。国外一项Meta分析[23]指出，咀嚼口香糖是减少成人口渴不适的有效策略，OZEN等[24]为MHD患者提供口香糖，嘱患者每天咀嚼口香糖6次，每次咀嚼10 min，结果表明咀嚼口香糖可刺激口腔的唾液腺，从而增加唾液流量，达到缓解MHD患者口渴的目的。但是，DURUK等[25]在土耳其南部4个透析中心招募了61名血液透析患者，给他们提供口香糖，结果发现，在咀嚼口香糖的第1个小时，患者的唾液流量增加，但是在其后的时间内唾液流量都没有变化，而且唾液PH值也处于正常范围。因此，阻嚼口香糖能否有效改善MHD患者的口渴症状仍存在争议，有待于进一步的研究。

2.6 味觉刺激唾液腺分泌

酸性物质能生津止渴，能通过味觉刺激唾液腺分泌，从而显著降低MHD患者的口渴感[26]。叶景云等[26]将乌梅甘草配伍制成喷雾剂，指导MHD口渴患者每2 h使用1次，每次使用0.1 mL，持续使用2周，结果发现，与对照组相比，喷雾剂组能有效缓解患者的口渴症状并能减少IDWG的增长。黄秋瑞等[27]将柠檬水以喷雾的形式湿润患者口腔，与对照组相比，干预组能显著降低患者的口干程度并提高患者的舒适度。但国外有学者[28]认为，长期使用酸性物质会导致牙釉质受到侵蚀和损伤，而且长期使用酸性物质反而会致使口腔干燥，因此国外学者不推荐使用。

2.7 低温刺激口咽部受体

“前吸收”和“后吸收”是目前缓解口渴的方法，“前吸收”是指液体在被人体吸收之前，液体会在口腔内刺激口咽部受体感受器，从而使兴奋性传递到大脑，让人不用喝水也可以产生令人满意的饮水饱足感[29]，从而缓解口渴症状。MHD患者由于疾病因素需要限水，因此，运用“前吸收”理论，通过低温刺激口咽部冷敏感通道M8瞬时感受器来缓解这类患者的口渴是非常有效的干预策略。ARONI等[30]对90例患者进行了口渴管理，给予干预组少量冰块，给予对照组少量饮水，结果显示，2组患者的口渴情况均得到缓解，但冰块解渴效果更佳。CONCHON等[31]的研究采用冰棒对围手术期口渴的患者进行干预，结果发现，冰棒与室温水相比，前者缓解口渴的效果比后者提高了37.8%，冰棒缓解口渴的功效大于室温水。MHD患者需要严格控制液体摄入量，口含冰块仍会增加患者的液体摄入量，而且MHD患者以老年人居多，冰块温度太低，可能刺激性过大，口含冰块不宜长期使用。而冰水漱口的方式可能不适用于自制力差的患者，因为MHD口渴患者嗜水如命，冰水到达口腔便会忍不住咽下去。相对而言，采用冰水喷雾的方法对MHD患者更为适用，且喷雾瓶喷出的液体量少，不会额外增加MHD患者的液体负荷。

2.8 薄荷醇刺激口咽部受体

薄荷醇是一种存在于薄荷及其提取物薄荷油中的饱和环萜醇，被广泛应用于牙膏、口香糖、香烟、制药和食品添加剂等领域[32]。国外研究[33]证实，薄荷醇可激活口腔和鼻腔中的冷敏感通道TRPM8受体，让人不饮水也可产生凉爽的愉悦感，而且薄荷醇对于口腔和鼻腔的刺激作用持久，不会随着呼吸与外界空气作用而削弱效果，也不受口腔温度和pH值的影响，因此可以有效降低患者的口渴感。SERATO等[34]在一项随机对照试验中，采用薄荷冰棒对59例麻醉恢复室患者进行干预，薄荷冰棒相比于纯水冰棒在减轻口渴感、提升口腔舒适度方面效果更佳。刁齐翔[22]采用薄荷水喷雾对体外循环心脏术后患者进行干预，结果发现，薄荷水喷雾止渴的效果优于使用4 ℃冷水和温开水。通过薄荷醇刺激口咽部受体可有效缓解口渴症状，但目前该类干预措施仅通过围手术期口渴患者的临床试验，在MHD患者中的应用效果仍缺乏足够的研究依据，今后可开展薄荷水喷雾对MHD口渴患者的相关研究，为降低MHD患者口渴感提供循证依据。

3 中医学的非药物干预措施

3.1 针刺法

中医学者认为口干原因多为阴虚津少，气虚阳弱，津液不承所致，MHD患者需要长期透析治疗，患者多已津液耗损、脏腑功能与气化能力下降，使阴液生成不足，又气虚不能载津，不能上承于口，导致口干口渴。针刺穴位具有益气调神、补心益智，调节大脑皮质功能，改善口渴症状等疗效。赵伟鹏等[35]对50例恶性肿瘤放疗后口干症患者运用针灸法进行干预，选取了廉泉穴、下关、太溪、天容、液门、双侧大迎、照海穴进行针灸，结果显示，针灸法可有效缓解放疗患者的口渴感。但针灸操作难度大，需要专业的医护人员施行，且需要持续使用，费用较高，适合依从性较高且经济基础较好的患者。

3.2 穴位按压法

穴位按压是基于经络学理论，通过辨证施治，刺激局部或全身的穴位，疏通全身经络，以达到健脾胃、调气血、疏经络的目的，可减轻口渴症状，提高缓解率[36]。YANG等[37]对MHD口渴患者进行为期4周的穴位按压，每周按压3次，每次按压3 min，结果发现，穴位按压可刺激唾液腺，在短期内可显著增加唾液流率，改善口渴，减少口干症的发生。然而，在林嘉荣[38]的研究中，26例MHD口渴患者接受4周的穴位按压治疗后，口渴症状显著改善，但IDWG无变化，耳穴按压可显著减少口干症，但对IDWG无影响。整体而言，穴位按压简单易行而且无创，适用于病情稳定且愿意配合的MHD患者。目前，耳穴按压的研究主要集中在探讨其对降低口渴感整体效果方面，尚缺乏对不同按压手法间应用效果差异的研究，此外，不同穴位间应用效果差异仍缺乏循证依据。因此，穴位按压在MHD口渴患者中的应用需要进一步的临床探索。

3.3 耳穴压丸法

耳穴压丸法也被称为“耳穴压豆”或“耳穴埋籽”，是使用胶带将药用豆准确地粘贴在耳穴上，然后通过适当的揉、捏、压、按，患者会有一种胀、麻、酸、痛的感觉，从而达到疏通经络，平衡阴阳，调和脏腑的治疗目的。林嘉荣[38]对MHD患者进行耳穴治疗4周，结果显示，耳穴压丸治疗能够有效降低MHD患者的口渴程度和透析间期体重增长。JUNG等[39]对60例MHD口渴患者运用耳穴压丸法进行干预，结果发现，干预组在口干症、唾液流量、便秘和生活质量方面的得分均明显优于对照组，耳穴压丸法可能是缓解口干症并改善血液透析患者生活质量的重要工具。YILDIRIM KESKIN等[40]对MHD患者进行为期6周的耳穴压丸治疗，每周按压3次，每次按压15 min，按压力度以患者能承受的最大力度为标准，结果显示，耳穴压丸可增加MHD患者的唾液流率，降低口渴的严重程度，并对生活质量产生积极的影响。整体而且，耳穴压丸价格低廉、操作简单又疗效确切、无不良反应。

3.4 中药口腔护理法

近年来有学者使用中药制成含漱液进行口腔护理，以此来缓解MHD患者口渴感并取得了一定疗效。如YU等[41]在一项随机对照研究中使用甘草含漱液缓解MHD患者的口渴感，与纯净水漱口相比，甘草含漱液可显著增加患者的静息唾液流率，改善口干症状，增强患者的舒适度。梁晖[42]将乌梅制成含漱液，指导MHD患者每2 h含漱1次，每次含漱使用10 mL，持续使用4周后，乌梅含漱与常温水含漱相比，前者能有效缓解MHD患者的口渴症状，但未能证明乌梅含漱液有明显改善MHD患者的IDWG及PIWG作用，需要研究者们扩大样本量，延长研究周期作进一步研究。

3.5 其他方法

MHD患者日常缓解口渴的方式对完善口渴干预策略也具体有重要的借鉴意义。一项调查研究[43]显示，MHD患者最常用的缓解口渴的方法是避免烈日暴晒，而通过使用有精确刻度的量杯使得每天能摄入的液体量均匀分配则被认为是最有效的策略。YANG等[44]采用经皮神经电刺激(TENS)对80例MHD口渴患者进行了经皮神经电刺激治疗，结果发现，经皮神经电刺激可增加MHD患者的唾液流率，降低口渴程度。此外，含服硬质无糖薄荷糖果也是MHD患者常用的降低口渴感的方法。

4 小结

口渴给MHD患者带来极大的危害，MHD患者口渴的高发会进一步加快IDWG的增长速度，护理人员在帮助MHD患者改善口渴症状中发挥着不可替代的作用。我国急需在社区、居家、医院环境下发挥护理人员的主动性和积极性，实施非药物干预方法改善MHD患者的口渴症状。因此，护理人员可将多种非药物干预措施结合对MHD口渴患者进行个性化口渴护理。同时，非药物干预对改善MHD患者口渴症状的效果也需要更多大样本、多中心的随机对照研究进一步加以验证。