预行动静脉内瘘手术患者血管保护的研究进展

袁艳艳，杨玉金，郑春艳，王苏敏，甘红艳，逯 莹

(南昌大学a.第二附属医院血管外科；b.护理学院,南昌 330006)

血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的生命线，良好的血管通路是保障患者透析效果和提高生活质量的必备条件。动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)因其血流量稳定、并发症少、维持时间长而成为国内外血管通路的首选[1-2]。AVF的成功建立取决于患者的血管状态，尤其是血管弹性和血管大小[3]，疾病或不良生活习惯会引起血管弹性下降和管腔变窄。因此，保持外周静脉和中心静脉的完整性对于MHD患者建立血管通路至关重要[4]。在临床实践中，AVF的成功很大程度上取决于术前血管的完好程度[5]。张凡等[6]研究表明，术前46%的患者血管条件不良，17.7%的患者血管条件差，手术失败的原因大多与血管条件密切相关。BANSAL等[7]调查结果显示，晚期尿毒症患者在透析前没有任何关于血管通路的建议和教育。因此，为加强患者术前血管保护，促进AVF的成熟，维持术后内瘘的通畅，现就预行AVF手术患者血管保护现状、血管保护的影响因素、血管保护的内容、血管保护的评估工具及提高血管保护的措施进行综述，旨在为预行AVF手术患者的自身血管保护提供依据。

1 预行AVF手术患者血管保护现状

SOUSA等[8]研究表明，根据慢性肾衰竭患者疾病所处的阶段，可以将MHD患者的自我护理分为AVF建立前的自我护理、建立后的护理、成熟期间的护理以及透析期间的护理。国内关于AVF手术患者的研究大多都是关于术前患者自身血管状况的评估、AVF术后功能维护以及术后血管相关并发症的监测，而关于患者术前自身血管保护的研究鲜有报道。陆世颖等[9]调查显示,患者在术前未进行任何护理干预及健康宣教，患者对于自身血管保护的相关知识知晓率较低。SOUSA等[4]认为，患者自身血管的保护能力处于较低水平，仅为36.8%，甚至35.9%的患者没有进行任何的血管自我保护行为。中国血管通路专家共识[1]和2011年日本更新的血管通路治疗指南[10]建议在患者建立血管通路之前进行血管保护，但患者在AVF建立前，血管自我保护能力仍处于低下水平，且对自身血管保护的重视和关注程度远远不够，血管保护的内容尚无统一标准。因此，AVF建立之前应注重强调患者自身血管保护的重要性，提高患者自身血管保护能力。

2 预行AVF手术患者血管保护的影响因素

目前，关于预行AVF手术患者血管保护的影响因素研究较少。对慢性病患者的研究表明，人口学资料是自我护理行为的影响因素[11]，然而关于这些因素与预行AVF手术患者血管保护之间关系的研究较少。其中，文化程度、医护人员因素和相关知识的缺乏均是患者血管保护的影响因素。

2.1 文化程度

患者的自我护理能力与文化程度密切相关，文化程度越高，自我护理能力越好。文化程度高的患者能深刻认识到疾病的严重程度，自主学习能力和知识的掌握能力越强，因此更能积极配合和参与到医护人员的治疗中。对于文化程度较低的患者，医护人员应耐心地进行健康宣教，使用通俗易懂的语言让患者更好地掌握血管保护的相关知识。

2.2 社会支持

社会支持是个体从社区、社会网络或从亲戚朋友获得的物质或精神帮助。社会支持水平越高，患者的自我护理能力越强[12]。社会支持中，家庭支持起着重要的作用。家庭的经济支持和家属的鼓励、陪伴能够使患者积极面对疾病，提高患者的依从性。

2.3 医护人员因素

有研究[13]表明，医护人员的穿刺水平、交接班流程和内容未涉及血管保护方面的知识也会导致患者的血管损伤。医护人员在护理操作过程中，未能很好地评估患者的自身血管条件、未及时对患者进行相关知识的健康教育，未进行预见性的护理也是导致血管损伤的原因。

2.4 相关知识的缺乏

由于患者及家属缺乏血管保护的意识和疾病相关知识，并未认识到血管保护的重要性，没有采取相应措施进行血管保护，这也是导致血管保护能力低下的主要原因。因此，健康宣教的对象不仅是患者本人，还要针对家属进行相关知识的普及。

3 预行AVF手术患者血管保护的内容

3.1 避免血管损伤

良好的血管通路依赖于血管状态，长期反复进行静脉穿刺、抽血以及留置静脉针会对血管壁造成机械性损伤，损伤和修复可能会诱发多种生物反应，包括白细胞浸润、血栓形成、死亡或血管细胞增殖[14]。赵改婷等[15]进行的一项多中心调查表明，外周静脉留置针输液的患者均有不同程度的静脉损伤，表现为血管变细、弹性变差(变硬)甚至静脉消失。HSIAO等[14]观察血液透析通路动静脉瘘穿刺段的血管变化，其中42%的患者出现动脉内膜损伤，而40%的患者出现静脉内膜的损伤。SEQUEIRA等[16]强调血管保护在AVF建立的早期计划阶段起着关键的作用。由此可见，血管保护在AVF建立之前的重要性。预行AVF手术患者应避免在预术侧肢体进行穿刺、抽血、留置静脉留置针、锁骨下静脉置管及PICC等不必要的穿刺[1,3]。

3.2 改善血管条件

血管的弹性和管腔大小是AVF建立前的先决条件。有研究[17]表明，血管的管腔大小可能是决定AVF建立是否成功的最终因决定因素。然而，血管损伤伴随着动脉硬化和动脉弹性降低。由于患者的个体差异和疾病的影响，血管条件存在一定的差异性。吕忠美等[18]在术前2周、术后12 h以及术后3～7 d分别对AVF围手术期患者进行功能锻炼指导，结果表明术后2～8周静脉内径随着时间的推移而增大，血流量也有所增加，并且术前2周进行锻炼的组别静脉内径增宽程度和血流量增加的程度均大于其他2组。该研究证实功能锻炼可以改善血管条件，但对于术前功能锻炼的时间节点有待进一步研究。景月娟等[19]观察弹力带超级组训练法对前臂血管条件的改善作用，通过对健康人群进行以弹力带为主的上肢抗组训练，结果表明桡动脉、头静脉血管内径均有增加。但该研究纳入的对象是8名大学生，年龄较小，样本量较少，抗组锻炼能否推广应用于AVF建立前的功能锻炼有待进一步研究。KUMAR等[20]研究表明，功能锻炼能够改善患者的血流量和血管直径。但该研究纳入对象为招募的志愿者，他们的积极性高，且该研究样本量较小。在临床实践中，考虑到患者的依从性因素，功能锻炼的效果可能不会被证实其有效性。也有学者[21]对AVF术前功能锻练进行前瞻性临床研究，结果表明,术前功能锻炼2个月并没有改变头静脉的直径大小，但术后AVF的成功率锻炼组明显高于非锻炼组。关于功能锻炼改善血管条件的效果仍存在争议，但在AVF建立前，进行功能锻炼有明显改善术后AVF成熟的优势。HSIAO等[22]认为应用跨学科合作模式可提高血液透析患者手部功能锻炼正确率。目前，功能锻炼的方式主要包括握力球、弹力带、哑铃、肌肉等长锻炼等，其中握力球因携带方便，已在临床上被广泛使用。因此，医护人员建议患者在AVF建立前进行功能锻炼以改善血管条件，但关于功能锻炼的模式和时间尚无统一的标准。

3.3 积极治疗原发疾病

在我国，多项研究[23-26]表明，大部分地区血液透析患者的原发病居于前三的是肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病。但吴国锋等[27]认为，在新增血液透析患者原发疾病中，糖尿病肾病排在第一位。有研究[28]表明，高血糖会造成血管内壁损伤，使血管弹性降低，从而使血流缓慢而形成血栓，影响内瘘的功能。陈天浩等[29]研究显示,年龄>65岁的老年组最常见原发疾病是高血压，年龄<65岁的年龄组为肾小球肾炎。这可能与人口老龄化的发展和生活方式的改变有关，使糖尿病肾病和高血压肾病在我国血液透析患者中所占比例逐渐升高。而西方发达国家血液透析患者中以糖尿病肾病和高血压肾病为主。RAMILITIANA等[30]对239名慢性肾功能衰竭的住院患者进行了为期3年随访，结果显示高血压为最主要的病因，慢性肾功能衰竭的病因以慢性肾小球肾炎(40.1%)和肾血管硬化(35.5%)为主，患者的年龄趋于年轻化。在终末期肾脏病患者中，高血压很常见，但往往控制不佳[31]。也有研究[32]表明，慢性肾脏病患者中，86.2%的患者存在高血压，随着肾脏疾病的进展，高血压呈逐步上升的趋势。我国的一项队列研究[33]表明，成人慢性肾脏病中高血压的占比为78.4%，虽然高血压的认识率在增加，但绝大数患者不愿接受高血压的治疗，临床医生建议患者减肥和管理糖尿病以减缓肾脏损害和帮助维持稳定血压。因此，应当早期积极降压、控糖、降低血脂、减少肾脏损害，治疗原发疾病。

4 预行AVF手术患者血管保护评估工具

目前，AVF手术患者自身血管保护自我护理评估量表较少，都是进行相关知识知晓率的问卷调查，缺乏统一的标准。专门针对AVF手术患者自身血管保护自我护理评估量表有：预行AVF手术自我护理行为量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula，ASBAC-AVF)以及我国学者汉化的ASBAC-AVF。

4.1 ASBAC-AVF

ASBAC-AVF是由葡萄牙学者SOUSA[3]2015年在Orem自我护理理论的基础上进行编制的，量表包括4个条目，被命名为ASBAC-AVF-4，条目1、条目3和条目4为反向条目。该量表采用Likert5级评分法计分，按照从来不、很少、有时、经常、总是分别记1分、2分、3分、4分和5分。条目相加所得分数为总分，最低分5分，最高分20分，得分越高，说明血管自我护理能力越好，该量表总的Cronbach’s α系数为0.831。

4.2 汉化版ASBAC-AVF

2020年景月娟等[34]将该量表进行翻译、文化调试及信效度检验，对量表的个别条目进行了适当的修改，该量表的Cronbach’sα系数为0.814。翻译后的量表具有良好的信效度，并且从预防血管损伤和改善血管条件两个方面进行AVF建立前的血管自我护理水平的评估，该量表条目简短，易于理解。由于该量表引入国内的时间并不长，并未得到广泛推广。

5 提高患者血管保护能力的措施

AVF建立前血管保护的目的是促进内瘘的成熟和通畅，MHD患者透析是一个长期的过程，为了提高患者血管通路的通畅和患者透析的有效性，医护人员应加强对AVF建立前患者血管保护的相关知识宣教，避免血管损伤，改善血管条件，从而更好地促进AVF的建立和成熟。

5.1 健康知识宣教

有研究[3,35]表明，当向患者提供有关血管通路的信息时，就会实现血管通路自我护理的改善,并且患者之间的教育比医疗保健专业人员提供的信息更有力。针对患者的需求进行个性化的健康教育来提高患者对疾病的认识水平，引起患者的重视，并积极参与到疾病护理的过程中。宋欣芫等[36]通过专案改善方法分析慢性肾脏病患者自我管理能力差的原因，制订随访管理及健康教育标准化方案，通过专病门诊、制作随访日志、建立数据库、微信公众号推送及健康教育相关内容等对患者进行干预，有效提高了患者的自我管理能力，随访和服药依从性，并改善患者生理指标。管艾华等[37]采用针对性健康教育，从相关知识、心理疏导、饮食干预和生活干预等几个方面进行指导，能够改善患者的营养状况，缓解患者心理压力，改善负面情绪。李鹤[38]采用Teach-back(回授法)对MHD患者进行健康教育，可以改善血液透析的效果。除此之外，健康教育的模式还有IKAP、电子健康干预等方式，虽然健康教育的模式有多样性，但应该针对患者健康知识的薄弱点进行血管保护指导。

5.2 延续性护理干预

预行AVF手术患者因其血管情况会延迟手术而等待手术时机，而患者大部分时间都是在院外或者居家，由此可见，院外的延续性护理对于患者来说非常重要。王慧等[39]通过组建延续性护理干预团队、对接社区医疗机构、建立延续性护理微信群等方式对患者进行干预以提高患者的营养、心理及透析效果。STEVENSON等[40]对一项电子健康干预的证据进行总结，结果表明电子健康干预可以有效改善钠的摄入和液体管理。电子健康干预包括采用远程医疗、手机或平板的应用程序、文本或电子邮件、互联网和视频等进行的干预措施。随着互联网移动数字平台的发展，“互联网+延续性护理”模式在疾病护理中的应用，可以为患者提供方便、便捷的平台。延续性护理干预措施既是对患者院外提供护理的保障，也是对健康知识宣教的强化。通过互联网平台，可以实时有效地监督患者，并进行针对性干预，指导患者进行有效功能锻炼。虽然互联网为延续性护理的实施提供了便利，但要求患者不断学习并掌握应用，由于文化程度和其他因素的影响，该方法在一定程度上受限。相比而言，社区医疗机构所提供的护理措施更容易被大多数患者采纳。因此，应采取针对性、个性化的延续性护理干预方式。

6 结语

预行AVF手术患者术前进行血管保护的内容包括避免血管损伤、改善血管条件、积极治疗原发疾病，针对患者血管保护的影响因素进行健康知识宣教、实施个性化的延续性护理干预等对患者术后内瘘的成熟和通畅起着重要作用。而关于预行AVF手术患者术前功能锻炼的时间节点以及功能锻炼能否改善血管条件存在较大争议，未来可着眼于完善术前功能锻炼的研究，为临床工作提供参考依据。